いざ、自分で。

今日は、私自身で問診して診察して、ということをしました。
もちろん、私の隣には、上の先生がぴったりと付いてくれていますけどね。

む、難しいよぉ。
何の病気を思い浮かべながら、何を聞いていくのか。
小児は問診がこんなにも大切なんだ、ということを改めて実感しました。

熱がどうなのか。
鼻水、咳などの上気道症状は？
下痢嘔吐など腹部症状は？
便の状態（色や性状の変化？）は？
機嫌は？（熱があっても、機嫌が良いのは状態が差し迫っていないかな、とちょっと安心できる）
ミルクは飲めている？（赤ちゃんは正直なので、具合が悪いのに頑張って飲むなんてことはしません。また、脱水の程度にも大事）
家族や保育園で風邪の人は？
最近変わったことは？（予防接種をした後とか、どこか出かけた後とか）

などなどなどなど。
書き尽くせませんし、その時と場合で聞くことも変わりますし。
私が聞きそびれたこととかは、上の先生がフォローしてくれました。

そして、診察。
大人の場合は短時間で大体全体的にざーっと診察する自分なりの順番とかもあるのですが、子供の場合のことはまだまだ。。。。
ひとまず、今日の診察はというと。

問診しつつ、子供の全体的な様子は観察。
（機嫌がどうか、周りに興味を持ったりとかしてるか、ぐたっとしてるか）
おちびさんたちは、泣いてしまうことも多いので、まずは聴診から。
お腹側を聞いて、そのままお腹を軽く触診して。
背中側も聞いて。その間に皮膚の状態もチェック。（発疹などなど）
口腔・咽頭・扁桃をチェック。（これは泣いちゃう子がほとんど。赤いか、腫れてないか、後鼻漏がないか、など。）
そのまま、首と頭をなでるようにして、リンパ節や大泉門を確認。

という感じでした。
うーーーっっむ。
子供の診察に慣れたいものです。

喘息

喘息。
喘息発作、というと「呼吸が苦しそう」というイメージがあるのではないでしょうか？

まぁ、そうなんですけどね。



ただし、息が吸えないのではなく、息が吐けない状態です。
聴診をしていても、ぜいぜいと音がメインにあるのは息を吐くとき（呼気性）です。
風邪で鼻水が垂れててぜいぜいしている場合は、息を吸うときにぜいぜいしていることが多いので、ちょこっと違うんですね。

大人だと、呼吸テスト（スパイログラム）を行います。
肺活量を量るときと同じような機械で、息を思いっきり吐いてもらったりするものです。
もちろん、小さい子供はできません。

なので。
乳児の場合、「気道感染の有無にかかわらず明らかな呼気性喘鳴３エピソード以上繰り返した場合に乳児喘息と診断する（ただし、エピソードとエピソードの間に無症状の期間が１週間以上あることを確認する）」となっています。
風邪の度にぜいぜいと息が吐けなくなっている場合にも、乳児喘息、と診断されることもあります。
まぁ、定義上のことみたいなもので、風邪だけの場合には大きくなると平気、っていう人もけっこういるみたいですけどね。
（もちろん、そのままずっと喘息な子もいますけど）

熱性けいれん

子供は（特に日本人やアジア人は）熱が出るときにけいれんを起こす子がけっこういます。
突発性発疹やインフルエンザなどで起こしやすいとは言われていますが、他の発熱でも起こします。

熱が出るときに、突然けいれんしたりします。
いきなりだし、顔色が変わるし、お母さんはかなりびっくりする疾患です。
熱性けいれんだけで後遺症を残すこともありませんし、1回だけしか起こさない子もたくさんいます。

けいれんを起こしたときのチェックポイントは、
・けいれんの持続時間
・けいれんの起こり方（左右差があるかどうか、強直間代発作であるかなど）
・けいれん後の症状（すぐにお母さんを認識したか、意識がしばらく悪かったか、麻痺があったか、とか）

医療者側としてのチェックポイントは、
・年齢（6ヶ月以下や6歳以上で起こすときは要注意）
・家族歴があるかどうか
・発達遅滞があるかどうか

など。


ちなみに、
熱性けいれんを再発に関する要注意因子は
・１歳未満の熱性けいれん発症
・両親または片親の熱性けいれんの既往
です。

その後のてんかん発症に関する要注意因子としては
・熱性けいれん発症前の明らかな神経学的異常または発達遅滞
・非定型発作（部分発作、発作の持続が15-20分以上、24時間以内の繰り返し、のいずれか1つ以上）
・両親や同胞におけるてんかんの家族歴
です。


単純型熱性けいれん（持続時間も短く、左右差ない強直間代発作で、神経学異常を残していない場合）ではそんなに心配はありませんが、複数回繰り返す場合は、発熱時にジアゼパム（ダイアップ座薬とか）を投与します。
 解熱剤は予防になりません。薬の効き目が切れて上がってくる時に起こすので。


って、こんなに書いてるけど、けいれんしている状態の人は私見たこと無いんですよね。。
たいていは病院にくるまでに回復しているので。

健診

今日の午後は乳幼児健診でした。
かわいいのなんのってvvv

とか言っててはいけません。仕事仕事。
来週からは私もやることになる1ヶ月健診。
どういうことをチェックしているのかというと。

まずは、身長、体重、頭囲、胸囲をチェック。

母乳栄養の子の体重増加は少なめで、25-30g/dayあればOK。 人工栄養の子は30-50g/dayあるといいかな。

また、身長体重は小さく生まれた子はやっぱり小さめで推移しますが、成長曲線の線と平行にちゃんと増加してればOKです。
その子なりのペースで大きくなります。

1ヶ月の時点では、頭囲の方が胸囲より大きいのが普通です。

また、排便具合もチェックします。
母乳栄養の子は排便回数も多いです。
どちらの栄養の子も、色が黄色〜緑であればOKです。
白からクリーム色では病気の可能性ありです。

嘔吐も、げっぷとともにでろん、と出るのはOKだけど、噴水状にげーげー吐くのは問題。


次に、診察をします。
皮膚、大泉門（頭蓋骨の隙間。おでこの上の方というか前頭部というか。）、目鼻口耳、首、呼吸音・心音、腹部・臍、性器、背部、股関節、四肢、筋力・トーヌス、反射。
とまぁ要するに全部ですよね（笑）


後は、健診の大事な要素の一つが、お母さんの育児相談にのること。
いろんなことを疑問に思ったり不安に思ったりするのです。
今は核家族化が進んでますし。

私なんて、まだ子育てしたことも無いし、甥姪もいませんから、実体験はないんですけどね。
本などで知識を入れるのと、先輩から聞いて学ぶのと。
後は、小児科を回るようになったら（注。今はあくまで地域医療！）病棟で実際の子供やお母さんから学ぶのと。


健診はそれぞれの月齢に合わせてチェックしなくてはいけないことが違ってきます。
覚えるのも大変！
でもひとまず一ヶ月健診が出来るようになることが来週までの目標です。

電車通勤

今日から一ヶ月の地域医療研修です。
本来、私に割り当てられていたのは、在宅医療の往診「のみ」をしている小児科の先生のところでした。

が、わたくし、電車ですら乗り物酔い起こすもので。
車で往診のみを毎日、はキツイです。
はい。

学生時代の診療所実習でも、往診がないところを選び、それでも電車通学が気持ち悪かった上に、たまたま往診に連れていかれることとなり、乗り物酔いを起こしまして。
悪心、嘔吐、動けない、みたいになり、点滴を受けた記憶力が。。
さらに、それは一週間の早々で、翌日からお休みしたという。。

そーんな苦い記憶がある私は昨年から散々、車で往診なんて無理！とお願いをしまして。
去年の先生はそれでも、学ぶことが多いから何とかならない？という感じでした。
が、今年の先生は即取り合ってくれまして。

某駅前の、総合病院での研修になりました。
総合病院いえども、小児科は外来のみ、という病院です。
だから、毎日ごくごく一般的な仕事内容です。

で、今日から行ったのですが。。
午前はフラフラしつつも何とか大丈夫でしたが、午後から気持ち悪いのが我慢できないくらいに。。。
数時間寝込む羽目になりました。
あ、でも、点滴とかはないですよ。
嘔吐もしてませんし。

多分ね、今更よくよく考えれば、
１。六年ぶりの電車通勤
２。初めての場所だから、乗り換えその他で慣れてるところよりキョロキョロしてしまう
(ただでさえ、人ごみ酔いをするので。。)
３。先週、旅行で乗り物に大量に乗った後である
(普段は乗り物に乗らない場合でも、旅行のように乗り物に大量に乗った場合は帰宅後も同じ日数薬を飲むくらいなので。。)
４。昨日そういえば、お酒も少なめとはいえ飲んでしまった
５。最近、早朝覚醒があり、寝不足気味
という、悪条件は揃ってたんですよねぇ。
反省（−＿−；）
猛烈に反省(＞人＜;)

それでも、ノルマがある訳じゃないから、ゆっくりやっていこう、って言ってくれた先生に感謝！
明日からもめげずに頑張ります!!
という訳で、本日はフラフラになりつつ帰宅。
もう寝ます。
おやすみなさい(( _ _ ))..zzzZZ

精神科研修終了

さてさて。
精神科研修が終了しました。

最初の方の日記で書きましたが、患者さんの話を聞けるのかなって不安だった私も、終わってみれば楽しく研修ができました。
まぁ、いろんな患者さんを担当させてもらえたのがよかったのかな。

うつ病、躁病、双極性障害、統合失調症、統合失調感情障害、老年期精神病、パニック障害、偽てんかん、 認知症、摂食障害、リストカット、適応障害、せん妄、OD（加療服薬）、割腹自殺などなど。
精神科領域の主立った疾患を担当することができたかなって。

患者さんの話を聞くことがいかに難しいのか。
患者さんと話すことを治療の一環とすることがどれだけ難しいのか。
改めて実感した1ヶ月でした。


そして。
何故か医局長に、次いつ精神科だっけ？とか、早く戻ってきてね！とか、なぜか盛大に勧誘されている。。
私に精神科は無理だと思うんだけどなぁ；；

せん妄

っていうのは、一過性の意識障害です。
イメージとしては、ちょっと酔っぱらったような、一過性の認知症というか、夢と現実の区別がつかない状態というか、そんな状態になっちゃう感じです。
暴言を吐いて暴れる人もいれば、おとなしくなって黙りこくっちゃう人もいます。

原因は様々。
基本的には、3つの要素に分けて考えます。

１。準備因子
ベースの状態。
認知症がベースにある人や高齢者はせん妄を起こしやすいです。
一説では、60歳以上の入院患者では6割程度の方がせん妄を起こすとか。

２。 誘発/間接因子
環境や心理状況とか。
ICUに入院してたりとか、そういう環境ではせん妄を起こしやすいです。
昼も夜もない環境というのは、よくないんです。
夜はしっかり寝ましょう。

３。 直接因子
薬剤、頭蓋内疾患、その他。
せん妄を起こしやすい薬剤を使っている場合。
脳出血や脳梗塞、脳腫瘍など、頭蓋内の疾患でも起こし得ます。
あとは、全身状態が非常に悪い場合もせん妄を起こしやすいですし、術後も危ないです。


とまぁ、いろんな場合でせん妄を起こします。
入院においては非常に大きな問題です。
だから、せん妄を防ごうという努力もなされています。

例えば。
食道外科の手術では、胸部も腹部も開けます。大きな手術なので、術後はICUに入ります。
という訳で、侵襲は高いし、昼も夜もない環境にしばらく置かれるし、せん妄を起こしやすいです。

そこで、精神科の先生たちが始めたのが、術前に事前に、せん妄について患者さんに説明をするということ。
そしたら、食道外科の患者さんの術後のせん妄発症率が下がったんです。


そんな話を聞いてふと思ったこと。
もしかして、病院の環境を整えたら少しは減るのかな？
過ごしやすい居心地のよい環境を整えたら、少しは減るのかな？
全くもって根拠のない推測ですけど。
でも、そんな推測を心に留めて、勉強をしていこう、って思いました。