分注

採血とか髄液検査とか、何でもいいんですが、検体が出た場合に、それを何本かに分ける作業のことです。

分かりやすいのは採血でしょうか。
普通のシリンジ採血を想像してもらえばいいと思います。
それを、スピッツ（血を入れる小さい試験管）何本かに分けます。

順番にも注意が必要です。
血はドンドン固まってしまいますから、固まっては困ってしまう物から入れる必要があるのです。

具体的に言えば、
１。凝固系を調べるスピッツ
２。血算を調べるスピッツ
３。内分泌系や血液型・クロスマッチのスピッツ
４。血漿やβDグルカン、血沈などその他のスピッツ
５。血清のスピッツ
という順番。

さらに注意点を言えば、凝固系は線まできっちり入れましょう。
それぞれのスピッツ、特に1−4までは入れた後に上下に何回かひっくり返して混和して、元々スピッツの中に入っている抗凝固薬（それぞれの検査に合わせて、血を固まらないようにする薬が入っている） と血を混ぜましょう。

ということを、学生の頃から少しずつ習います。
病棟に出てすぐは患者さんで採血をさせてもらう前に、まずは分注から、っていうことも多いです。

これを間違えたりすると、検体不良で検査が出来ません。重要です。
検査できなくてもう１回採血させてもらう羽目になりかねませんから。。。

でも、今日一緒にwalk in当直だった上の先生、それを知らなかったヨ。。。
採血をしたはやたま先生、あまりの出来事に驚きすぎて、フォローして正しく分注してもらう為に頑張ったヨ。。


さらにちなみに。
真空管採血の場合。
最初に１本血清を取ってしまってから、の方がいいので、5→1→2→3→4となります。
量は基本的には吸入されるのが終わるまでが良いです。
凝固とかもちょうど線周囲で止まるようになってます。
ま、小児の場合は真空管採血をすることなんてないですけどね。

腎生検

腎臓の一部を取って来て調べる方法のことです。

腎臓内科を回った時に大人の腎生検をみました。
http://www.blogger.com/blogger.g?blogID=5149963458434814780#editor/target=post;postID=8397862389264077735


基本的にはおんなじです。
検査室でうつぶせに横になってもらって、背中側からエコーを当てて腎臓の下側を針で刺します。

腎臓って血流が多いし、少し違うところを刺したら大変。
だから、子供の場合は鎮静をします。
（眠くなる薬を使って寝ててもらって、その間に検査を終わらせる）

鎮静をしたら、うつぶせにして、刺す場所に局所麻酔をしてエコーで見ながら刺します。
大人の場合は、息を吸ったところで止めててもらって（肺が膨らむことで、その下にいる腎臓が下に押されて動くので、肋骨が邪魔にならずに見えるようになる）刺します。
でも、子供は鎮静をしていてそんなことは出来ません。
そこで、呼気の時に刺すのだそうです。（吸気よりも呼気の方が時間が長いから）

終わった後は大人同様に圧迫止血。
15-20分程度、全体重をかけて刺した場所の上から圧迫します。
この圧迫止血、かなーり大変らしいです。
4年目の男の先生でも、最後には腕がガクガクしてくるらしい。

でも、子供の方が寝てるのは楽かも。
というのも、腎生検はどちらかというと検査自体よりも終わった後が辛いんです。
数時間は砂嚢を穿刺部に当てて仰向け。
動いたらダメ、脚を曲げてもダメ、起き上がるのも当然ダメ。
そして、その後翌朝まで丸一日仰向けで寝ていなくてはいけないんです。
寝返りもダメ、起き上がるのもダメ、刺した側の脚を曲げるのもダメ。

でも、子供は鎮静してるので、寝ている間にその辛い時間のほとんどが過ぎ去ります。
その後も辛くて動いちゃう場合には鎮静を追加することもできるし。

大人と子供と両方を見て、その違いが面白いなぁ、と思ったはやたまでした。

笑えない

今日ほど笑顔が引きつった日はなかったかもしれないです。
朝のカンファから険悪なイライラしたムードが漂ってて。
その後、上の先生たちが衝突。

朝からちょー険悪ムードのまま生検やら検査、かつそのままみんなでランチ。
もう、ホント今日は嫌で嫌でしかたがなかったです。

今日ほど、嫌になっちゃった日はないです。
笑えなかった。笑顔になれなかった。
先生たちの前でもそうだし、ひいては、患者さんの前での笑顔でいることが難しかったです。
笑顔がトレードマークってみんなに言われてる私なのに＞＜


気持ちって大きいんだな、って改めて実感しました。
こういってはなんですが、ホント、新生児の時みたいに心穏やかに楽しく働きたいです。
心穏やかに楽しく働くと、勉強しようって思うし、疲れ具合も全然違うし、いいことばっかりなんだけどなぁ。

腕が上がらない。。。

冗談じゃなく、腕が上がらなくて仕事はもちろんのこと、着替えや日常生活に困るほど。

本日、HPVの予防注射を打ったんです。
痛いらしいよ、という噂は聞いてました。
筋肉注射だしなぁ、しょうがないよなぁ。
って思ってはいたのですが。マヂで痛い。。。

言えね、確かに私が痛みに強くないというのはあるのだと思うんです。
女子と言えども、別に月経痛がひどい方ではないし。
確かに怪我は多いからそういう痛みには慣れてるかもしれないけど。

でも、とはいっても痛いのだ。
まず、打つ際に先生に「ちょっと冷たいよー（＝消毒）」とアルコール綿を腕に付けられた時点でビクっとして「驚き過ぎでしょ」と言われたけど。
先生の言葉なんて聞いてなくて、注射されるものだと思ったからビックリしただけなんだけど。

そして、打つ段階で。
なんかね、皮下注射（普通の予防注射の場合）とは痛みの種類が違った。。
こう、深いところで痛い訳ですよ、そして、鈍い痛みなんですよね。
歯の矯正の時の痛みに似てる感じ。
奥の方で鈍く痛くて、なんか気持ち悪くなるような感じ。

で、そうこうしてる内にどんどん痛くなってきまして。
腕を下に普通に垂らしてると腕の重みで痛くて、白衣の前をつかんでる状態でした（＝腕の重みの半分を手の握力で支えるから、少し楽）

仕事を終えて帰ってくる頃には更にひどくて。
着替えるのも大変。髪の毛を束ねるのも無理。お鍋を持ち上げることも出来ない。
痛みの種類が私にとっては気持ち悪くなる種類のものだから、更に嫌。
これが後２回もあるのかと思うとちょっと気が滅入る。

小児腎臓

今日から小児科の腎臓グループです。
私らしいというか、やっぱり初日から緊急さんが。

一人目は休日の間に来ていた子で、何故か腎臓グループで担当することになった子。
だから正確には今日の緊急入院ではないのですが。
股関節炎疑いの子だったんだけど、今日の診察ではイマイチ股関節炎ぽくないんだよね。

症状・所見、そして画像検査的にもソケイ部のリンパ節炎っぽい。
ただ、ソケイ部のリンパ節が腫れるということは、それ以下の部位（脚とか骨盤（尿道、陰部とか））に感染なり炎症があるということ。
それが、見当たらないんですよねぇ。

ということで、明日の朝一に整形外科に再度相談してみることにしました。
元々は股関節炎があって、それによってリンパ節炎が起こっていて、でも今は治癒過程で股関節炎ははっきりしない、っていう可能性があるのかどうか、とか。


二人目は頻回再発型ネフローゼ症候群の子。
ネフローゼ症候群というのは、腎臓からどんどんタンパク質が流れ出てしまう状態。

血液中の蛋白が少なくなります。
そうすると、血漿の膠質浸透圧が低くなります（イメージ的に言うと薄くなっちゃう感じ）
すると、血管の中の水分が周りに逃げてしまう為に浮腫が起こります。
浮腫は脚や顔といった分かりやすい場所、腸管、腹水、胸水、などとして現れます。
血管の中の水分量が少なくなってしまって循環が悪くなることもあります。
さらに、蛋白が少ないことを察知した体は、肝臓にアルブミンという体で作れるタンパク質を合成させます。
肝臓での蛋白合成が高まると、ついでにコレステロールも作られます。
そのため、コレステロールが高くなってしまいます。

という訳で診断基準としては
１。尿蛋白量
成人　3.5g/day以上
学童以下　3.5g/day以上または0.1g/kg/day以上　または　早朝起床時尿300mg/dl以上
２。血中の蛋白量、Alb量
成人ー幼児　蛋白6.0g/dl以下、Alb3.0g/dl以下
乳児　蛋白5.5g/dl以下、Alb2.5g/dl以下
３。コレステロール
成人ー学童　250mg/dl以上
幼児　220mg/dl以上
乳児　200mg/dl以上
４。浮腫
体重増加や浮腫を認めること

で、このうちの１．２が必須。

本日の子は条件は満たしていました。
さらに、今回が5ヶ月の間で再発４回目＝頻回再発型
ステロイド治療で寛解した後に漸減中に2週間以内に再発をすることが2回目＝ステロイド依依存性

という訳で、診断名は頻回再発ステロイド依存性ネフローゼ症候群。
初日から忙しかったー＞＜

忙しすぎて、新生児の外来に遊びに行けなかったくらい（笑）
（最近、外来に行くことが多いからか、仲良しになった看護士さんたちに「はやたま先生、先生のお父さん（＝新生児のS先生）頑張ってるよ。」と言われる。笑）

内分泌終了

小児内分泌終了。
明日からは小児腎臓です。

とは言ったものの。
あんまり終わりな感覚がない、というのが実際のところ。
こんな感じ初めてかもしれないです。

今までは全く違うところに移動していたので、同じ科の同じ病棟の中での移動っていうのが初めてなんですよね。
（新生児の時は特別だったので終わっちゃうの悲しかったですけどね。）
明日からも今の先生たちとも顔を合わすし、同じ日のカンファなど同じ生活が待ってるんです。

でも、一応一区切りは一区切り。
1ヶ月を振り返ってみます☆

＜この1ヶ月で学んだこと＞

＊内分泌の検査がどういうものなのか
負荷試験だったり、シンチグラムだったり。
どういうことを考えてどういう検査をして、その結果の数字たちをどう解釈するのか。

＊マススクリーニングで発見された先天性異常（先天性甲状腺機能低下症、先天性副腎皮質過形成）の際にその後どうなっていくのか
どうやってフォローされていくのか、どうやって精査されていくのか、何に気をつけなくてはいけないのか、とか。

＊内分泌救急のこと
糖尿病ケトアシドーシス、副腎不全、などの対応方法。

＊小児の点滴、採血
沢山点滴しまし、沢山採血しました。
新生児の時は、点滴が必要じゃない子たちもいっぱいいたし、ヒールカットの採血の子も沢山だったから。

＊プレパレーションの重要性
本当にすごかったです。
点滴から画像検査、薬を飲むことまで。
子供たちに説明して納得してもらって、気持ちを検査に持って行くということがこんなに大切だということを実感しました。

楽しかった１ヶ月でした。
明日から腎臓。夏休みではないから検査入院は少ないかな。
また新生児に遊びに行けるかな。

急患

ぶぅ。

今日、私が上のM先生に「先生、スライドのチェックお願いします」と言ったところ。
「明日の午後にしよう。」と。

なんで？？ わざわざ？？
って思ったら、顔に出てたのでしょう。解説してくれました。

「だって、明日の午後は先生やることないでしょ？先生野放しにしてるとまた急患来ちゃうからさ。昨日も暇にしてたらAさん来ちゃったでしょ？」

（昨日は午後にやることがなくなった為、外来に行って急患担当のS先生の外来についてて、急患がすごく多かったこともあり、Aさんの予診と診察、検査オーダーをしたりしてたんです。
その後、Aさんは入院になり、現在私がいる内分泌疾患の患者さんではないものの、たまたま患者さん数が少なかった我々のグループが担当になったのです）


えーーーー＞＜
そんな。。。

でも、確かに先日も別の先生に「上の我々にとっては、はやたま先生が近くにいるということは、急患が来るということだからねぇ」と言われたような。。。


別にね、 私がひいてる訳じゃないんですよ？
そもそも、私が当直してると基本的には患者さんほとんど来なくて寝てられるくらいだし。

日中に関しては、来年から一人で患者さんを診ることが怖くて、なので先生たちが診察してる時に可能な限りいろんな人を診ておこうと思って。
だから、私がいるから急患が来ている訳じゃなくて、いろんな患者さんが来てる時に私がいるだけな訳で。


なんだかなぁ。。
先月の上のS先生にはそういう言われ方をしてこなかったんですよね。
 （S先生はよくひくので、未だにS先生が急患担当の日は可能な限り張り付いてて、昨日もそうだった。）
見学だけでも勉強になるし、予診とか検査とかやれることはやらせてくれるし、私がした診察へのfeedbackもくれて。
しかも、「はやたま先生、いつも良いところに通りがかるよね。ありがとう。」と肯定的に（内心どうかはともかく）とらえてくれてて。


だから、なんか野放しにしてると患者さんが来るとか。
私が近くにいると急患が来ちゃって忙しくなるから嫌だとか。
そうやって言われちゃうと悲しくなっちゃう。