addendum

Neuroの実習は終わったんですけども。

昨日の夕方、友人みっちーから電話がありました。
みっちーは今、MGHでTransplant surgery（移植外科）を回っています。

曰く、BI（私がNeuroを回っていた病院）で脳死患者さんがいて、今夜臓器摘出・移植をする、と。
まりちゃんの患者さんだろうから、と連絡をくれたそうです。先生に聞いてくれて、私が行ってもいい、という許可ももらったそうです。

世間は狭いというか、すごい偶然というか。
すぐ連絡をくれたみっちーに感謝です。

驚いて患者さんのカルテを見に行きました。
確かに、移植に向かっていました。

家族に話を、という記録もありました。
脳死の判定がなされてから、血液検査一式、胸部Xr、胸部CT、尿検査、尿培養、血液培養、心エコー。
（24日に脳死判定をし、25日未明に2回目の脳死判定をし）、25日の朝から沢山の検査がなされていました。


夜遅くからかも、とか言ってたんですが、結局結核の疑いがあるから移植は出来ない、ということになりました。
だから、結論から言えば、臓器摘出・移植は見れませんでした。


みっちーに、せっかくの週末に出かけてたのにごめんね、I messed up your weekend.と謝られました。
でも、私は本当に感謝だなぁ、と思っています。

目の前で刻々と死に向かっているという状態に衝撃を受け、初めて脳死判定をし。
一生忘れられないだろうなぁ、って思っていた、その患者さんの最期までちゃんと知ることが出来たから。
移植、という話が進んだとしたら、そこまで知ることが出来たわけだし、今回はダメでしたが、脳死判定の後に移植に向かって何がなされているのかも知りました。
同じ患者さんの、違う面を見られたような気がします。


この辺りは沢山の病院があり、沢山の移植外科がありますし、脳死の患者さん、というのもかなりの頻度でいます。
BIのwestだけで月2－3人の脳死患者さんがいるそうです。
（ただし、目の前で刻々と脳死になっていくのを目の当たりにするということは滅多にない、と言われましたが。）

そんな中、私の患者さんを友達の移植外科が担当する、という偶然。
そんな偶然にも、連絡をくれたみっちーにも感謝します。
ありがとう。

1ヶ月目を終えて Neurology@BIDMC

大変でした。
慣れてなくて、何から何まで分からなくて。
苦しかった。すごく苦しかった。
だけど、この1ヶ月は幸せでした。

今の私は多分、1ヶ月前の私よりも成長していると思います。
日米の違いについても考えました。
いかに普段の自分が出来ない子なのかも痛感しました。

新患をこれだけ取り、followupもしていれば、
問診・診察、ということは慣れました。
だいたいちゃんと取れる自信にもなりました。
カルテもだいぶ書けるようになりました。

A/Pがここの学生よりも浅いことは重々承知です。
presentationも上手には出来ません。
それでも、どうすればいいか、という取っ掛かりは得られたように思います。

この先、どう学んでいったらいいのか。
どう考えていけば成長できるのか。
その手がかりをつかめたと思えるのは収穫だと思います。


1ヶ月前に立てた目標。1ヶ月目にNeuroを選んだ理由。
１．ここの必修実習をここの学生と受けたい。
　　日米の違いを考えたい。彼らは考えられる人たちだから、どう学んでいるのかを知りたい。
２．所見を大事にする科を回りたい。
　　S/Oまでは完璧なりたい。自信を持ってとってこれるようになりたい。手技はそのうち嫌でも出来るようになる。けど、基本は今だから。学び方とかは今しか身につけられないから。
３．A/P, presentation、ということを沢山やる科を回りたい。
　　出来るようになりたい。少しでも考えられる医師になれるように。


最初にこれをしたかった。後2ヶ月を大切にする為にも、どうしてもNeuroを、しかもCoreのNeuroを最初に4月に回りたかった。

目的はほぼ達成できたと思います。
苦しんで苦しんで、泣きながらでも、手を抜かずに1ヶ月頑張ったかいはあると思います。

2週間前に、みっちーの実習を見て衝撃を受けてから、もっと頑張れました。
怒られても、出来なくても、やらせてもらえなくても。
最後まで必死にくらいつきました。
やる？新患いる？そう問われたら絶対yesでした。
新患ちょうだい！診察していい？と自分でもちゃんと言いました。
カルテも、大変だったらいいよ、とresidentの先生に言われても、いい。書く。と断りました。
A/P・presentationもとにかく苦手だけど、やれるだけやってみて疑問に思ったことは先生に質問もしました。


その結果だと思います。
1ヶ月前より確実に成長しています。
英語、という意味では分かりません。
耳は多少慣れたかもしれない（神経内科の、構音障害の患者さんの問診してたから。笑）けど、口は相変わらず回らず、しゃべるのゆっくりです。そこはあんまり変わってないように思います。

でも、前よりも自分がしっかりあります。
前よりもS/Oが出来ると自信をもって言えます。
前よりも諦めが悪いです。
前よりも成長したい、と思ってます。
前よりも少し考えられる人に近づいたかな、って思います。


来月はPediatric Radiology。
小児科の違いを学びたいと思います。
画像を読めるようになったら嬉しいです。
何が出来るか分かりません。
でも、Radiologyだけど積極的に患者さんと関わりたいと思うし、何でもやってみたいと思います。
先生がやる前に私やっていいですか？って自分で言えると思う。
Children'sは小児に関係するレクチャーとかも充実してるらしいから、それも出てみたいと思います。（お昼あるらしいし。笑）


ここにいるのも後2ヶ月。
頑張ります＾－＾


以下、昨日撮った写真の一部。
みんなに、写真撮って、撮って、ってお願いして回ってたらMari! So cute!って言われました。いやぁ、日本人は記念に写真を、というのが好きなんだよ（笑）

脳死判定

昨日、目の前で「瞳孔径がどんどん開いていって、除脳硬縮になった」と書きました。
怖くてその後は、電子カルテを確認できなかった、と。

今日。
west consultの患者さんリストにその患者さんがいることは朝から認識していました。
だけど、やっぱり電子カルテは見なかった。
脳死判定したのかな、どうなったんだろう。
そうは思いましたが、見れなかった。


そしたら、午後、回診時。
最後の最後に、その患者さんのところへ行きました。

理由。

脳死判定。


そう、死亡宣告、脳死宣告をするのはメインのmedical teamの医者ではなく、Neuroの医者だったんです。
昨日立ち会わなかった訳ではなく、今日、行われたんです。

しかも。
Mari,やってごらん、と、脳死判定のcriteriaを渡されました。

瞳孔径8mm/8mm。
対光反射なし。
角膜反射なし。
咽頭反射なし。
咳嗽反射なし。
耳に冷水を入れても反応なし。
腱反射なし。（これは出てOKだそうですが。）
痛み刺激に反応なし。
眼底もedema。

なんとも言えませんでした。

目が単なる昏睡と違うと感じました。
説明うまく出来ないんですが、見た瞬間に「あ、死んでる」と思うような目をしていました。

瞳孔が散大しているというのもそうです。
普通の人の目はいくら暗くてもあそこまで散大しませんし。
光を当てても反応しない、というのもそうなんですが。

角膜も違うと感じました。なんというか、sharpではなかった。
脳死ですから、体に変化は出ないはずなんですが、それでも何かが違う、と感じました。
単なる昏睡とは違う、と。


最後に、無呼吸試験をしました。
始める前に、血中二酸化炭素が正常であることを確認。
100％酸素で5分以上換気。

その後、挿管している管を人工呼吸器からはずします。
ただし、酸素を肺に流し続けます。
10分間、人工呼吸器から外し、呼吸が出るか、脈が上がるか（自律神経の反射が働く）などを見ます。

人工呼吸器を外したら、本当に呼吸しませんでした。
心臓は動いていますし、モニター上も心電図に異常ありません。
血圧も正常ですし、SpO2も100%を保ったままです。

でも、呼吸をしません。
10分後、検査を終えた時点でのPCO2は70を越えていました。


以上の結果から、脳死判定1回目は、脳死、という結論です。
おそらく、2回目も行うのだと思いますが、既に臓器提供協会には話が伝わっていて、おそらくはレシピエントの候補も絞られているのだと思います。



脳死は人の死です。
今でもそう思います。
私が今日行ったことに間違いはありませんでしたし、躊躇いはありませんでしたし、怖いとは思いませんでした。

昨日、怖いと思ったのは、目の前で死に向かっている、現在進行形で瞳孔径が開いていき、除脳腔縮になっていく、という状態だったからだと思います。

それでも、なんとも言えない感覚は残ります。
状態がどんどん変わっていった昨日の患者さんも、今日の患者さんの目も、一生忘れることは出来ないと思います。

死にゆく

今日の日記の前に。
21日のadmittion noteの例の下に、カルテの解説＆所見のとり方を載せたので（主に神経だけど。）、興味がある方は見てみてくださいな☆

さて。
今日は、大量にConsultがありました。
私も1人新患をもらいましたが、今日書きたいのは違う患者さんについて。
今日、初めて死にゆく人をみました。

緊急のコンサルでした。
コンサルの内容は”運ばれてきた患者さんの瞳孔が散大してきている”というもの。
先生と階段をかけあがりました。


60歳程度の男性。
お昼過ぎに職場で突然倒れたそうです。
心肺停止となり、蘇生されたそうです。
EDでどうだったかは情報が無いので分かりません。
ICUに上がってきた段階で、左眼が瞳孔径8mm、対光反射はなかったそうです。
脈・呼吸は安定し、挿管はされていましたが自発呼吸もある状態だったそうです。
それが、突如右目の瞳孔径が開き始め、対光反射がなくなった。

それが神経内科コンサルの経緯です。



素人の学生の私の目にも明らかにおかしかったです。
直感的に、”ヤバイ”、と感じました。

左眼の瞳孔径8mm、対光反射なし。
右眼の瞳孔径7mm、対光反射なし。
E2、VT、M3、GCS=6
手足をたまにびくっと動かしはしましたが、除脳硬縮でした。

緊急にCTを撮り（そこまで撮っていなかったのも驚きですが。）ました。
上がってきた映像に驚きました。

最初、硬膜下出血だと思ったんです。
倒れた際に頭打ったのかな？それにしては出血量多いな、と。
でも、どんどん下へと見ていくうちに、違う、と分かりました。
くも膜下腔も真っ白でした。


くも膜下出血を起こし、あまりにひどい出血だったので、硬膜下腔まで出血が広がった、というのが真相でした。
左側へ広がり、左脳を圧迫し、左脳は右脳を圧迫し。
脳全体がかなりゆがんでいました。
素人目にも明らかに、手の施しようがないほどの状態でした。

くも膜下出血を起こし、二次的に心肺停止だったのだろう、というのが先生の読みです。


すぐに脳外科にコンサルをしましたが、彼らも手の施しようが無い、という結論だったそうです。
低体温（脳の保護）にしようとしていたのも中止になりました。
挿管はそのままでしたが、それ以外の処置は中止になりました。
静かになった部屋に静かに寝ている患者さんをみて、なんとも言えない気持ちでした。



学生の目にも明らかに”やばい”と思うような患者さん。
目の前で刻々と瞳孔が開いていく患者さん。
初めて死にゆく人というのを目の当たりにしました。
正直、怖かったです。
ものすごく怖かった。

その患者さんが怖いわけではない。
多分、亡くなった後の患者さんに会っても怖くない。
静かになった部屋で患者さんと私っていう瞬間も怖くなかった。
なんだろう。生きてるのに、死に向かってる、っていう状態が怖いのかな。


私が部屋を出た段階で、まだ”生きて”いました。
死亡宣告に立ち会ったわけではありません。
脳死、という状態になるのでしょうか。
その後、怖くてその患者さんの電子カルテを確認していません。

医学部に入り5年と1ヶ月。
病棟に出てから10ヶ月。
本格的な実習を始めてから6ヶ月。
日本にいた頃も、霊安室からお香の匂いがする度に、誰かが亡くなったのだ、とは思いました。
いずれ目の前で”死”に出遭うことは覚悟していました。
それでもやはり、言葉では表せないような感情です。

苦しくなかったことを祈ります。
安らかな死であったことを祈ります。

Clinic

Consultのroundは普段はPM2時からなんですが、今日は諸先生方の都合により午前中でした。
今日は、午前中に新患を取り、カルテを書き。
10時から1時くらいまでroundがあり。

午後からClinicに行ってきました！
クリニック、言えども、別に診療所ではありません。Clinic＝外来。
つまり、外来を見学に行ってきたんです＾－＾

もう、全然違います。驚いちゃうくらい＞＿＜

１．診察室が広い！
まぁ、病室があれだけ広いんですから、そりゃそうですけどね。

２．診察台がすごい！
日本では、単なる「台」ですよね？？
でも、アメリカは違いました。
患者さんが腰掛けたときに、立っている医師と同じ高さの目線になるくらい高いです。
そこに腰掛けてもらい、診察。寝っころがってもらい、診察。

３．壁がすごい！
絵とかがあっていい感じ、ということではなくて。
血圧計、眼底鏡、耳鏡、普通の鏡、さらには、洗面台つき。

４．数がすごい！
これは逆の意味ですが。
午後いっぱいかけて診る患者さんの数は4人。
その代わり、医師が沢山います。
なんというか、日本で言うところの「外勤」が無い感じです。
確かに、そうしたら外来が充実できますよね。納得です。

新患の場合。
residentが、話を聞いて診察をして、上の先生に一度presentation。自分の考えを話し、そこで一度discussion。
とはいえ、患者さんを待たせていますから、非常に端的。短い時間で上手にpresentationをし、要点をぱぱっと話し合います。

上の先生とともに戻ってきて、診断のポイントとなる診察をもう一度やったりし、今後の方針を決めます。
所要時間全部で1時間ちょっとくらい。

私は今日は初外来で、residentの先生がやっているのをほぼ見学状態。
所見とるのを少しやらせてもらった程度でしたが、面白かったです＾－＾
本当は予診とかも出来たらよかったんですけどね。
もう、初めてだらけで、なんせ外来の中で迷ってましたから、私（笑）

ちなみに、今日の患者さんは、
１．29歳女性。主訴、めまい。診断、Hyperventiration。
２．53歳女性。主訴、異常感覚。診断、essential tremor、cervical spondylosis。
（３．follow upの患者さん。Alzheimerの末期。）

非常に勉強になりました。
外来と入院だと、病気も全然違うので、面白いです。


また、今日は今月最後のOn callでした。
学生はover nightでないだけマシとは言え、昼間新患をほぼ毎日とり、さらに4日に1回のon call。死んでしまうのではないかと危惧していましたが、なんとか乗り切れました。ふぅ。

今日は18時過ぎに（17時からon callの時間帯で、他の先生はon callの先生に申し送りをして、帰宅。）新患をとりました。
問診、診察、initial noteを書き、residentの先生に確認。
そこまで終わって病院を出たのが21時半過ぎ。

確かに、日本で考えれば普通に実習をしていてもありうる時間帯ではありますが、昼間の仕事っぷりが違うからか、疲労度合いが全然違う気がします。
（昼間の仕事っぷり＝毎日新患をとり、問診・診察・initial note書き。さらに、roundでのpresentation。当然、前日以前からの患者さんのカルテも書く。暇な時間、ふぅ、と一息つく時間というのがほとんどありません。）

でも、さすがにこれだけやれば神経所見を始めとする診察は慣れた気がします。
よく考えてみたら、今の私は問診にてこずることはあれど、診察に関してはあんまり考えずに英語で指示できてるということに気づき、自分に今日改めて感動ました（笑）

問診も、最初の頃よりは慣れてきました。
それでも、やっぱり困るのが薬剤。
事前にリストを入手する（Consultの場合）か、先に患者さんに薬剤リストください、と言うか（完全な新患の場合）薬を先に知った状態で問診に向かっています。
英語は日本語のような擬音語・擬態語が少ないからか、患者さんたちが使う単語の種類もそんなに多くないように思います。

もともと患者さんとの会話はあまり苦労はしませんでしたが、それでも初期の頃よりはいいと思います。
お医者さんとの会話、presentationも前よりはるかにマシです。
物事、やっぱり慣れが大事です。

でも、実は後2日で長かった（日米合わせてのべ7週間）神経内科も終了です。
内科を離れ、来月から2ヶ月ぶりの小児科です♪

明日は、神経診察を中心に、英語での診察・所見の記載について書いてみます☆

4th week in Neurology @ BIDMC admittion note

本日の新患さんは、morbit obesityな患者さん。
私にとっては、普段（アメリカ人にとってはobeseでもなんでもない患者さん）でも歩行試験を一人でやる勇気が無い（倒れても支えられない！！）ような患者さんばっかりのなか、morbitが付くような肥満の患者さんというのは、さらにすごいです＞＿＜
筋トーヌス見るのとか、腱反射とか、ホント重くて一苦労。。


せっかく1ヶ月神経内科を回ったので、神経所見についてでも。 と思ったのですが、その前に、まずは私のadmittion noteでも。まだまだ未熟なので、突っ込みどころ満載だとは思いますが。
アメリカのカルテの雰囲気は伝わりますかね？略称だらけで、ホント最初は意味不明でした。
カルテは個人情報だから、本物は当然書けないので、ここに書くとなると自分で作らなくてはいけなくて、現病歴まで全て作るの大変だから現病歴は飛ばします（笑）

本物のadmittion note, progress note見たい、という稀有な方がいれば、連絡下さい。紙カルテバージョンも、電子カルテバージョンも持ってます。


MS admittion note Mari Hayata

CC: Lt arm weakness and pain
HPI: The pt is a ××yo right handed Asian woman, who had ...以下省略。

ROS:
Waterly diarrhea: nl color, after every meal since gastric bypass
Fever: around 100F since 4/15(Wed), afebrile today
Lost 25lbs since operation.

Denies HA, visual problem, runny nose, sore throat, change in taste, neck pain or stiffness, chest pain, palpitation, SOB, cough, abdominal pain,change in urination (frequency or amount), pain in armpit, joint pain or swelling.

PMH:
1. Severe morbid obesity (class 3 BMI=42)
2. Diabetes mellitus (HbA1c of 7.3 on greater than 100 units of insulin/day)
3. Obstructive sleep apnea requiring CPAP
4. HTN
5. GERD
6. acanthosis nigricans
7. polycystic ovarian syndrome
8. amenorrhea
9. s/p laparoscopic cholecystectomy(2003), requiring subsequent ERCP and sphincterotomy

Meds: (私が薬苦手＆アメリカで薬の名前が分からない、ということで何の為とか、何か、ということも記載しるだけです＞＿＜)

for Lt arm pain
Oxycodone-Acetaminophen 5-10ml PO Q3H (NSAIDs)
Gabapentin 250mg PO tid (Anti-convulsants)

Ranitidine 150mg PO bid　　　　　　　　　(H2 blocker)
Pantoprazole 40mg IV Q24H (PPI)
Losartan Potassium 150mg PO daily (ARB)
Simvastatin 40mg PO daily (HMG-CoA reductase inhibitor)
Insulin SC
Lorazepam 0.5mg PO Q4H (Benzodiazepine)
Duloxetine 20mg PO bid (SNRI anti depressant)
Multivitamins 1tab PO Q4H

All:
NKFDA

SHx:
No tabacco, EtOH or drug.
Lives at home with her two children (age 4 and 1). Housewife.

FHx:
DM in father (onset of 50yo) and grandfather.
Colon cancer in maternal grandmother.
No HTN or CAD.

Exam:
T 97.0, BP 144/94, HR 98, RR 18, O2sat 97%(RA)
Gen: Lying in bed, NAD, morbid obesity (102.7kg)
Skin: acanthosis of both axilla
HEENT: NC/AT, conjunctivae pink, sclerae non icteric, MMM
Neck: no tenderness to palpation, nl ROM, supple, no carotid or vertebral ruit, not able to palpate thyroid
CV: RRR, nl S1S2, no S3S4, no m/g/r
Lung: CTAB
Abd: open sergical scars in periumbilical region, +BS, soft, nontender, distended, no bruits, not able to check hepatosplenomegaly
Ext: nl turgor, no c/c/e, good peripheralpulses at radial and dorsalis pedis

Neurologic examination:
MS:（主訴によりけりで、MSはどれだけでも細かくとります。かつ、日本と違う点が多々あり、一番最初に戸惑った診察項目の1つ）
Gen: awake but lethargic and would intermittently fall asleep, snoring while asleep, nl affect
Orientation: oriented to person, place, date, and situation
Attention: +MOYbw. Follows simple/complex commands.
Speech/Lang: fluent w/o paraphasic errors; conprehension, repetition, naming and reading intact
Memory: registers 3/3 and recalls 3/3 at 5 min
Calculations: 7quarters=$1.75
L/R confusion: touches Lt ear with Rt hand

CN:
I: not tested
II, III: VFF to confrontation, PERRL 4mm to 2mm
III, IV, VI: EOMI, no ptosis. No nystagmus
V: sensation intact V1-V3 to LT and pinprick
VII: facial strength intact/symmetrical
VIII: hears finger rub b/l
IX,X: palate elevates symmetrically, uvula midline
XI: SCM/trapezeii 5/5 b/l
XII: tongue protrudes midline, no dysarthria

Motor: nl bulk and tone; no tremor, asterixis or myoclonus. Lt pronator drift.
Delt Bi Tri WE FE Grip IO IP Quad Hamst DF EHL PF
C5 C6 C7 C6 C7 C8/T1 T1 L2 L3 L4-S1 L4 L5 S1/S2
L 5- 3 4 4+ 4+ 5- 4 5 5 5 5 5 5
R 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Other muscles in LUE were
Supraspinatus 5-, infraspinatus 4+, brachioradialis 2, opponent pollicis 4, abductor pollicis brevis 3+
Strength in RUE were 5 throughout.

Reflex: no clonus
Bi Tri Bra Pat An Plantar
C5 C7 C6 L4 S1 CST
L 0 tr 2 0 0 mute
R 2 2 2 0 0 mute

Sensation: Decreased to LT, pinprick and temp on Lt in roughly C6-C7 region. Vibration and proprioception intact.

Hypersthenia and allodynia in forarm and dorsum of hands, with tenderness of ulnar nerve around elbow.

Coordination: finger-nose-finger skillful w/o dysmetria or discomposition on Rt (not able to exam Lt due to her weakness), heel-to-shin skillful, RAMs nl.

Gait: no initiation hesitation, narrowbased, steady
Romberg: not tested


Labs:(4/20)
8.2 \ 11.1/ 407
33.3 MCV=87
Diff: Neurs 79.3, Lymphs 14.9, Monos 5.1, Eos 0.5, Baso 0.2

138 103 6 /
----------- 128
3.5 26 0.5 AnGap=13, Ca 8.8, P 3.5, Mg 1.9

UA(4/19): RBC 10, WBC 4, Bac few, Ketone 10, Urobiln 4
Stool(4/20): negative for C.difficile toxin A&B

Pre albumin :PND
Blood, stool, urine, swab culture: PND


（A/P）
ここからが一番大事な部分。
アメリカではS/Oまではとれて当たり前なので、A/Pが出来ないと出来たことになりません。
residentにも、presentationをする時にA/Pがattendingをimpressする部分なんだから、ここを頑張れ！と言われます。
でも、私にはまだまだ難しくて、私の鑑別疾患・A/Pは「正しいけど、後1歩。だから？その先は？」と突っ込まれます＞＿＜

The pt is a ××yo F with DM,obesity, HTN, …以下略。患者さんを1文で要約します。
On exam, muscle strength was 4 throughout, in Lt, especially weak for 3 in Bi. Her sensation to Lt, pinprick, and temp was decreased toughly in C6-C7 region.

DDx:
- brachial plexoplathy
She has both motor and sensory deficits in broad root levels w/ hypersthenia and allodynia, which strongly suggest peripheral neuropathy, especially plexopathy.
Her motor weakness is form C6-C(, especially in Bi(C6) and BR(C7), which corresponds with her sensory deficit roughly in C6-C7.
- 次の鑑別疾患。以下略。

Further plan:
- EMG: next week to assess the nerve injury
- Pain control (as Gabapentin increased)


以下、この意味不明な略語の嵐のカルテの解説＆神経学的所見の取り方の説明をざっと書いてみました＾－＾

一般身体所見

せっかく内科、しかも神経内科をまわったから。

VS;　T　　　BP　　　HR　　　RR　　O2Sat　％（RA）
　バイタルは体温をFで書くこと以外は日本と同じです。
　体温、血圧、脈、呼吸数、酸素飽和度。RA＝room air
　ただし、ここ24時間の上下の範囲も合わせて書きます。

Gen;　lying in bed, NAD
　ベッドに寝ていて、in no acute distressつまり、見て明らかに危機に瀕している訳ではない、ということ。その他、well nurished, appears in his stated age、などの記述も。

HEENT; NC/AT, conjunctivae pink, sclerae non icteric, MMM
　HEENT＝head, eyes, ears, nose, throat
　頭の診察ということです。まぁ、神経だと眼の動きとかは神経所見に入るということもあり、ここは非常にテキトウです。
　NC/AT= normocephalic, atraumatic=頭の大きさ正常、外傷なし
　conjunctivae pink, sclerae non icteric=眼瞼結膜貧血なし（ごめん、これ絶対日本語おかしいけど、日本のカルテでなんて書いてるか忘れちゃった。。。）、眼球結膜黄染なし（＝黄疸もひどいと白目が黄色くなる！）
　MMM=moist mucous membranes＝口腔粘膜湿潤。正常

Neck; no tenderness to palpation, nl.ROM, supple, no carotid or vertebral bruit, no thyroid mass
　no tenderness to palpation=脈を取って痛くないnl. ROM= normal range of motion＝頸の可動域正常
　supple=頚部柔軟=コウ部硬直(nuchal rigidity)なしってこと。大事。
　no carotid or vertebral bruit=頚部血管雑音なし（動脈硬化などで狭くなったりすると音がする）
　no thyroid mass=甲状腺肥大(腫大？)なし

CV; RRR, nl.S1S2, no S3S4, no m/g/r
　CV=cardiovascular循環系
　RRR=regular rate and rhythm＝不整脈なし
　nl.S1S2, no S3S4＝日本語で書けばS1→S2→S3(-)S4(-)といったところ。つまり、1音2音の亢進・現弱なく正常に聞こえ、3音4音という過剰心音がない、ということ。
　no m/g/r= no murmurs, gallops or rubs＝そのまま。心雑音なし。

Lung； CTAB, no rales
　ごめんなさい。本当は、clear to OPPAと、ちゃんと視診、触診、打診、聴診するんですけども、現実にはCTABと書くことが多いです。CTAB=cleat to auscultation bilaterally、no rale、つまり、呼吸音清、雑音なし、と。

Abd; soft, NT/ND, nl BS, no bruit, no masses, no organomegaly, no ascites
　など、必要に応じて足したり引いたり。
　Abd=abdominal 腹部。NT/ND=nontender, nondistended
　つまり、腹部；軟、平坦、圧痛なし、腸音正常、血管雑音なし、腹部腫瘤なし、肝脾腫なし（正確には、no hepatosplenomegaly）、腹水なし。

Ext; nl turgor, no c/c/e, full ROM, good peripheral pulses atradial anddorsalis pedis
　など。こちらも必要に応じて足しますが。
　Ext=extremeties 四肢。no c/c/e= no cyanosis, clubbing or edema
　つまり、四肢；ツルゴール正常、チアノーゼ、ばち指、浮腫なし、関節可動域正常、足背動脈・トウ骨動脈で末梢血管触知良好


そして、Neuroの診察、神経内科の本命に入ります。

神経診察 パート1

さて。一般身体所見がテキトウな分、神経所見は丁寧に取ります。
まずは、MS(=mental status意識状態？)とCN(=cranial nerve脳神経)から。

Neurologic examination
MS:
Gen; alert awake, normal affect
Orientation; oriented to person, place, date, situation
Attention; +MOYbw, follows simple/complex commands.
Language; fluent w/o paraphasic errors; comprehensin, repetition, naming, reading and writing intact
Memory; registers 3/3 and recalls 3/3 in 5 min
Calculation; 7quaters=$1.75
L/R confusion; Touches Rt ear with Lt hand



その他もろもろ、必要に応じて本当に多数ございます。
Fで始まる単語と動物の名前を1分でいくつ言えるか。数字を覚えてもらう、図形を描いてもらう、時計を描いてもらう、その他もろもろ。
人によっては、むーっとする人もいるので、"I know you can do it, /I know you know, but ~"とか、言いながらやっていきます。えー、無理、とか言われたら"Give it a try!"とか言いながら。

これ、実は英語でしかやったことないから、日本語でカルテにどう書くのか分からない＞＿＜ごめんなさい。でも一応解説を書いてみますと。

General; 意識清明、覚醒状態、normal affectは日本語で何？？
　人によっては、sleeping, arousable by loud voice, lethargicなど。どうしたらこちらとの疎通を図れるかを書いたり。

見当識；人、場所、日付、状況に見当識あり
　日本語と同じ。ここどこか分かりますか？とかのです。
　"Do you know where we are? What's the day today? Do you know who I am?"など。

注意力？；正常注意力？？単純/複雑な指示が入る。
　+MOYbw(=months of year backwords)つまり、月をDecemberから順番に逆に言えるかどうかといこと。その前に、Januaryから順に言わせますけどね。
　"Can you say the months of the year? Can you say it backwords?"
また、曜日でやることもしばしば。日本ではどうしてるんだろう？曜日だけでしょうか？

言語；文法の間違いなしに流暢にしゃべる；言語理解、復唱、物品呼称、読み書き正常
　まずは、しゃべれるか。さらに、"No ifs, ands, or buts"や"If she comes, I will go"など、決まった文章を復唱してもらいます。"Can you say ~~?"
　物品呼称は、持っている物または、絵を見て「これ何か分かりますか？」と聞きます。"Do you know what thisis called?"
　読み書きは、本当に読み書きをしてもらいます。読むための文章は絵と同様、持ち歩いてます。

記憶；3/3を記憶し、5分後に3/3を思い出す。
　orientationをやった直後くらいに、物を3つ言って、その場で言って覚えてもらい、「今からいろいろしますけど、覚えておいてくださいね」と言って、5分後に言えるかを試す。
　日本語で言うところの長谷川式の「桜、猫、電車」と同じですが、こちらでは、眼に見えないものを1つ入れるのがお約束。私はいつも"apple, newspaper, honesty"を使ってます。"Can you repeat apple, newspaper, honesty? I'm gonna do a lot of other exams, but please remember those 3 words."

計算；可能？
　quaterとは、25セントの硬貨のこと。計算してもらいます。
　ただし、普通の計算15+38=53などの計算でもいいのだと思う。多分。

左右の認識；正常？？
　右の耳を左の手で触ってください、と言葉だけで指示。
　理解を試せるとともに、左右が分かっているか、ということを確認。
　neglect（半空間無視）など、より重大なことのスクリーニングにも。

日本語でどうやっているのか分かりませんが、多分こんなに丁寧にやらない気がします。
でも、こちらの神経内科ではスクリーニングとして、必ずMSの（ほぼ）全てを初診時に他の所見同様に行います。
来て最初に戸惑ったことの1つ。


CN；
I: not tested
II,III: VFF to confrontation, PERRL 4mm to 2mm, fundi normal
III,IV,VI: EOMI, no ptosis, no nystagmus
V: sensation intact V1-V3 to LT
VII: facial strength intact/ symmetrical
VIII: hears finger rub binlaterally
IX,X: palate elevates symmetrically, uvula midline
XI: SCM/trapezeii 5/5 bilaterally
XII: ｔongue protrudes midline, no dysarthria

脳神経系のテスト。これは日本とまぁ同じでしょう。多分。
I：未検
　嗅神経は日本でもアメリカでも、検査しないことがほとんど。

II,III: 視野欠損なし、瞳孔4/4、対向反射+/+、眼底正常
　VFF to confrontation= vidual field full to confrontation　対面式でやって、視野欠損なし、ということ。　OSCEなどでは、4半に割って、それぞれで指が見えればOKとしていますが、実際には見える視野の外側から指やペンなどを入れてきて、見え始めるところを教えてもらいます。
　　"Please cover your Lt eye with your hand. Keep looking my nose. Tell me when you see my finger."
　PERRL 4mm to 2mm＝pupils equal and round, reactive to lightということ。つまり、瞳孔正円等大　　4mm/4mm、対向反射あり/あり、ということ。
　　"Look in my nose, I'm sorry, this will be a little bright test"　
fundi normal＝眼底正常。そう、こちらの学生や神経内科医は常々眼底鏡・耳鏡を持ってます。私は持っていないので、廊下にある電源さして使う大きなセットを借りてきます（笑）

III,IV,VI: 眼球運動正常、眼瞼下垂なし、眼振なし
　EOMI=extraocular movements intact 外眼筋が全て正常に動くということ。眼だけでペン先を追ってもらう例の検査。
　" Please follow this pen with your eyes."

V: V1-V3の領域で触覚正常
　おでこ（V1）、ほっぺた（V2)、あご（V3)の左右を軽く触れて、違いがあるかを確認。LT= light touch
　"Can you feel me touching? Any difference between Lt and Rt?"

VII：顔面筋の筋力正常、顔面左右対称
　まず、笑顔を作ってもらい、さらに、眼輪筋・口輪筋の強さを確認。おでこのしわ寄せをしないこと以外は日本と同じ。時々、眉毛を上げてもらったりもしますが。
　"Give me a big smile. Close your eyes as tight as you can. Don't let me open them. Close your mouth. Same thing."

VIII：ゆびこすり試験で左右差なく聞こえる
　耳の横で指をこすって、聞こえるかどうかをテスト。日本と同じです。スクリーニングであれ？ということになれば、または、聴力低下が考えられる疾患の場合は、リンネやウェーバーをします。ちなみに、振動覚よりも高い音の音さを用います。
　"Can you hear this? Any difference between Lt and Rt?"

IX,X: 口蓋挙上左右差なし、口蓋垂正中
　口あけてもらって、あーーー、と言ってもらうやつです。日本と同じ。
　"Please open your mouth. Say aaaaaa."

XI：胸鎖乳突筋5/5、三角筋5/5
　検査方法も、見るものも、全く同じ。
　"Turn your head to right. Keep it there, don't let me push."
"Shrug your shoulder, keep it up, don't let me push."

XII：舌突出正中、構音障害なし
　これも日本と同じ。舌を出してもらい、動かしてもらいます。
　"Stick out your tongue. Move Lt to Rt."

とまぁ、要するに、大きく違って戸惑ったのはやっぱり意識状態のところですね。脳神経は日本とほぼ同じです。

次回はMotorとSensory、coordinationを書いてみます。
英語でなんと指示を出すかも書いてみたので、アメリカに留学予定がある方は参考にしてみてください。もしかしたら、間違ってるかもしれないけど、今のところ、これで通じなかったことはないから、なんとかなると思う。
日本語よりも、さっくさくと進みます。

神経診察パート2

Motor以降。

Motor; nl bulk and tone; no tremor, asterixis or myoclonus; no pronator drift
　Delt Bi Tri WE FE Grip IO IP Quad Hamst DF EHL PF
　 C5 C6 C7 C6 C7 C8/T1 T1 L2 L3 L4-S1 L4 L5 S1/S2
L 5 　 5 　5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
R 5 　 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

まずは、筋萎縮がないかどうかを確認。
次に、tone、関節が硬くないかを確認。"Let your hand go floppy, nice and loose. Just let me move."などと声かけをし、力を抜いてもらうことがポイント。膝の場合は、いきなり膝を引き上げることで確認。足首は膝下を揺らすことで確認、などちょこっと違う点もありましたが、基本は同じです。

Pronator driftとは、いわゆるBarre徴候のこと。手のひらを上にして手を前に出してもらい、眼を閉じてその位置をキープ。"Stick out your arm. Like you are holding a tray. Close your eyes, keep them there."同時に、tremorつまり振戦がないことも確認。最後に、ちょんちょん、と押してみて、それでもちゃんと動かないことを確認。（小脳症状がある人だと、下まで下がって大きな触れ幅で戻ってきて、ということになることも。）

そのまま、腕を羽ばたき振戦のポーズ（？）にしてもらい、同様に確認。"Do like this, like you are stopping traffic."羽ばたき振戦がないことを確認。（羽ばたき振戦＝asterixis）

徒手筋力テストですが。同じです。０から５までで評価。行う筋肉も同じです。ただし。以前書いたように、筋力テストの際に、どこをどう押すか、ということは細かく決まっています。
例えば。手首の伸展の場合は手首のすぐ近位を固定し、手首のすぐ遠位を指4本で押します。指の伸展の場合は、手掌を固定し、指の付け根の関節のすぐ遠位を指2本で押します。とか。ちなみに、記載方法は日本と異なり、上記のような感じです。
ルーチンではやりませんが、頸の屈曲・伸展もやります。人の中で一番強い筋肉だから、ここがやられてたら何かおかしい。

お気に入りのせりふは"Pull up your arms like a chicken wing, don't let me push."（三角筋の検査にて）。最初に先生が言っているのを聞いて以来、ずっと愛用中のせりふです♪♪
その他便利なフレーズは"push away"（上腕三等筋）, "pull"（上腕二頭筋）, "make a fist, keep it up."(手首伸展), "straight your fingers, don't let me push down."（指伸展）, "curl your fingers, pull."（指屈曲）,"lift your leg up, up up up, don't let me push.", "bend your knees, pull.", "kick up", "bend your ankles toward you.", "push down on my hands"など。

Reflex: No clonus
　Bi Tri Bra Pat An Plantar
　C5 C7 C6 L4 S1 CST
L 2 2 2 2 2 Flexor
R 2 2 2 2 2 Flexor

反射です。ありがたいことに反射に関しては、腕を上手く支えるとか、日本でOSCEの前に細かく教えてもらったので、全く苦労しませんでした。上手ね、といわれたほど。
日本語違う点はPlantar反射。日本語で言えばBabinski反射のこと。こちらでは、鍵をあんまり使いません。ものすごい鈍なものでこすってます。ちゃんと陽性に出るのかね？？
こちらも、このように書きます。反射人形？みたいな人型に書くことをあまりしません。

Sensation； intact to LT, pinprick, vibration and proprioception throughout. No extinction to DSS.

こちらが、先週のブログに書いた、人の絵を使って感動されたという、感覚です。
基本的にやり方は同じ。

LT=light touchでは、触っているかが分かるかどうか。pinprickでは針をプチプチしていきますし、振動覚も音さを使って（リンネ、ウェーバーより低い音の音さ）やります。固有感覚も、指を上に曲げたり下に曲げたりして確認。温度覚は音さを当てて冷たいかどうかで確認。左右やるごとにちゃんと逆側を当てます。（以前のブログに書いたように、Bostonが寒くて、ここに来てから私の手が暖かかったことが無いくらい冷えているので、私の手で温度覚をやったことも1度あります。笑）
日本と全く同じです。ただ、異常が出た場合に説明しづらいというだけ（笑）

"Can you feel this?"とまず顔で確認。CNで正常なことが確認されているはずだから。"How's this?"と聞いていく。弱い、感じない、といわれたら、どこから感じてどこで正常と同じくらいになるのかを確認。
"Tell me when you start feeling." "Tell me when you fell normal."

神経診察 パート3

Coordination; finger-nose-finger skillful, heel to shin skillful w/o decomposition or dysmetria, RAMs skillful

協調運動；指鼻指試験、かかとすね試験、が正常ということ。
RAM=rapid alternation movementsつまり、きらきら星（diadocokinesis）や、指のtapping、などが上手にちゃんとできるということ。

Gait; walking/tandem gait/ tip toes/ heels: possible. No initiation failure, narrow based, steady, nl arm swing
Romberg; negative

歩行に関しては、歩き出しの一歩が出るか、脚を広げてあるいていないか、手をしっかり振れているか、などを見ます。また、かかととつま先をつけて1本の線の上を歩くみたいに歩けるか、つま先立ちできるか、かかとで立つことができるか、などを見ます。
Rombergテストは日本と全く同じ！



とまぁ、最後になるにつれてテキトウに書いているきがしなくもないですが。以上が神経診察in Englishでした。

けっこう長い気がしますが、これ全部やっても意外と時間はかかりません。慣れもあると思いますけど。
Physical だけでだいたい30分ちょっとくらいかしら。Historyが神経内科の場合は何言ってるか分からない患者さんが多いので時間かかりますけども。
The内科を、必修の学生と同じように回れて、毎日のように新患をとったり、fullの診察をしていて、かなり慣れたと思います＾－＾

Weekend On call

そのまま。読んで字の如し。週末の当直。
そう、ここでは、実習のスケジュールとかカレンダーとか関係なく、一律に4日に1回のOn callがあります。
私は先週のOn callをEasterだと言うのに今一緒に回ってるHarvardの学生に頼み、行かないことにしたので、今週が初の週末On call。
朝7時前に病棟集合。夜は9-11時程度まで。若干眠い。。

朝は神経内科一般病棟のroundから。
1週間Consultにいる間に患者さんがほとんど変わっていて知らない人ばっかり。
Historyを聞いて、なるほど、と思って患者さんを診て、そうかそうか、の繰り返し。

終わったら、各部署との連絡など。
Epilepsyとか、Consultとか。

Neurologyは平日はGeneral word（一般病棟）、West consult（Westの建物のConsult）、East consult（Eastの建物のConsult）、Stroke（脳卒中）、ICU（ICUの中の神経担当）という5つのServiceに分かれています。
でも、週末はOn callの先生が一手に引き受けます。

あっちからもこっちからも連絡が。
かつ、Discharge summaryとかも書かなくてはいけないから、先生は多忙です。

私は、平日同様、お昼くらいからは新患をもらえました。
ちょうどWest consultに入ったConsultの患者さんを診て。
（今私はWest consultにいるので、そのまま来週も担当ね、ということでちょうど良かった＾－＾）
3時前くらいにようやくお昼を摂り、ふぅ、と一息つく頃。



East consultから神経内科の要請が。
いわく、OBGYN（産婦人科）だというではないですか！
「行く？今何かやってる？」と聞かれた私は「行く！」と即答。
（実は、昼にもらった新患さんの細かい部分のA/Pが不十分で（なんで重症筋無力症で低ナトリウム血症になるかが分からない！！それぞれべっこにA/Pは立てたけど、多分何かしか関係があると思うんですよねぇ）、悩んでいたところだったのですが、まぁそれは火曜のRoundまででいいしね♪ということにしました。笑）

ここのOBGYN、面白かったです。
部屋が大きいということが１つ。まるで、うちの大学のLDR室のような。
病棟直結でOR（手術室）があるのも、特徴かも。
もう少し見ていたいと思うくらい、なかなか興味深かったです。

患者さんの診察を終え、orderをざっとだし終えた
ちょうどその頃（6時過ぎ？）、友人Mcから電話が。
曰く、Beth Israelの見学に行っていい？と。
先週MGHを見学させてもらって、外科と内科で全然違うということがすごく面白くて、貴重な経験をさせてもらったので、そのうちBeth Israelもぜひ、って言ってたから。
residentの先生に今外科を回ってる学生がいるんだけどね、一緒に来てもいい？って聞いたら、もちろんよ、ということだったし＾－＾

OBGYNの患者さんを診たあと、神経内科病棟を見て。
ついでに今私が担当してる患者さんのうちの1人を診て。
（aroubsable by loud voice and shaking shoulderだった患者さんが、今までで一番しゃべり、一番感情を出してしゃべり。かなり驚きました。印象が変わりました。ちょっと次のRoundでのA/Pは変えようかなぁ。考え中。base lineよりもう少し改善見込めるんじゃないかな？

ちょっと話違うけど、その患者さんに「私のこと覚えてる？」って聞いたんです。というのも、Mental statusが問題となっている患者さんだから。そしたら、「いつもその笑顔で来てくれるから、笑顔覚えてる」と言われて、私普段ニコニコしてるんだなぁ、って改めて自覚しました。）

Mcにもなんとなく内科での病棟生活が伝わったようで、良かったです。
やっぱり話すの苦手だなぁ。Presentationとか、物事説明するとか。
ごめんね、Mc、説明下手で。。。
来週からもPresentationとか頑張ろーっと。

違い特集その４

本文の前に。

アメリカナイズされたはやたまです（笑）違い、分かります？？*白衣が短い（実はサイズ合ってないけど。一番小さいSもらったんだけどなぁ。笑）

*斜めがけの鞄をかけている（診察道具一式その他が入ってます。）

*聴診器を頸からかけてるから日本の先生が見たら怒る人は怒るかもね。

*髪は私は癖でまとめてますが、基本的にみんなばっさばさです。


では。

前に、アメリカ人は考えられる、という話を書きました。
本日はその逆。日本の方が優れていると思う点について。

注。）前と同様、この日記も私の個人的感想に基づいて書く、個人の偏見で見たものの見方です。誤解を生むことを承知で、書きたいように思ったことを書きます。


＜日本人が得意だと思うこと＞
１．見えないものを見ること
２．人様のいいところをぱくって来て、改善して自分のものにしてしまうこと


２．については、異論はそんなにないのでは、と思います。
やっぱり、日本人は人のいいところを真似っこするのは上手です。
かつ、器用な工夫好きな日本人のこと。
改善をして、もとよりいいものにしてしまったりもすると思います。


１．については、別に幽霊がとか、そういう問題ではなく。
日本人は、人の気持ちを感じることに長けていると思います。
（空気を読んだりが苦手な私のような人はいますけども。）

逆に、アメリカ人は苦手だと思います。
基本的には、口に出したこと意外はないもの、とみなされる国です。意見にしても、何にしても。
仕方ないとも思うんです。これだけいろんな背景の人が集まっている国だから。
non verbal communicationでは同じことが違う人には全く違う意味に捉えられてしまう可能性があるから。はっきりと口に出して言うしかないんだと思うんです。

でもね。
例えば、私がどんなに真っ青で頭を上げることも出来ない状態で机に突っ伏していても、アメリカ人は気づきません。
いえ、私に関してだったらいいんです。本当に倒れる前に自己申告して帰りますから。
でも、患者さんに関しても下手だなぁ、と感じます。
まぁ、アメリカの患者さんは何でも言うはずだからいいと言えばそうなのかもしれないですけど。

患者さんの感情というのがあまり大事にされていないように感じます。
事務的というか、各々がその患者さんに自分がしなくてはいけない仕事しか見てないというか。

多分、だからだと思うんです。
私はこちらに来てから、患者さんにやたらと好かれます。本当に。思い込みではありません（多分）。68歳のおばあちゃんに始まり、27歳男性、62歳女性……以下略。
何人の患者さんに、私この子好きなの、お気に入りなの、と言われたことか。

最初は、単純に嬉しかった。
外国人の私なのに、こんなに好いてくれてありがとう、と。
次に、アメリカだから大げさに言うのかな？と思いました。
でも、よーく見てて、違うと思いました。

多分、私の方が丁寧だったり優しく感じるのではないかと思ったんです。
以下、３点例をあげます。

１．）気にかける
アメリカ人の発想から言えば、医者・医学生の仕事ではないことになってしまうかもしれませんけど。

例えば。
朝にpre round（自分だけで患者さんを回り、夜の間のこととか、vitalとかlabとかのデータ集めたり、話聞いたり、診察したり）行きますよね？
そのときに、患者さんが今日はなんか食欲無い、気持ちが悪い、と言ったとしましょう。
pre round後のチーム回診でその日の治療方針が決まったとします。

私は、午後に廊下を通りがかった時に一瞬だけ患者さんの元へ行きます。
どうですか？少し楽になりましたか？と。

患者さんの状態を細かく把握しているのはnurseです。
それはそうですが、一瞬顔を出すくらいは出来ると思うんです。
それを医者はしません。朝診察をしに行ったらおしまい。重症な患者さんは例外としても。
午後に患者さんのところに行っていると、何してるの？それは朝やってるべきことでしょ？何か重大なことでもあったの？と言われます。
学生にそこまで言うのは医者によるのかも知れませんが、あまり行かないのは事実です。

本当に自分の仕事をやる上で用があるとき（＝診察）だけ行く感じ。
まぁ、様子を見るのは医者ではなく看護師の仕事だけどさ。
この人来た＝診察しに来たのね、よりも、一瞬だとしても普通のちょっとした会話・朝より楽になりました？の一言だけの時もあった方が印象はいいのではないかと思うんです。

まぁ、忙しいし行くの無理だとしても。
言葉かけは変えられると思うんです。


２．）言葉かけ
うつ病を持っている患者さんがいました。
外人の私が担当になりました。正直、大丈夫かな？と自分でも思いましたけど。
でも、結果的には私で良かったかもしれません。

例えば、一番分かりやすい例で言えば。
その患者さんは脳波のモニターをずっとつけていました。コードが沢山で邪魔ですよね、あんなの。
それが終わり、取れる日。pre roundの際はまだつけていて、今日外すということを私は知りませんでした。チームの回診の際は外れていました。でも医者は誰も指摘しません。

私は部屋を出る前に指摘しました。「取れたんですね。良かったですね。すっきりしたでしょう。」と。
患者さんは素直です。とても笑顔でした。「そうなんだよ。久しぶりだからね。頭が軽いよ」と。
喜んだのは家族です。「この子の笑顔を久しぶりに見たわ」と。



今あげたような、こういう違いではないかと思ったんです。
こういう一言の積み重ねで印象が多分違ったのだと思うんです。
だから、患者さんが好いてくれたのだと思うんです。

でも、日本ではこれって普通ですよね。
チーム回診で患者さんのところを回るときに、よく先生も言ってます。
　あ、今日はご飯全部食べられたんですね。良かったですね。
　これ取れたからすっきりしたんじゃないですか？
　この検査、ちょっと辛いかもしれないですけど、頑張りましょうね。
とか。そういうちょっとした言葉。

言葉かけだけではありません。

３．）表情
そもそも、表情が日本の医者の方が穏やかに感じます。日本の医者の方が、患者さんの話を聞いている時に表情があるように思います。
外人だから分からないだけじゃない？という話ではないんです。
ほら、人ってonとoffで顔が違うじゃないですか？仕事に向かっているときの無表情というか、真剣な顔と、そうでなくて人と話してるときの顔と。アメリカ人にだって、両方の顔があります。
そんな感じの違い方。

とまぁ、思うがままに3点あげましたが。

病棟と違い、今私がいるConsultはあくまで主治医ではないです。

神経についてちょっと見て、意見する、くらいの感じ。

そんなに患者さんと関わらないから、先週までほどにひどく違いを感じることはありません。

私自信が先週までよりも居心地がいいと感じるくらいですから。

だから、いろんな人で比べたときにどうなのかは分からない。
きっと医者による。けど、きっと大きく見たら違いはあるんじゃないかなぁと思う。

だからね、思ったんです。
日本人の方が他の人のことも考えられるのではないか、と。
日本人の方が気持ちを大切にするのではないか、と。
日本だけの話かもしれないけど、人は75％だか90％だかはnon verbalな部分で判断していると言うじゃないですか。

non verbal communicationとか空気を読むの得意じゃないけど、でも私は日本の医療の方が向いてるかな、そんなことをふと思いました。
殺伐とただ自分の仕事をこなすだけ、はちょっと悲しいから。

盛りだくさん

今日は、盛りだくさんな一日でした。
やっぱり、頑張りだしてから、いろいろいい方向な気がします。
ありがとう♪

さて。
今日は朝一にはなんと、コンサルとの患者さんがいない、という事態（笑）
でも、午前中はレクチャーその他があり忙しかったのでまぁ、よいです。
お昼前にコンサルが1件来ました。
私が担当させてもらえることになり、Roundは2時だからねー、と見送られ、患者さんの元へ。（その時点で12時くらい）

が。
ほぼ、unresponsiveな患者さん。
Historyとか聞けるレベルどころか、Physical Examもあんまりできず・・・
頑張ってたたき起こして、ようやく
orientation: unoriented to date and place（at home, Boston, Friday）
を得られる状態。

しかたがないので、一般身体所見をやり。
コウ部硬直もないので一安心したところで、もう一度たたき起こすも、すぐ眠ってしまう状態。

MSはorientation以外は取れず。
CNは眼関係と表情（痛み刺激や手足を動かしたときの顔の動き）を確認できたのみ。
Motorは、頑張ってたたき起こして、手をあげていてもらい、左右差, tremorが無いことを確認。
asterixis(羽ばたき振戦)は手を起こしていることができず、確認できず。toneは正常でした。
Reflexはまぁ、意識なくても出来ますから、実行。すごく大きな人で、足とか膝持ち上げるのすごい大変だった。。。
Sensoryは、今日は私が疲れていたのか寒くてしかたがなくて手がとてつもなく冷たかったため、患者さんの腕や脚に触れたときに冷たい！と一言発したので、温度覚は四肢で保たれていると判断。
Coordination, Gaitは確認できず。


そんな状態でした。
初めて、しゃべらない患者さんを担当になり、非常に勉強になりましたが、身体所見は取れた方だ、と先生に褒めてもらえました。
出来ること全部やったんじゃない！と。


さらに。
今日は私がPresentationが苦手だということ、それも、とっても苦手だ、ということで、先生が1時間ちょっとくらい、1対1で教えてくれました。
↑の患者さんについて。

最初、本当に出来なくて、でも、その後Roundではちゃんと上の先生にそれなりにプレゼンが出来ました！！！
ちゃんと、あきれる顔をされずに、最後まで全部言えたのって初めてかも！
嬉しかったです。Presentation、もっと練習します＞＿＜
病棟と違って、コンサルとは所見とってきてすぐにPresentationとかだから、なかなかまとまらない状態だから、難しいです。でも、頑張ります♪


その後、先生（私たちのdiscussionに参加してくれている先生）と1:1でのHistory&Physicalの試験、というか、見てもらってfeedbackをもらう、という時間。
私にとって初めての患者さんのところへ行き、お話を聞いて、診察をするところまで。45分程度。その後10分程度のfeedback。
先日模擬患者さんの時にも似たことはやりましたけども、今回はゆっくりとしっかりとみてもらい、かなり勉強になりました。
こんな機会をもらえるのも、Coreとして回っているから。
ありがたい限りです。


さらに。
その後、日本のえらい先生たちとVideo conference！
しゃべりたいことをしゃべりたいようにしゃべりました（笑）
学生・先生の違いがどこから来ているのか、私なりにもう少し考えてみよう、と思います。

3rd week in Neurology @BIDMC

神経内科も3週目になりました。
今週と来週はコンサルテーションにいます。
つまり、他の病棟とか、他の科とかに呼ばれて行くことです。
今私がいるBIDMC (=Beth Israel Deaconess Medical Center スペル違ったらごめん)は、WestとEastがありまして、コンサルはそれぞれにあります。

私はWestでした。
Eastの方が大変みたいですが、なんとWestコンサルは朝８時集合！！
アメリカだというのに、なんと遅い（T＿T）
先週までが体力の限界と戦いながらだった私にとっては感動的！！
（朝は早いは夜は遅いは、やること多いは、毎日5時間睡眠で必死でした。。。）

コンサルの基本スケジュールとしては。
8:00
　神経内科病棟集合。本日の予定（？）コンサル、というか、朝の段階で既に頼まれているものを確認。
　学生にも割り振ってもらえます。
　朝だけでなく、午後から来たりしても、ポケベルに連絡が入り、割り振られて問診・診察をしてカルテを書くこともあります。

　朝の会合が終わった後は患者さん（新しい患者さんがほとんどですが、引き続き診ている患者さんがいれば、その患者さんのフォローアップも）に会いに行き、カルテを書きます。
　Consultの先生は、手書きが全て良い、と思っている訳ではないみたいで、書きやすい方でいいよ、電カルに記載でいいよ、とのこと。先週までのあの苦労はなんだったのだろう。。いい経験だったからいいですけども。
　そして、来月以降がどうなるか分からないから、どっちも経験できてよかった気はしますけども。


　電カルに書けるので、日本に近づいた気がします（笑）
　とは言え、電カルは絶対に日本の方が進んでるし、使いやすいです。うちの大学のあの使いにくい電カルが使いやすく感じるんです。ホント、ありえないくらいめんどくさいですよ、ここの電カル。

　そもそも。病棟に入院している人リストの場所と、個々のカルテを見る場所が違う。つまり、病棟リストを出して、担当患者さんをクリックしてもカルテは見れない。
　かつ、患者さんのカルテと、チームコンセンサス（要約とか、薬とか）とかいう所がまた別にあるから、別に見ないといけない。
　めんどくさい。非常に非常にめんどくさい。
　昨日MGHに行ったら、かなり違いそうだったので、他の病院に行ったらまた違うのだとは思いますが。

　さらに、本当にいわゆる文字（アルファベットと数字、数種類の記号）しか入りません。
　ほら、日本だと表を貼り付けたり、写真や絵を入れたりするでしょ？　ない！一切ない！

　文字、という発想しかない彼女たちのカルテは手書きでも違います。
　先週は私のカルテが話題に上ったそうです。
　何故か？


　答え：絵があったから。

　触覚、振動覚、温度覚、痛覚、などの感覚障害の分布を人の絵に描くのあるでしょ？デルマトームの線が引いてある人の絵。
　私は、先週担当していた患者さんに感覚障害があったんです。
　しかも、（私の英語力では）文字でなんて説明してもパッと理解できないような分布をしていたので、人の絵をコピーして、それぞれを塗りつぶしたんですよ。ちゃんと濃淡をつけて。

　そしたら、確かにcheif residentの先生にfeedbackをもらった時にも「分かりやすい！so cool!」とえらく感動されたんですけども、どうもそれが話題になったそうです。
　学生に言われました。「ねぇねぇ、MariのカルテをKate（cheif resident）が見せて回ってたの。あれすごいよね！！あの人の絵、コピーしていい？」と。いつも、「感覚の説明難しいなぁ」、と思っていたそうです。
　「え、あれは神経内科の本をコピーして塗りつぶしただけだよ？」と言ったら、驚かれました（笑）
　
　「日本ではけっこう普通で、電子カルテにも人の形の絵を貼り付けられるんだけど、ここの電子カルテだと絵とか入らないよね？」と聞いたところ、なんと、今まで絵や表を使ってカルテを書くという発想が無かったそうです。確かに、反射も反射人形ではなく、文字で書き連ねてます。見にくさを助長してます。
　どれだけ発想が乏しいのだろう。。。手書きなんだから、何でもありでしょ。

14:00
　回診。
　ただし、午後にもコンサルのオーダーは入るので、こんな時間から始まることは無いとか。
　本日も15:30過ぎでした。

18:00-20:00
　終了。
　患者さんの数によりけりみたいです。
　ただし、West Consultのresidentもattendingもすっごくいい人で、学生の拘束は少なくしよう！という努力を非常にしてくれます。


その合間合間に、神経内科のカンファやミーティング、レクチャーなどが入ります。
でも、先週までよりも死にそうなスケジュールではありません。
先生も先週までよりも穏やかで優しい感じです。

他の病棟に出かけていくということもあり、あっちこっちの先生にいろいろと教わりながら（電カルとか、ホント分からない！）、実習をしてます。
先生によっては、Google Docを学生が使っていることを快く思っていなくて、けしからん！！と言ってる先生もいました。
そうだよね、普通そうだよね、とちょっと安心しました（笑）


今日、学生のdiscussion sessionがあったんですが、1人が持ってきてた症例が運動失語について。その患者さんの話を聞いていたら、私が今いかに運動失語の状態で毎日を過ごしているかが分かりました（笑）

ただでさえ、ここの学生よりもpresentationがかなりへたくそな私。もともと、11人の中でもpresentationは一番苦手だったくらいですから。。

やっぱり、話す速度が遅い、言葉がそんなに次から次へ出てこない。
これが一番の問題点です。

昨日、頑張ろう、私ももうちょっと頑張れるって思って、今日が初日。
今日は今までに無く必死にしゃべってました（笑）
明日からも頑張ろーっと＞＿＜

違い特集その３

本日は、私が常々思っている違いについて。

注。）以下、誤解を恐れずに好き勝手に書きますが、完全な個人の感想で、気分を害される方・反対意見の方がいることは承知です。私の感想を書き連ねているだけなので、真実と異なる点も多々あるかとは思います。
そのことを頭において読んでください。


アメリカ人と日本人と。
相当違うのは当然。基質も全然違う。

彼らは、いろんな背景の人の集まりだからか、教育がそうさせるのか、非常に自分を大切にする。
顔色を読むとか、空気を読むとか、苦手。（これは、私にも当てはまるけど、私以上に。）
まぁ、だから何でも口にする。発言が無い＝考えてない、に近いものがある。
良くも悪くもわが道を行く。（個々人を見ると違う人もいるけど、over allでは、そうだと思う。）
偏見を持った意見だけど、そりゃこれだけ自分を大切にする国なら、戦争起こすだろうな、と納得してしまうような。
（だって、多分日本が今戦争するって行ったら、戦地行きます、戦争賛成、って人少ないと思うのよ。別の見方をすれば、愛国心がないというか。その分、日本人は他の人・国のいいところをとってきて自分のものにするのが得意だと思うけど。気働きとか、思いやりとか、日本だなぁ、って思うし。）



そもそも、教育が小学校の頃から全然違う。

私と母親の中でよく出てくる例で、小学校の理科がある。
日本では、朝顔の種を植えて、育ってくる過程を観察日記につけるのが、一大イベント。
でも、アメリカだと、例えば、利き手の親指を固定して一日過ごし、何が不便だったか、どんな工夫をしたかを話し合う。

小学校でこれだけ違う。
「考える」ことを大事にする。そして、それを「発言」し、「話し合う」ことが重んじられる。
その前提としてある程度の知識は求められるけど、「知識がある」ことはそんなに求められない。
考えることが大切だから。

多分どちらの教育も少しでも受けたことがある人には賛同してもらえるのではないかと思うんだけど。日本しか知らないと、日本人もちゃんと考えてるよ？と思うと思う。
でも、違う。


医学の現場でもその違いは大いにあると思う。
医者同士の比較は分からない。日本の医者になったことも、アメリカの医者になったこともないから。
だけど、少なくとも、学生は違うと思う。

彼らは、すごく考える。「何」ではなく、「なんで？」が基本。

例えば、何か1つ新しいことを知った時。
なるほどー！って思って終わるのが日本人。
なんでそうなるの？じゃあこっちとの関連は？実際にはどうやってそれを応用するの？自分で判断できる？など、次々考えるのがアメリカ人。

discussionをする時にも全然違う。
日本で、横断チュートリアルとかPBLとか、そういうのをやると、なかなか意見が出ない。質問が出ない。
でも、こちらでやると、次から次へと出てくる出てくる、すごい。
Harvardに行く為のトレーニングでも少しやったけど、患者さんのHPIを言う。それに対して、自分が聞きたいことなどを質問する、鑑別を立てる。
これも考えられるんじゃない？これは？など、すごく活発に出てくる。
合ってても間違ってても、とにかく思ったことは発言するし、そもそもすごく考えるから思うことも多い。


その違いは、例えば日常の実習で現れる。
患者さんの状態から、鑑別を考える、理由を考える、あっちとこっちといろいろと結びつけて考える。彼らは、本当に考えることに長けている。
私は特に、日本語でもそんなに出来ていないということもあるけど、Problem（異常）をあげて、まとめて、それらに考えられる鑑別をつけて、というのが本当にいっぱいいいっぱい。
先生に、「だって、ほら、こうでしょ？」などと言われたら、なるほど！って思っておしまい。
でも、彼らはその先を調べる。考える。


本当に考えることに長けていると思う。
私が考えるのが苦手なだけかもしれないけど。
でも、彼らは、考えられる日本人より考えられてると感じる。

アメリカ人は考えることに長けている、そういう教育を小学校の頃から受けている、と分かってて渡米し、それを学びに来た。
どう学んでいるのか、どう考えることで成長していけるのか。
それを学びに来た。

分かってて来てても、やっぱり違うなぁ、と思う。

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その違いを求め、学生に質問をしてみた。
ねぇねぇ、1、2年生の頃ってどんな授業？
答えは医科歯科と大して変わらなかった。

（注。1,2年の頃に患者さんに会いに行くとか、模擬患者さんとか、そういう特殊な授業をのぞいて。）

ただし。
多分、同じPBLをしていても、質が全然違うのだと思う。
そして、チューターの先生の質も違うのだろうと思う。
みんな、考えることに慣れてる人たちだから。
こちらの学生のケースディスカッションに参加し、その違いを実感した。


彼女たちに、もう1度問うた。
でも、みんな考えるの上手だよね。
答えは、「そうかな。まだまだダメなんだよねー、でも、強いて言えば病棟で学んで来たからかな」、というものだった。

確かに、そうなのだと思う。
毎日病院にいて、すごく考えることを求められるから。
私が立てた鑑別や、A/Pだと、あと一歩足りない。
そう、確かに、○○ってう鑑別なんだけど、、、その先は？と。
確かに、彼女たちは朝から晩まで、病院にいて考えているときに、考えて先生に質問して、考えて、を繰り返している。


考えられるようになる教育。
難しいと思う。小学校の頃からの違いだから。
だけど、少しでも吸収して帰りたい。
日本での実習、研修を有意義なものにしたいから。
さらに、出来るのであれば、後輩の教育も少しでも考えられる教育にしたいから。
私の下でよかった、と学生に言われるような先生になりたいから。
私に診てもらえてよかった、と患者さんに言ってもらえるような先生になりたいから。

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理想の医師像
技術があり、知識と考える力があり、でも患者さんにとって看護婦くらい身近な医師。

頑張ります。

違い特集その２

③ 医療者の病棟での生活

１．白衣
皆さんご存知のように、こちらでは白衣を着ないことが多いです。
詳しく言うと、
　学生：丈の短い、大き目の背広みたいな白衣。
　　　　　ポケットが大きくて物が沢山入る♪(その分重いけど)
　resident：丈の短めの、でも学生より少し長めの白衣。
　fellow: 長い白衣。日本でいうところの白衣。
attending:白衣なんて着ません。私服です。
と、まぁ、偉くなるにつれて、白衣の丈が長くなり、しまいに着なくなるという感じ。

ただ、私が今いる病院はresidentも着ない人が多く、医者は白衣をあまり着てません。少し着てる人もいるかな、くらい。

町全体に病院が沢山あることもあり、白衣やスクラブで町をみんな普通に歩いています。電車もバスも普通に乗ってます。
普通に考えたら不自然だけど、すごく自然です（笑）
先日は、スクラブにオペ中のガウンを羽織って、オペの帽子を被り、マスクを腕にひっかけた状態の人が町を歩いていて、さすがに眼をひきましたけど。
私も、白衣で登下校（登下院？）してます。


ちなみに、看護婦さんはドラマでも有名なように、色とりどりのスクラブを着てるので、白衣の天使ならぬ、カラフルな天使、って感じです。
ただし、年齢を追うごとに横断面の半径がすごーく大きくなるので、意外とかわいくない（笑）
ホント、半端じゃない体型してます。


２．飲食
日本では当然病棟での飲食は禁止ですよね。
でも、アメリカでは普通です。本当に。
いつでもどこでもみんな食べてます。

白衣のポケットには常にコーラとお菓子、みたいな。冗談抜きに本当です。
カルテ書いてるときとか、カンファだとか、すぐ食べます。そりゃ太る、って。。
でも、一応気にしてるみたいで、ほとんどの人がDiet cokeです（笑）


３．PHS
こちらにはPHSなんてありません。
これも、先進国のアメリカとは思えないことの1つ。
いまだ、ポケベル（pager）を使用してます。全員。偉い先生も。

電子カルテのPCからpagerにメールを送ります。
受け取った先生は、最寄の電話からメールに記載された電話番号（メールを送る際に、最寄の電話の番号を記載）に電話をかけるor最寄のPCから記載されたpagerの番号にメールを送る。

もう、びっくりです。
誰も不便に感じていないことが驚き。
私もpagerを持たされてますが、不便すぎて嫌。

先生が捕まらないときによく、「じゃあ電話すれば？」って言うでしょ？
こちらでは、「Why not page her?」となる。

ちなみに、日本では当直の先生が持つPHSとかあるじゃないですか。
こちらでも当直pagerが存在するみたいです（笑）


④患者さんの病棟での生活
基本的には変わりません。検査に出かけたり、部屋で本読んでたり。
入院期間が日本と比べると短い、ってくらいかな。気づくといません（笑）

患者さんは、みんな家に帰りたい！！って騒いでます。
医療費高いこととも関係あるのかな？？


さて。病棟（病室）の違いですが、いくつか気づきました。

１．食事
レストランか？！って思うような、大きなメニューがあります。
その中から好きに選んでます。

まぁ、人によって食べる量も全然違うから、そりゃそうかもしれませんが。例えば朝ごはん。
人によっては、えっ？！何食分？みたいな量（フレンチトースト4枚、スクランブルエッグ、ラスク、ヨーグルト2つ、コーヒー、牛乳、バナナなど山盛り。）を食べる人から、ベーグル１つだけ、フルーツだけ、って人まで。

医者が食事オーダーを出すのではなく、患者さんが好きに好きな物を好きな量を食事部（？）にオーダーして食べてます。（多分、糖尿病とか、腎臓とか、そういう厳密な科に行ったら違うと思うけど。）
「今頼んだから、多分すぐ食事来るわ」とかよく言ってるということは、本当に食べたいときに食べたいものを頼んでるのだろうなぁ。

食事は楽しみの1つだから、自由があった方がいいかもしれないけど、それにしても量が全然違うことに驚きました。
やっぱり食べる量が半端じゃない。なので、お盆も巨大です。
日本の病院の倍はあります。すごく大きいの！

というか、食事をもうちょっと時間通りにするとか、事前に頼むとか、種類をもう少し減らすとか、そういうことをすれば医療費も少し減るのでは？？


２．病室の暗さ
これには初日にかなり驚きました。
部屋が暗いんです。電気ついてないの。
診察するときにもつけないことが多く、どうしても必要ならベッドの頭側の天井辺りにある蛍光灯をつけます。

神経内科だからかな、てんかんの患者さんだからかな、とか思いきや、他の循環器の病棟やICUなども基本は同じでした。
（当然ながら、ED emergency departmentだけはどこもすごく明るかったけどね。笑）

考えた私の結論。
アメリカ人には普通なんだ！（多分）

というのも、普通の部屋も暗いんです。
寮の自分の部屋も暗くて、デスクランプは必需品です。
部屋にいるときは常につけてます。だって、本を読むにしても眼が悪くなりそうなんだもん。。

さらには、ナースステーションのPCが並んでる部分も暗い。
みんな普通みたいだけど、私には暗くて、非常にやりにくく、カンファ室（窓際で明るい！）のPCを愛用してます。

だから、きっと普通なんだと思うんです。
でも、私には暗い。陰気に感じてしまう。。。

でも、部屋自体はキレイなんですよ。壁に絵があったりとか。


３．病室のつくり
まぁ、基本的には病院ですから同じは同じですが。
なんというか、余裕があります。
大きい人が多いからか、部屋もBIGです。

さらに、個室が多いことに気づきました。
普通の病棟ですが、個室が多い。多くても2人までくらい。
だから、余裕があって、いい感じです。（暗いことを除き）

ただ、もしかしたらアメリカ人の基質だからかな、とも思います。
多分、沢山の人と一緒に同室だと生きていけない気がします。

というのも、なんだかんだと他の患者さんにうるさいんですよ、彼ら。
いびきがうるさい、とかは日本でもあるけど。
咳がうるさいだの、なんか気になるだの、文句は意外と多い（笑）


2つに分けたけど、長くなっちゃいました（＞＿＜）
今後もまた違う視点でいろいろ書いていきたいと思います☆

2nd week in Neurology @BIDMC

二週目なので、病棟の違いでも。
本当に、違います！もう、ビックリ。
日本の感覚ではありえないようなことも普通なんですよ。


① カルテ
一応、電子カルテです。「一応」ね。
オーダーとか、コンサルとか、入退院時サマリーとか、検査結果とかは電子カルテ。

が。
毎日のカルテとかは紙カルテ。
かつ、バイタルや投薬などのことは全て別のベッドサイドにある紙カルテ。

つまり。朝、自分の担当患者さんの状態を確認する手順は。

１．電子カルテで本日の検査結果を見る。　
　　早朝に採血をしてるため、7時前にほとんどの結果は出てます。
　　そう、検査結果が何事早いのも特徴かも。

２．通りがかりに紙カルテを見てみるor担当看護婦さんに昨晩の様子を聞く
　　意外と夜中にいろんな出来事があるかも。

３．ベッドサイドへ行き、まずはバイタルなど
　　患者さんに会う前に、部屋のところにあるバイタルなど観察事項の紙カルテを開く。
　　すると、バイタルや痛みの程度、意識状態などが書いてある。
　　「痛み＝fifth vital」と張り紙があるくらい、こちらは痛みに関してうるさいです。
　　痛みの閾値がそうとう低いんじゃなかろうか、と思うくらい。
　　巨大な人が、「痛い！！」と暴れだすと、どうしようもありません。

４．いざ患者さんの元へ！
　　ここまで、情報を仕入れておき、「Good morning. How are you doin? 昨晩発作起こしたって聞きましたけど、今朝ご気分どうですか？」などと行く訳です。

日本の電子カルテに慣れてしまうと、非常に非常にめんどくさいです。
だって、カルテとか自分で手で書くのよ？
修正とかさ、どうするのさ、って話でしょ。
カルテに限らずとも、いろいろメモしたりするので、毎日の記述量は半端じゃありません。
即、こちらの巨大文具店で12本$1.79の黒ボールペンを購入しました（笑）


② 患者情報取り扱い
以上より分かるように、カルテを書くのって意外とめんどくさい訳です。
学生にとっては、特にそう。所見取ってきて、まとめてみて、いろいろ考えたりする訳で。

じゃあ、PCのwordとかを使って下書きすればいいんじゃん？
と思ったそこのあなた！

甘い！！
アメリカの病棟のPCには何故か、ソフトの類が入ってません。
wordとか、メモ帳とか、そういう、文字を書けるソフトがない！

でも、一方で、ネットは普通につながるんです。
そう、電子カルテと全く同じPCで。
まぁ、便利と言えば便利だけど、電子カルテのPCと分ければ？？
安全面は大丈夫なのか？と一瞬疑いたくなりますよね。

が、そんな安全面の不安はまだ甘い！！
文字を書けるソフトが無いPCで、紙カルテに書く必要がある（または、入院サマリーの場合は文字の打ち込みですが）こちらの学生が使っているのがgoogle Doc.

そう、ネット上で、オンラインで患者情報を取り扱ってるんですよ。
まったく、wordとかないから不便よね、とか言いながら、何の疑問も持たずに、ネット上で患者情報を書いています。

私たち日本の学生は、USBに患者情報を入れないこと、持ち出さないこと、などを厳しく言われていますよね。下手したら、本当に退学物です。
それが、ネット上を飛び交ってるとは。。。
絶対どこかから漏れてる気がするのは気のせいでしょうか。

まぁ、そうせざるを得ないので私もGoogle Doc使ってますが、恐ろしくて絶対に患者名なんて入れられません。

が、彼女たちは、普通に患者さんのフルネーム入りの完全な状態のカルテをネット上で作成しています。
ホントにアメリカでしょうか、ここ？？って思うようなこの出来事。
本当なんです。恐ろしい限りです。


ちなみに、金曜の（に限らずとも）夕方に新患を取ったとします。
そうすると、入院サマリーが出来上がるのが夜7時を回ったりする訳です。
当然、residentの先生は帰る時間。

そうなるとね、先生は普通に「じゃあ、入院サマリーはメールで送っといて。見とくわ。」といい残して去っていきます。
いえ、去っていくのはいいんです。時間だもの。
ただね、メールで患者情報を送るってどうなのよ！？
とやっぱりそこに抵抗を感じるんですよね。


長くなってきたので、後は次回に回します。
まだまだ仰天する違いは沢山ありますよ！！

1st week in Neurology@BIWMC

1週目が終わりました。
最初の週ですし、1週間でやったことを振り返ってみます。

月曜；
初日、7:30集合。
チームの回診の後、オリエンテーション、カンファ、レクチャーなどで気づけば15:00。
一般神経内科病棟に配属され、担当患者さんも割り当てられました。
夕方までにちゃんとお話を聞いて、所見を全て取らせていただきました。
初日からon callだったけど、21時過ぎに体調悪化で早退。
この日はあまり何もしていない。。

火曜、水曜；
止まらぬ嘔気・嘔吐の為、やむなく欠席。


木曜；
6:45
　登校。担当患者さんの状態を確認。早い（＞＿＜）

7:00-9:00
　チーム回診。途中で、突如患者さんの脈が30まで落ちて大騒ぎになりました。。
　機器がどこにあるのかすら分からない私は壁にひっついて見学状態。
　どうも、この病院には部位ごとのICU（CVICU循環のICU、とか）があり、SICU（外科の術後のICU）、MICU（内科系のICU）、trauma ICU（外傷のICU）などなど、ICUだけでも沢山あるみたいです。
　看護婦さんに、「先生！この患者さんどこに送るの？」と確認された我がcheif residentは「どこでもいい！traumaでもSICUでもどこでもいいから、ここ以外！！」と叫んでました。いや、先生、内科だと思うよ？この患者さん（笑）

9:30-10:30
　カンファ（1人の患者さんについて、みんなで話し合う感じ。）
　この先生の英語が一番苦手です。おじいちゃんで、モゴモゴしてて、よく分からん！

10:30-11:30　
　attending round。カンファ室にて上の先生（attending）に全患者さんについてざっと説明後、気になる患者さんのところへ行き、診察したりとか。わがチームのattendingのおじちゃん、ちょーいい人です。

12:00-13:00
　ミーティングというかレクチャーというか。
　お昼付きです。residentと学生は必須です。
　本日のテーマは遺伝性の神経疾患について。学生にも質問が飛んできます。

　こちらの学生の違う点が1つ。
　レクチャーがあります、というと、当日漬けで朝からそのタイトルに関することを勉強しています。多分、答えられるように。評価に関わってくるから。
　だけどね、今日はタイトル通りではなかったんです。そしたら！！
　私も対等に答えられたー♪いつも、反応が少し遅れてしまうから埋もれてしまうけど、今日はちゃんと答えられたー♪

13:00-
　本来は新患を取ったり、担当患者さんの診察したりカルテ書いたりです。

　この日は、ED（emergency department。救急部）に来た患者さんが神経内科にコンサルとなり、私の担当となるはずが、何故か救急へ患者さんに会いに行ったら、隣の病院の学生が問診～診察まで全てやっていた。。。もぅ。
　患者さんの今までの情報を仕入れ、病気をざっと確認するという手間をかけたのに、競り負けてしまい、この日は時間が無くなり新患を取れず。。

16:00-17:00
　画像ミーティングというかレクチャーというか。
　教えてもらいながら、1,2人の患者さんについて話し合う感じでした。

17:00-18:00
　担当患者さんのprogress noteを書き、先生に確認してもらってfeedbackをもらって、本日の実習終了です。帰宅したのは18:30過ぎくらい。


金曜；
6:45
　やはりこの時間には登校。担当患者さんの状態の確認。
　ようやく明るくなるかな、くらいの感じです。

7:00-9:00
　チーム回診。今日はチーム回診時にcheif residentの先生が行った身体診察を全てカルテに記述する、ということをしました。難しい。。
　来週以降、他の患者さんでも、先生がやってることをメモする練習しようかな。
　アメリカは意外なところがアナログで、カルテが紙です。なので、日々のカルテが手書きなので、回診時などに先生がやったことをその場でカルテに書いていきます。

9:30-11:00
　脳解剖！（というか、病理解剖です、はい。）
　病理室集合で、患者さんの病歴プレゼンから始まり、考えられる病気をあげ、臨床診断はこうだね、っていう話をした後、脳解剖を学生にバシバシ質問しながら病理解剖をしていき、病理診断はこうだね、というところまで。
　脳解剖の単語が出てこない出てこない。分かってるんだよ？日本語では。
　でも、久しぶりの脳解剖で、いい復習でした。

11:00-12:00
　attending round。
　今日は面白いことが。日本では、眼で指を追ってもらい、眼球運動障害がないことを確かめる際に、必ず、眼振が無いかを見るほか、複視が無いかを確認しますよね？
　ただし、一番端まで来ているときに眼振が少しでるのは、極位眼振で正常でもありえますよね。それは、アメリカも同じ。

　が。こちらでは、複視に関して少し違いがあり、衝撃的でした（笑）同じように確認はしますが、「指が二重に見えました」と言われた際の対応が違いました。二重に見える場所をきちんと特定するのは同じですが、その後。
　複視が出る部位が、極位の場合は異常所見とは取りません！！！

　なんででしょう？分かります？
　attendingに問われて、ん？っていう顔をしていた私は、突如先生に頭を抑えられ、指を眼で追うように指示されました。端まで行った時に「何本に見える？」と聞かれましたが、当然「1本」です。
　attendingが同じことを隣のイタリア出身のresidentにしたところ、端まで行った際に「2本」と答えたんです。

　そう、日本人は鼻の高さが低いから邪魔にならず、端でもちゃんと1本に見えるんですが、欧米人は鼻が高く、端まで行った際には鼻が邪魔になるので2本に見えることも多いのだとか。
　驚きました。そして、日本人は鼻が低いから、しょうがない！みたいなことを笑顔で言われて、笑うしかなかった（笑）

12:00-13:00
　ミーティングという名の、お昼付きのレクチャー。
　本日のテーマは、神経心理学検査について。すごく面白かった！！！！！
　かつ、お昼がasianなもので、すごく美味しかったーー♪♪

13:00-
　今日は新患取りましたよ。MELASの患者さんで、いい方でした（＾－＾）

15:30-17:30
　case discussion。学生と先生1人で。
　学生の中で、2人が担当患者さんについてプレゼン。その過程で、要所要所で止めながら、discussion。これは意外と私もついていけるもので、質問も出来たし、それなりに考えられたし、良かったです。
　その後、その患者さんに実際にみんなで会いに行って、所見の一部を取らせていただきました。
　
　驚いたのは、学生がものすごく沢山いろいろ持っているということです。
　こちらの学生は、斜めがけのナイロンバッグみたいのをいつもかけています。
　中は診察道具たち。では、彼女たちが何を持っているのかというと。
　聴診器、ペンライト、舌圧子、反射ハンマーくらいまでは普通だとしても。
　音さ3種類（振動覚、VIIIの検査、などで使い分ける為）、眼底鏡、耳鏡、感覚検査の為の使い捨てpin prick、綿球、などなどなど。
　ドラえもんのポケット状態で、何でも出てきます。ビックリしました。

-22:00
　on call。ちゃんと今日は全部元気でした。
　comaの患者さんが来て、実は初めての経験で、ほぼ見学でしたが勉強になりました。
　GCSを出すくらいは私でも出来て、一緒に回ってる学生に、ねぇねぇ、これで合ってる？って聞いたら！そうよね、comaだもんね、GCS計算しなきゃ！って言われて、なんだかちょっと安心しました。
　22:30過ぎに帰宅。


長かった1週間も終わり！
今週の反省を踏まえ、来週はもうちょっとだけでも頑張れたらと思います。