ITP

特発性血小板減少性紫斑病（＝Idiopathic thrombocytopenig purpura＝ITP）

血小板に抗体（本来は、外敵にくっつくもの）がくっついてしまい、外敵と認識された血小板が、マクロファージ（本来は、外敵を食べて処分する細胞）などに食べられてしまうのです。
そうすると、血小板が減少してしまうので、血が出やすくなってしまう、という病態です。

発症前に感染症罹患をしていたり、まれに（百万人に一人とか）ワクチン後とか、何らかの免疫反応があった後に発症する事が多いとは言われています。


血小板は通常は12-40万です。
ITPでは3万を切ったり、少なければ1万も切っていたりします。

その為、血が止まりにくい状態になってしまい、皮膚に点状出血や出血班が出てきます。
血小板の値にもよりますが、基本的には広範な範囲の皮膚に出血がみられている状態では治療の適応があります。 頭の中に出血したら怖いですから。

大人だと、慢性ITPと言って、ずっと血小板が高めの低め（8万とか）で経過する人もいます。
でも、小児だと急性ITPと言って、治療に反応してそのまま改善するお子さんがほとんどです。


という病気のITP。
なんだか私、ひいてます。
当直二連続でITPをひいてるんですもん。ふぅ。

脳波

読めないんですよね。
心電図の方がまだ読める。

脳波は脳の活動を拾う検査です。
頭にペタペタと電極を貼り付けて、しばらく寝ててもらって記録します。
大人だと、起きているところから始まり、横になって寝始めるくらいまでをとります。
子供だととてもそんなことは出来ないので、眠くなるお薬を飲んでもらって、寝てる間にとります。

読むポイント、が決まってるのは決まってるのですが、心電図と違って基準値がはっきりしている訳でもないし、記録も20-30分とか長い。
となると、私には訳分からない波が流れていっているようにしか見えないのです。

新生児の時には、最小限の新生児脳波は読めるようになりました。何週相当なのか、活動が抑制されていないか、異常波は出ていないか、とか。
ところが、新生児と小児だとまた全然違うのです。そして、小児の中でも年齢によって正常な脳波は全く違うから困っちゃう。

見るポイントを教わり、自分で読んでみて、上の先生にみてもらい、最終的には部長先生(小児神経専門医)に確認をもらう。
という作業が始まっています。

検査をオーダーするのは簡単。
(といっても今の私だと、何の検査を出すかを選ぶのも迷いますが)
でも、小児の場合は特に、検査を実際に行うことと、解釈することが大変。

暴れて検査出来ない子もいるし、0歳の子と12歳の子では正常がそもそも違うから、検査結果がその年齢の子にとって正常なのかを判断するのも大変。

そんなこんなを実感しつつある今日この頃です。
頑張れ、私。

若手

私はまだまだ「若手」です。
一人でなんてまともに判断して決断して、なんて出来ない。
いろんなことは調べながら進めないと出来ないし、上の先生におんぶに抱っこ。

だから、患者さんに聞かれても分からないこともある。
分からなければ、「今分からないから、調べたり他の先生にも確認してみますね」とお伝えしています。

先日。
それでも私に向かって。どう見ても、ベテランではない私に向かって。
「先生の経験上はどうですか？」と言ったお父さん（ちなみに、医療者）がいた。

ホント、空気読んでください。
私の経験とか言わないでください。
小児科2ヶ月目ですが、何か？って気分です。
それか、私が老けて見えるということか？
それはそれで凹むわ。。。

いつまでも若手な気分でいてはいけないのよね。。
頑張ります。

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新生児蘇生法のことです。
この度、新生児蘇生法を教えるインストラクターの講習会を受けてきました☆
そして、インストラクター合格！

という訳で。
新生児蘇生法を人に教えられることになりました♪
と言っても、いきなりなんて無理だから、誰か先輩がやる時に手伝わせていただくところからかな。

人に教えるというのは難しいです。
何に重点をおくのかを絞って、今日はとにかくこれはできるようになってね、というポイントをちゃんと伝えられるインストラクターになりたいな。

生まれる時に、最初の一歩を踏み出せない赤ちゃんの手助けができる人を増やしたい。

常識は所変われば非常識

私たちは、子供たちに点滴を入れる時に、いろんな手段を使います。

大きい子たちは、親御さんと一緒にだったり、座ってだったりして普通に点滴を取ります。
説明すればお話が分かって、針を入れる間は暴れないでいられる子たち。
手に点滴のチューブを入れることを理解できる子たち。

赤ちゃん（未熟児〜2ヶ月くらいまで）は、寝たまま、手だけ借りて点滴を入れます。
いわば、暴れられない子たち。
嫌だとしても、大人の私たちに手を取られてしまうと、寝返りも出来ないので、動けないのです。
なので、そのままでも比較的安全に点滴を入れることができます。

その間の子たち。
力一杯暴れまくる子たち。刺せないし、危ないし。
大半の子は、簀巻き状態にされての採血や点滴です。
バスタオルで反対側の手を巻きこんでグルグルにして、もう片方の手をしっかり持って行います。

これが、親御さんや他の科の方にはショックなようで。
子供にも私たちにも危なくない方法ではありますが、完全に子供の意に反して強引に行いますからね。
説明しても分からない年齢の子達には、必要と思っていて、当たり前のようにしてますが、当たり前じゃないんだよね。

発熱

いえ、患者さんではなく、私が。
夕方から節々が痛く、変だなぁ運動もしてないのに、と思っていました。

そしたら夜中から寒気がしてきて38.0℃の発熱。
寒くて布団に包まってたら、そのうち暑くなってきて測ったら38.5℃。。
頭もお腹も節々も痛い。。

結局朝になっても解熱せず。
病院に電話してお休みをもらいました。

小児科に行って初。
気道症状に乏しく、どちらかというと腹痛軟便なので胃腸炎をもらったのかも？
おとなの38.5℃は思っていたよりも辛かった。

3月の頃から、先輩方には、「無菌のNからばい菌ウイルスだらけの小児科に行ったら、たくさんもらうよ、熱出すよ」とは言われてたものの。
本当でした。しかも、免疫がなくはないからか、熱以外は中途半端な症状でfocusも決めきれない感じ。。

一日中寝てて、夕方に汗をかいてちょっと楽になったと思ったら37.2まで解熱。
まだだるく、歩くとフラフラでしたが。


今朝もまだ歩くとフラフラして節々も痛いですが、解熱してるので出勤してみます。
冬までには免疫つけて、欠席日数を極力減らしたいなぁ。

不明熱

不明熱というのは、Fever of unknown originということで、原因不明の発熱のことです。
一応、入院3日や外来3回で原因が分からないやらの定義はありますが。

先日から私の担当している子に不明熱が立続きました。
一人は本当に不明で、入院精査しても分からぬまま、解熱してゆきました。
発熱以外に全く症状も所見もなく、検査をしても何もひっかかりませんでした。
きっと何らかのウイルス感染だったのだろうと思います。


今回担当している子は、2-3週間も発熱している状態です。
その他の症状も所見もしっかりあるので、何かしらあるのだと思っています。

そして。血液検査やら画像検査やらをやっていく中で。
骨髄検査を行うことになりました。

骨髄検査。
骨の中にある骨髄まで針をさして、骨髄を吸引して検査に出します。
血液疾患で行われることが多いので、血液の先生はやりなれている検査です。

が。
一般小児を診ているDrにとっては慣れない検査です。
今回、転院するのではなくうちの病院でやることになり、オロオロ。
血液内科の先生にも連絡をして。監督はするけど、実際に行うのは小児科の先生で、と言われ。

担当しているし、一番最近やったことのある私（といっても研修医で血液グループをローテートした時だから一年半ぶり）がやることに。
ちゃんと出来たし、よいのですが、ドキドキしました。

骨髄検査でも診断はつかず。
この先の検査をまた考えなくてはいけません。困った。
原因が分かるとよいのですが。そして、悪性でなければよいのですが。

訪問診療

往診と、訪問診療、は言葉からイメージすることは似ているかもしれませんが、少し違います。
どちらも、医師（と看護師）が家に行く、ということには変わりありません。

訪問診療というのは、もともとおうちで診ている子たちに「定期的に」おうちに訪問すること。
具合が変わらなくても、決まった日にちにおうちに行きます。
一方で、往診というのは、具合が悪い時に、いわば臨時におうちに行って診ること。


うちの病院で訪問診療を行っている子たちは、
・重症心身障害児
・人工呼吸器を付けている
・移動が非常に難しい
という子たちです。 その中でも、ご両親が訪問診療を希望している子たちです。
同じ状況でも、車などで病院に通ってくる子たちもいます。ご両親次第。

そして、小児在宅で有名な先生もいらしゃいますが、大変残念ながら、うちの病院の周囲には小児の訪問診療をやってくれるような先生はほっとんどいらっしゃいません。


本日、訪問診療に行ってきました。
学生の頃にバイト先の薬局で、訪問での服薬指導に連れて行ってもらって以来初めて在宅のおたくにお邪魔しました。

やっぱり、小児在宅は大変なのだな、と。
高齢者の在宅も大変だとは思います。特に、老老介護とかだと本当に。

小児の場合は重症な子たちで、人工呼吸器がついていたりするので、例えば人工呼吸器が外れてしまったら、即生命の危機な訳です。
お母さんたちはその不安とかを乗り越えて、家で一緒に過ごしているんですよね。
子供たちと向き合ってる間に、痰が多くて苦しそうとか、今日は調子がいいみたい、とか、ちゃんとお子さんの気持ちや状況が分かっていた。

お子さんたちは、リビングだったりみんなが集まる場所にベッドを置いてもらっていました。家族の中心にいました。
 
だけど、人工呼吸器を外せないお子さんが家にいるということは、誰かがいつも家にいなくてはいけない、誰かがずっとtake careしていないといけない。
ご家族の負担も沢山。ご家族にとってのバランスなんだろうな、って思いながら診させてもらって来ました。

今日は、まず上の先生に同行させてもらった。
次は私一人でいく番。

低身長

背の高さは男女問わず悩みの種のようで。
小さい、ということを主訴に受診する子たちはけっこういます。

身長が低いことには沢山の理由があります。
周産期の異常、内分泌疾患、染色体異常、骨疾患、頭蓋内病変、などなど。

そしてもちろん、家族性 。
親御さんの背の高さから計算される期待される身長というものがあります。
私の場合は154cmです。それよりはわずかに大きいから、まあまあな成長はした訳です。

とは言っても、標準の曲線の遥か下、急に伸びが悪くなっている、など身長の伸びの経過によってはしっかり検査が必要になります。

NICUを卒業した子達はある一定の割合で低身長の精査が必要になるし、低身長に興味はあったのですが、この度初めて外来でひきました。
検査を本日出して、今度検査結果説明。

血液検査やら 、手のX線写真から骨の年齢を割り出したり、MRIを撮ったり。
そして、必要があれば、負荷試験も。
せっかく外来主治医になったんだもの、頑張って勉強しよう。

連休明け

というのは、大変なのだな、と実感。
連休明けの本日、私は午前外来でした。
もう、朝からすごい人数が押し寄せていました。

連休中に具合が悪くなったけど、頑張っていた子たち。
連休前や連休中に具合が悪くて、救急外来を何回も受診してつないでいたけど、具合がよくならない子たち。
そこに加えて、学校健診で異常を指摘されていて受診した子たち。
など。

でも、私、午前の2-3時間でたった9人しか診られなかった。。
つまりは、私がゆっくりな分は他の先生たちに負担が行ってしまうわけで。
申し訳ないと思いながらも、まだどうしても時間がかかってしまうのです>_<
前よりは悩まずにサクサクと検査したり帰したりできるようになってきつつありますが、今日はなんせ検査が必要な子達が多くて、その分だけ時間がかかってしまい、午前外来が終わる頃にはぐったり、、、。

その分、午前中は入院中の子達のことは最小限しか出来なかったので、午後からはそっちでバタバタ。
うーん。やっぱり連休明けは大変である。