小児科専門医試験

9月に大変な思いをして京都まで受けに行った小児科専門医試験。

結果がクリスマスプレゼントのようなタイミングで届きまして。

という訳で、無事に合格。

晴れて小児科専門医の仲間入りです。

特定の書類の発行には専門医の資格が必要なものもあります（小児慢性特定疾患とか）。
病院に何人の専門医がいるかで、病院の評価は変わります。
でも、専門医になったとしても、私自身としては別に仕事も給料も何にも変わらず、日々の仕事は同じです。

「専門医」というとなんだか立派そうですが、別に小児を一人で全部診られます、的な保証ではなくて、むしろ、最小限は診ますよ、的な感じかしら。

新生児の専門医の研修開始の登録をして研修を積み、そのうち新生児の専門医も取得しなくてはですが、ひとまずはこの先を小児科医・新生児科医として生きていくのに必要な資格をゲット。

後は、間違って失わないように、ちゃんと維持していかなくちゃ（汗）

乳児湿疹

赤ちゃん肌とか言いますが、赤ちゃんは新陳代謝が盛んなのとホルモンの影響で皮脂がたくさん出るので、湿疹を起こしやすいです。

それが乳児湿疹。

まるでニキビのようなプツプツが出来てきます。

1ヶ月頃から出て、2、3ヶ月とかをピークに消えていきます。

対処は基本的にはスキンケア。

よく洗い、よく流し、よく水気を取り、よく保湿。

洗うのは、ベビーソープでダメなら、普通の牛乳石鹸とか添加物の少ない石鹸で。

皮脂を落としたいので、ちゃんと洗浄力も大切です。

刺激は少なくしたいので、ガーゼよりは手のひらや指の腹などの方がよいです。

シワの間まで洗い、シワの間までよーく流し、水気を取ります。

タオルもゴシゴシはせず、優しくね。

皮脂を落とすために石鹸を使う訳で、乾燥してきちゃうならベビーローションとかの保湿剤も。

赤ちゃんの肌は薄いので、乾燥しやすいですからね。

乾燥もまた、肌荒れの原因になりますからね。

うちの赤子さん、生後2週でブツブツしてきて、3週がピークでした。

そして、3週半までにあっという間に消失。

確かに上記のスキンケアはしたものの、余りに急に無くなったので考えました。

そして、結論。

体調が悪かった（父が風邪を持ち込み、母が罹患し発熱・二次感染まで起こし食事もままならず、児本人も鼻水咳と風邪罹患）ことも影響してるのでは？

本人もだし、母乳を出している母もだし、影響しない訳が無いのでは？

いつも外来で前述の説明をしてきましたが、それだけでもないのでは？と。

やはり、自分で経験しないと分からないこと多々。

追視

固視: 気になるものをじーっと見ること

追視: 気になるものを目で追うこと

固視は1ヶ月頃には。

追視は早い子では1ヶ月、3−4ヶ月頃までには。

という目安で健診をしています。

新生児は生まれた時は明るい暗い程度しか分かりません。

視力0.0いくつ、みたいな世界です。

(ちなみに、この時期に斜視、特に内斜視でもほぼ問題ありません。ちゃんと見るときに正中視出来ていれば大丈夫。

しかも、新生児は黒目がちで、正中視でも斜視にみえがちで、親御さんは心配することが多いんですけどね。)

それが、ぼんやりと30cm（だっこされてる時の距離くらい）が見えてくると、母の顔とかをじーっと見るようになります。 ＝固視

見ているものを追うようになれば追視です。

で。

うちの赤子ちゃんが追視を数日前から始めました。人をじーっと追うんです。

見られる人は嬉しいようで、何回も何回もしたりしてますが、律儀な赤子ちゃんは毎回追ってあげていました（笑）

成長を見られると嬉しいものです。

新生児微笑

エンジェル スマイル

赤ちゃんが反射で微笑むというあれです。

自発的に笑うようになるのはさらに先のこと。

笑う、ということをお母さんとかから学ぶことで、笑うようになります。

あやし笑いが出てくることも、発達の過程です。

とはいえ。

赤ちゃんが笑うのは可愛らしい訳で、大人にお世話をさせるには十分な威力を持ちます。

そして、自分の子を見ていて思いました。

微笑と言うけど、けっこう満面の笑みで笑う。

確かに、飲んだ後とか、抱っこしてるときとか、幸せに寝てる時に微笑むのが一番多いです。

でも、起きてて話しかけてあげている時とかに、突如満面の笑みになることもけっこうあるのです。

その笑顔に癒されて、まぁ頑張るかな、と思います。

何もできない新生児が生きていくためのお世話をしてもらうための反射とか言われますが。

そうなのでしょうが、タイミングを考えると、やっぱり幸せな時が多い。

嬉しいのかな、と思ってしまう。

日齢14

生後14日となりました。

無事にお七夜も過ぎ、出生届も出し。

母子とも元気にしています。

ただ、いかんせん授乳頻度が多いので、眠い。

私がよく寝るタイプ（もともとが６時間睡眠だとちょっとシンドイ位）なこともあり、ひっじょーに眠い。

日中は概ね1−2時間に一回。

夜間は2−3時間に一回。

授乳回数は1日に11-15回くらい。

ちなみに、これでもだいぶ減ったんです（笑）

当初は20-25回くらいでしたからねぇ。

母乳にすべく、授乳回数の制限はせず、欲しがる時に欲しがるだけあげています。

退院後、体重の増えが悪かった数日だけ、搾乳（搾った母乳）をカップフィーディング（おっぱいと哺乳瓶は吸い方が違うんです。乳頭混乱をしておっぱいを飲めなくなることを避ける為に哺乳瓶は使わずにカップで飲ませる方法のこと。）で足したりもしました。

今は体重もよく増えているので、直母（直接授乳）のみです。

回数が多いのと、眠いので、いつ飲んだのか、いつおしっこをしたのか、の記憶がないので、写真のように手帳にメモしてます。

いつもは1ヶ月健診などで、お母さんたちがつけてきているメモを見る側でした。

自分がつける側になってみると。

大変だろうと想像はしていたものの、それよりも大変でした。

（ただ、私にとっては、やっぱり妊娠中の恐怖のプレッシャーよりは楽かな。^_^;）

というのも。

１時間ごとに授乳 ＝ １時間ごとに欲しがる ≠ 間に１時間ある

なのです。

考えてみれば、そりゃそうなんですが、自分がやる側になってみて初めて、あーそうか、と。

例えば、１時、２時、３時、と授乳するとする。

１時に泣く → オムツを見て出ていれば替える → 手を洗ってくる → 授乳をする（両側で20-30分くらいはかかる） →げっぷをさせる → 寝かせる

な訳です。で、そうこうしている間に２時に泣く、と。

となると、母が寝ている時間は長くても20-30分しか残らないんですよね。

寝られる時間も短いし、熟睡はできない（そもそも、赤ちゃんが、くーはーうー等と言っただけで起きるので寝は浅いですが）。

それをずっとしているので、まぁ、眠い訳です。

やっぱり、経験をしているのといないのとでは違うな、と思う今日この頃。

授乳指導

の端くれ的なものは私もしますが。

ガッツリ指導は出来ないし、したことありません。

この度、自分が指導される側になり、なるほどなぁ、と思うこと多々です。

授乳のポイントは、ポジショニング・ラッチオン（どういう姿勢で、どうくわえさせるか）、そして、頻度。
理屈は分かっているものの、いざ自分がやるとなると話は別で。

＊ポジショニング

    頭をお尻より高くしてあげる

    クッションを入れて、赤ちゃんを腕で支えないでクッションに支えてもらう感じにする

どちらも分かってはいたものの、自分でいざやってみると。
必死過ぎて気づけばお尻が上がっていたり。
これで大丈夫と思ったクッションの高さでは実際は前かがみになっていたり。

＊ラッチオン
　　乳輪が隠れる（やや下あご優位）くらい深く
　　口をしっかり開けたタイミングで、下あご側からくわえさせる
　　乳房を口に合わせて少しつぶし気味にして入れる

これは、分かっていたこともあり、赤ちゃん本人がお口を開けてくれる子だったということもあり、初日から褒められるくらい。
 

＊頻度

     欲しがる時に欲しがるだけ。

分かってはいたもものの。
エンドレスでした。。。。
 

やっぱり、出てくるまでの間は、エンドレスに超頻回授乳でした。

吸っても吸っても出てこないからでしょうか。
赤ちゃんがもうとにかく欲しがるですよね。

外すと泣いて探す、または外して置くと泣いて探す。

出てくるようになってからは、間が空いてくれて、1-2時間に1回くらいの頻度になり、その間に30分-1時間ほど寝られる時間ができてきた感じです。
もう少しまとまって飲めるようになってくると、2-3時間ごとに落ち着くかな、と期待しています。

＊その他

     赤ちゃんが苦手な側、母乳が出にくい側を先に授乳をする

     水分をたくさん摂る

     

知ってたから、これは大丈夫。

2Lペットボトルも抱えてたし、苦手な側を意識して見てたから、早期から実践できてました。

     

自分でやってみて初めて分かることも多々。
以後の授乳指導はもう少し上手にできるようになる気がします。

胎児心拍

大人と比べるとすごく速いです。

120-160回/分くらい。倍くらい速いんです。

そして、大人と同じように、動いているとドキドキが速くなります。

逆に、具合が悪いと心拍が落ちます。

新生児科医としては、心拍が落ちてるからと立ち会いを求められたり、心拍が落ちてるから緊急帝王切開と言われるのがすごく嫌です。

赤ちゃんの心音モニター。

散々、患者さんで見てきています。

、と言っても、私が目にするような子のは具合が悪くて、という子が多いので、心音が落ちてるものが多いですが。

でも、自分のお腹に付けられているのを見るのは別の気分でした！
と言いたいところですが、そんなこともなく、出てきた紙を見て、「徐脈頻脈なし、valiabilityあり、accerelationあり、deceralationなし。reassuring。」と所見を思ったあたり、やっぱり患者さんのデータを見ているような客観的な感じなんでしょうね（苦笑）

写真の上半分は、赤ちゃんの心拍数。です。
下の上（つまり、真ん中）が胎動、一番下が子宮収縮（お腹の張り）の強さ。

心拍のポイントは
＊ベースが110-160回/分であること

       徐脈は具合が悪いサインですし、頻脈は貧血や感染などの可能性があります

＊valiability(基線細変動)があること

        細かいギザギザのこと。具合悪くなるとなくなります
＊accerelationがあること
　　baseのところから心拍数が上がってる山のこと。元気な証拠。
　　本日のモニターの場合、胎動に伴ってaccerelationがあることがわかるかと思います。
＊deceralationがないこと
　　まぁこれは無いので解説が難しいですが。
　　accerelationの逆で、心拍が落ちること。具合が悪いサインの可能性あり。

　　（お産の時の最後に、子宮収縮に伴って落ちるとか、大丈夫なのもありますけどね）

で、上記を満たしていて元気な場合は、reassuring fetal status、元気な赤ちゃん。とします。
で、ダメかな、という場合。non reassuring fetal status(NRFS)ということになり、厳密な経過観察、場合によっては速やかなtermination（お産。帝王切開含む）になります。


本日のモニターは、問題なし。reassuringなものでした。
（じゃないと、困りますけど。）

夢

ただいま休職中です。
ところが、お休みに入ってからの夢が毎日毎日仕事の夢です。
不思議ですよねぇ。

当直室で寝込んでいたら、カンファの時間になってしまって焦るとか。
外来で診察をしていたら、次の人が5歳でしかも基礎疾患があって、私には無理ーってなるとか。
診療中に赤ちゃんが具合悪くなってしまい、焦って対応しながら先輩に泣きつくとか。
入院中の子が転院が必要な状態になり、その調節をしているとか。

まぁ、よくぞまぁこんなに夢を見るね、って自分で思うくらい連日仕事の夢です。


「前科」がある私なので、仕事を休むこと自体は実は3回目です(^ ^;)
ですが、体調不良で突然休みに入る訳ではなくて、事前から分かっていて理由があって休むのは初めて。
なので、今までと少し違うのかもしれません。

今までは休んでいてもこんなに仕事の夢を見たことありません。

夢の中まで仕事はお休みして、完全に仕事から離れて毎日過ごしてました。

休みって言われて、無理しなくていいんだ、ってなってホッとしたというかなんというか。

それが、今回は休みになってホッとしたものの、今までとなんかちょっと違うんですよね。上手く説明できないけど。

それが夢にも表れているようで。

この夢、いつまで続くのでしょうねぇ？

IBCLC

7月に受けたIBCLC、国際ラクテーションコンサルタントの合否が届きました。

と言うわけで、無事に合格。

晴れて、IBCLCの仲間入りです。
（IBCLC = international board certified lactation consultant
国際ラクテーションコンサルタント。
授乳の事のプロフェッショナル的な？）
 

良かった良かった。
受験料もバカにならない額がかかるので。
 

次は、後2ヶ月弱で返ってくる小児科専門医の合否が気になります。

シナジス

RSウイルスに対する特異的抗体。
RSウイルスに対する免疫物質の注射です。

秋から春にかけて流行る、RSウイルス。
風邪の一種で、大人がかかる分には、ちょっと鼻風邪ひいちゃった、程度なんです。

が。
早産の子、心臓や肺に病気を持っている子、免疫不全の子、ダウン症の子、などがかかると、大事になってしまい、呼吸補助を要する場合もあります。

なので、上記のお子さんたちは、RSウイルスに対する免疫物質（抗体）を月１回保険診療で注射することができます。
（自費だと、ものすごい額がかかるんです。。。体重によって異なりますが、3kgでも8万円。7kgで15万円、みたいな）

早産児でシナジス適応があるのは、35週6日までに出生した子たち。
その中でも、22週から27週までの子たちは、接種開始時期に12ヶ月齢以下。
28週から35週の子達は、接種開始時期に6ヶ月齢以下。


そして。
ついに、お腹の子が36週に突入しています。
シナジス接種対象者から外れました。

産休に入るに当たって、「皆様の多大なご配慮とサポートのおかげでここまで来られました。ありがとうございました。ついにシナジス接種対象者から逃れられるところまで来られたので、このまま満期まで頑張ります」、と挨拶をしたら、さすが新生児（笑）と笑われました。

でも、また一つ線を越えてきました。
あと1週間で満期。
あと4週間で出産。

マタニティーマーク

私は使ったことはありません。

怖いから。お腹の子を守りたいのに、つけていることで逆に弱点として晒して、そこを狙ってくれと言っている状態になるのは嫌だった。

結婚したくてもまだしていない女性もいる、子供が欲しいのにまだ授かっていないご夫婦もいる。

なのに、妊娠してると分かるようなものをつけて歩くのはちょっと、とも思った。

結果、つわりでオエオエしていた頃は当然ながら、お腹が大きくなってきても、電車で席を譲られたことは一度もありません。

でも、万が一の災害時に、万が一私に何かあった時に、この子を助けて欲しいから。

外からは分からないけど、カバンを開けたらすぐ分かる位置には入れてました。

救急隊や病院関係者は身元確認で開けるだろう、と思って。

妊娠は病気じゃないんだから、と言われる。

でも、ものすごくしんどい時もある。

自分の意思とは関係なく、切迫早産になることも、出血することもある。

私自身は、お腹が張りやすく、そういうときはエレベーターを立って待ってるのもしんどかったくらい。

ギリギリ大丈夫だから、と仕事をしている人もいる。

私はそうでした。結婚妊娠をしていない女性も多い中。妊娠しただけで仕事をやめる、減らすなんて言い出せない。しかも、妊娠は病気じゃないんだから、なんていう意見もありますからね。でも、結果、お腹が張りやすく、お腹と相談しながらの勤務でした。

妊娠してるなら電車乗るな、という人もいる。

でも、じゃあどう移動したらいいの？

仕事も当然ながら、健診に行くにも、実家に帰るにも、買い物に行くのでも、移動が伴います。

そんなに距離は歩けませんから、徒歩移動は限られます。

ちなみに、ゆっくりしか歩けないので横断歩道では余裕を持って渡るようにしていましたが、まだ青信号なのに早く渡れとクラクション鳴らされたこともあります。。。

妊婦は自転車は乗れません。妊婦は判断鈍るから車はよほど慣れていない限り怖くて運転できません。

電車やバスが安全です。

妊娠してるなら仕事辞めたらいいのに、という意見もネットで見ました。

でも、辞められる人ばかりではないですよね。

そもそも、妊娠は病気じゃないんだから、と配慮さえされないことだってある。
金銭面もだし、職場がギリギリの人数で回していたら？自分が抜けた時の負担を考えた時、辞める選択をできない人だっているはず。

辞めたら戻れないような仕事だったら？

私はこれです。感覚が落ちたらもう戻れない、という恐怖。

そうでなくても、女性が一度仕事を辞めたら、次には同じ仕事には戻れない、という会社だって多い。なんなら、辞めなくても、産休育休を挟んだらマミートラックに乗せられるというところもある。

いろんな背景でいろんな思いを抱えて、でも、赤ちゃんを無事に満期で産んであげたい、と思いながら妊婦さんは過ごしている。

妊娠していることに甘えるつもりはないけど、でも、妊婦さんに配慮してあげてもいいんじゃない？

自分が妊娠を経験して、ますます思いました。

もちろん、高齢者だったり怪我や病気の方だったり、配慮が必要な方は他にもたくさんいる。

妊婦さん、高齢者、など、一括りにせず、元気で大丈夫ならそれでいいし、しんどいんなら感謝しつつ配慮をいただいたらいい。

そんなことを思う今日この頃。

そして、妊婦さんたちは、つまりは日本の少子高齢化を止めるのに貢献してくれてるんだから、社会全体で感謝してみんな優しくしてあげたらいいと思うのだ（笑）

ガイドライン

なにごと、ガイドラインというものはあります。

あ、もちろん、まだない病気もたくさんですが、それなりの患者さん数がいるような病気ではガイドラインがあることが多いです。

そして、よりよくするため、数年に一回とか改訂されることも多いです。

新生児の母子感染予防でいうと、GBSの感染予防、B型肝炎の母子感染予防、HIV母子感染予防などなど。

そして、B型肝炎のキャリアの方が出産した場合のガイドラインが数年前に改訂されています。

新しいものでは、母子感染予防を確実にするため、グロブリンやワクチンの接種のタイミングが変更になりました。

抜けがないように、もれがないように、という目的です。

そして、感染しているかどうかのチェックの検査のタイミングも変わりました。

体重によって異なりますが、出生体重がちゃんとある子たちは、
生後12時間以内に、HBのグロブリンの筋肉注射とB型肝炎ワクチン。
生後１ヶ月と６ヶ月にワクチン。
9−12ヶ月に、HBs抗原とHBs抗体のチェック（感染成立していないかのチェック、免疫がついたかのチェック）

という方法です。
まだこれでどれくらい母子感染率が下がったかとかは分かりませんが、確かに少なくともこの方法の方が抜けが少ないのは確かだと思います。
特に、産院とかで生まれて、その後の児のフォローが違う小児科の場合とか。


ガイドライン、アップデートされるたびに学会などからお知らせがでますが、頭の中で全部を覚えきるのは大変。
B型肝炎とか、GBSとか、よく遭遇するものは覚えていますけどね、もちろん。
でも、それ以外のあんまり会わないものの場合、産科から情報をもらった時点で調べ、生まれてからも再確認してから実際に行う、という感じです。



そして、医者は生涯勉強だと言われますが、本当にそうなんだろうと思います。
数年どころか、数ヶ月間が空くと、常識が変わってたり新しくなっていたりするから。
完全にお休みしてしまうことが怖い、と学年を重ねるごとに実感しています。

下の学年の頃は、自分でも確認をして考えながらではありますが、最終的には上の先生の確認をとってしか医療行為を行いませんし、判断しません。
でも、もうこの学年になってくると、もちろん、相談することも多々ありますが、自分一人でどんどん判断を下して医療を進めていく立場になってきます。より責任がかかります。

普段遭遇するような病気の場合、その場で判断を下して診療を進めます。
（特に新生児は悠長なことを言っていられない場面も多いです。一分一秒を争って生死が決まることもある）
ん？と思ったことは、必ず文献や教科書で裏打ちをとってから、もしくは先輩に確認をとってから行います。
新生児の診療に戻ってから半年ちょっと。悩まずに判断を下して先に進める事項が多くなってきています。

でも、お休みをたくさんして現場から離れていると。
多分、その場で判断を下してその場でどんどん進めて、と出来ることが減ってしまう。
多分、正しいと思っていることでも、新しくアップデートされていることもある。
やっぱり、現場から長く離れるのは怖い。

よくみる

この仕事を始めて、思うこと。

よく見てる人はよく見てる。

異常を察知するのがすごく早い人がいる。

ちょっとした変化を見逃さないというか、細かいことでもよく気づくというか。

誰それさんが「○○ちゃん、ちょっと具合悪いと思う」と言った時には、ぱっと見で変化がなくても、その赤ちゃんは必ず何かしか具合が悪い。そんな人がいます。

私、自分で言うのもなんなんですが、鈍い方なので、そういう方を尊敬します。

見習いたい。そう思って、赤ちゃんをみるようにはしていますが、どうしても気づくのは遅め。ある程度はっきりしてから。

それでも、3年目と比べれば気づけるようになったかな。

何を見ていたらよいのか、言葉で分かればいいのに、と思う。
でも、異常を察知するのがすごく早い方々に聞いても、「なんとなく」とかそういう答え。何を見ている、というより全体なのかな。
全体を見ながらも、細かいところも見てるんだろうな、と思います。

後は、何に注意が必要なのかをちゃんと理解してるんだと思う。



なんで今日改めてそんなことを思ったかというと。

本日、私がエレベーターに乗った時の話。
妊娠32週半ばの現在、週後半になってくると、仕事終わりの時間にはお腹がかなり張りっぽくなってきます。
あんまり自覚はないけど、疲れが溜まってくるのでしょうね。

病棟から医局まで戻るのに、お腹が張っちゃって張っちゃって、どうにもならなくて、ゆーっくり歩いた上で、仕方がないので最後は１階分だけど登りのエレベーターに乗りました。
乗ったら、知らない１年目の男性研修医が二人乗っていました。

さすがに、１階分だから申し訳なくて、「ごめんなさい」と言いながら一個上の階のボタンを押したら、その研修医に「運動した方がいいと思いますよ」と忠告されました（笑）
苦笑いするしかないですよね。

かなり出てきて目立っているお腹を示しつつ、「そうなんですけどね、今はお腹が張っちゃって仕方がないので。」と言ったら研修医くんはかなり焦って「僕今かなり失礼なこと言いましたね、うわーー」とか言っていましたけど。


白衣も前が閉まらないくらいの状態になっているお腹。
自分のスクラブはすでにパツパツで苦しくて着られないので、男性用のMサイズを借りて着ている状態。
知らない人が見ても、さすがに妊娠していると分かるくらいになってきているお腹ではありますが、エレベーターで乗ってきた人を真正面から見ていても、ちゃんと見ていないと気づかない。



普段の診療でも同じだと思うんです。
見ているようで、見ていないと気づかない。
よくみる、ということは言葉では簡単だけど、でも実際にやろうと思うと難しい。
特にNICUでは小さい赤ちゃんたちが相手なので、ごくごく小さな変化でも本来は見逃したくない。早めに察知してあげたい。
よく気づける、よく見ている人になりたい。

乳児健診

外勤。

他の病院での診療をすること。

今日、多分妊娠中最後の外勤に行きました。

妊娠して、酔い止めめまい止めを飲めなくなって、どうにも移動がしんどくて、6月に外してもらってから初めて。

本来の先生が夏休み中で、どーーーしても代わりに行ける人がいなくて、代わりに行ってきました。

本日の内容は、乳児健診外来。

小児科外来で、「乳児健診をしにきたんですが、場所ってどちらですか？」と確認。

笑顔で案内してくれた看護師さんが連れて行ってくれたのは、産科。。。

「あの、赤ちゃんの乳児健診です、小児科です」って言ったら、え？まだでしょ？みたいな顔をされ。

「乳児健診をしにきたドクターなんです」と言い直して初めて理解され、案内してもらえました（笑）

笑い話のような、本当の話。

確かに、どうみても妊婦ですからね。

そりゃまぁ、(乳児)健診、と聞いたら産科に案内しますよね。

そして、私の体調的に夕方のラッシュにかかる前に帰りたかったこともあり、12人を2時間で終わらせるという。

あ、もちろん、お母さんたちに心配なことありませんか？と聞いて、答えたりはしてますよ？

何か省いたりした訳じゃないんですよ？

合間にのんびりした時間はなく、すごい勢いで終わらせただけです。

やればできる。

これでもう外勤は無いかな、多分。

産後も外勤をやるという話は今の所上がってないから、私も言い出してないし。

まぁ、外勤無いと収入的には恐ろしく低いんですけどね。

赤ちゃんの健康と安全には変えられませんからね。

内服薬

授乳中は薬を飲んではいけない。

薬を飲むなら母乳をあげてはいけない。

そう思ってる方が非常に多いですが。

そんなこともないんですよね。

確かに、市販薬はいろんな成分がごちゃまぜに入っているので、授乳中はおすすめできません。

でも、処方薬はその成分に絞られてるので、比較的大丈夫です。

母乳に全く出ない訳では無いので、多くのお薬はダメと信じられています。

ですが、実は母乳への移行がすごーく少量であるお薬も多いです。

さらに言えば、赤ちゃんでも飲めるようなお薬であればさらに安心です。

母乳移行が無いようなお薬もありますし、もともと内服では吸収されないようなお薬は少々飲んでも吸収されませんから、問題無いです。

半減期(血中濃度が半分になる時間)が短い薬であれば、授乳直後に飲むという工夫も出来るかもしれません。

知らないと、母乳をあげるから薬を飲めない、薬を飲むから母乳をあげられない、になってしまいます。

でも、薬を飲む間だけ母乳が出なくて、飲み終わったら出る、なんてバカなことはありません。

つまり、母乳をあげない間は搾乳をしないと母乳量は維持されないし、おっぱいが張って乳腺炎になるかもしれません。

処方する医者も知っていなくてはいけないし、薬剤師も知らないといけないし、お母さんたちに伝えていかないといけない。

処方薬なら飲めるものが多いから、無理しないでね、と小児科ではせっせと説明するんですけどね。中々広まりません。

ぜひ、いろんな人に知ってもらいたいなぁ、と思います。

母乳あげるから薬飲めない、薬飲むから母乳あげられない、ではなく。

母乳中に薬飲むから小児科で相談してみよう、になって欲しい。

若い

私たちの中では、週数が早い早産の子達のことです。
（新生児業界では一般的なのかしら？？）

昨晩というか、今朝未明というか、に入院になった子が、28週1日、1198gの子でした。

週数とか体重とか、その辺りはいいんです。

状態もまずまず落ち着いていて、特段すごく変なわけではない。

経過と行ってる治療を確認して。

はたと気づいたんです。

私より(というか、私のお腹の子より)も若くて小さいんだ、この子。

衝撃でした。

この子が退院する頃、私は既に一児の母になっている。

この子の予定日より、私の予定日の方が早いんだ。

この子より大きい子をお腹に抱えてるんだ。

頭じゃ分かってるけど、なんか衝撃。

リン

大人だとあんまりいいイメージがないかもしれませんが。
（コンビニ弁当の保存料にリンが多いから良くない、とか、腎不全の方の場合、リンを排泄できないから、リンの摂取量を少なくしなさい、とか）

未熟な新生児の場合は、リンは非常に非常に大事になります。
早く生まれてくる赤ちゃんたちは、その分、その期間にお母さんからもらうはずだったいろんな物質をもらわずに生まれてきます。

例えば、免疫物質（IgG)は、特に最後の一ヶ月にもらう分が多いので、週数が早い子は免疫システム自体がまだ未熟＋母からの免疫も不足します。
なので、RSウイルスの免疫物質（シナジス）も早産のお子さんでは保険適応があって毎月注射します。

例えば、鉄も足りないので、未熟児貧血になるお子さんが多く、鉄剤の内服も行います。


そんな物質の一つ。リン。
リンとカルシウムは骨を作るミネラルです。成長には欠かせません。
足りないと、骨が弱くなります（くる病、未熟児骨減少症など）
新生児の正常値は大人と比べてかなり高めの数値です。

早産低出生体重児のお子さんは、リンの貯蔵量が少ないのです。
なので、早々から補充を開始していきます。
その、リンの製剤も昔は注射剤しかなく（もちろん、注射していいくらいだから、綺麗なんだけど、飲むと激マズなのです）、注入での内服はまだしも、経口は難しかったです。

多くのお子さんは入院中までにリンの補充を完了できて、退院時にはビタミンD（骨を強くするビタミン）の補充のみで良い子が多いのですが、中には退院時にもダメで飲むお子さんもいるので、困りました。
が、これまた最近リンの内服製剤ができたため、前よりも気軽に使えるようになり、ありがたい限りです。
リン補充のハードルがまた一つさがりました。

そして、最近なんだかリンがなぜか非常に足りないお子さんがたて続きました。
なんでだろう？？週数もそんなには早くないのに、なのに、なぜかリンが非常に足りない赤ちゃんたち。
少し補充してあげると尿や血液の値がすーっと上がるから、代謝の問題というよりは、本当に貯蔵量が少ないのだとは思いますが。不思議。

カフェイン

新生児領域では、カフェイン製剤というものを使います。

赤ちゃんたちの呼吸中枢が未熟な場合に、呼吸をお休みしてしまい、呼吸や循環が苦しくなることがある（無呼吸徐脈発作）があるので、呼吸中枢を賦活化するお薬を使うのです。

イメージ的には、眠眠打破を何本か一気飲みするような感じ。。。

でも、赤ちゃんたちはそれでも寝ていますし（睡眠リズムは多少変わるのかもしれませんが）、それで呼吸は保たれてるという。荒療治？

で、いつも思うんですが。

私自身はカフェイン不耐症なので、眠眠打破どころかコーヒーは飲めませんし、緑茶や紅茶も相当薄めて、という状態です。

なので、赤ちゃんたちにカフェインを飲ませながら、気持ち悪くならないかしら？とか思ったりもします。

今のところそんな赤ちゃんを見たことありませんけどね。

そして、最近カフェイン製剤の新しいものが出来てきていて、点滴でも飲み薬でも同じカフェインを使えるようになりました。（今までは、飲み薬はともかく、点滴ではアミノフィリンを使うしかなかったので）

アミノフィリンは中毒域もあるお薬なので、少量で慎重になりますが、カフェインは中毒域と治療域が離れているお薬なので、比較的安全に使えるのでより安心です。

新生児から丸２年遠ざかっていた私なので、カフェインの点滴剤を使うのは実は初めて。

でも、使いやすいですね。上記のように比較的安心して使えるということと、IV（静注）ではなく、div（点滴静注）で使うお薬ですし、再loading（お薬の血中濃度を上げるために、最初の一回目は多めの量を使うのですが、その後の維持量を投与していても少しずつ血中濃度が目減りする子もいるので、どうしても呼吸が保てない場合、他の理由で保てないのではないことを除外して未熟性によるものとなれば、再度初回投与量を投与することがあるのです）もしやすいし。

そして、やはり思うのです。

カフェインで気持ち悪くなる赤ちゃんってなんでいないんだろう？

小児科専門医試験

受けてきました。

しかも、京都で。

最近、私のお腹が張ってしまうということもあり、荷物を持って新幹線に乗って移動して、というそれがキツくて、家族についてきてもらっての受験となりました。
受験すること自体はいいんですけどね。移動がね。。。

妊婦さんでも人によって状況は違うのでしょうが、今週は仕事がものすごく忙しかった後の移動なこともあり、私にはしんどかったです。

水曜日夜が木曜の午前5時まで帰れないような重症児が生まれ。

3時間だけ仮眠をとって始まった木曜日は痙攣の新生児が転院になり、脳梗塞と判明、木曜もそのまま夜9時まで勤務。

金曜日にはその子たちの管理＋入院がさらに、という状態。

のなか、金曜日は夜に京都に移動するため、ギリギリまで働いて、新幹線に飛び乗り京都に真夜中に到着というハードスケジュールでした。

新幹線の途中からは気持ち悪いしお腹は張るし、死んでました。。。

ただでさえ夏以降体調が悪い中での受験だったので、家族には実はかなり心配されていたようで。

最後の最後までカフェで当日漬けしながらの受験でした。

そんな中で始まった試験は二日がかりです。
初日は筆記試験、二日目は面接試験。

いやー、なんとかなったと信じます。

筆記の前半は、山を張ったところが当たり、直前に見てたところがそのまま出た問題が何個も。やったね♪

と思っていたら、筆記の後半の写真問題は難しかったです。

ん？？？みたいな感じで頭の中にはてなマークが飛び交ってました。

なんとか心折れずに終了。合計で合格点に達していると信じよう。

多かったのは代謝と神経でした。

病名がたくさん並んでて、病歴が書いてあって病名を選ぶやつとかも代謝と神経でしたし。

あとは、社会的緊急事態、出ました（笑）

病名見たことある、程度のものも当然ながら、聞いたことすらないような病気もあって勉強不足を痛感。

得意分野の新生児や循環器は比較的分かりやすい問題が多かったと思います。

分娩外傷についてとか、左心系に負荷がくる心疾患はどれか、とか。

でも、山も当たった今年受からなかったら、来年はどうしたらよいのだろうね。

ということは、今年受かってるのかな。

2日目の面接は、大きくなってきたお腹を抱え、グレーのワンピースに前の閉まらないスーツの上着を羽織る、という格好。

しかも、手を空けるために最近ずっと使ってる斜めがけ鞄。。。

事情が事情だから、格好で減点しないと信じます。

聞かれたことは、ご家族への説明内容が主でした。

喘息の子のご両親への退院後の指導や、ITPの子のワクチンの説明内容とか。

IC力を問われているのかな？思うがままに答えてみました。

しかも、はるか昔の症例なので細かいこと覚えてなくて、既往歴の喘息がいつ発症したものかとか記憶なくて、前の担当医の時なので1年前とかだと思いますが…、みたいな。

赤いハンコと青いハンコが置いてあって、青い方を押してもらえたからきっと大丈夫と信じてます。

これで、今年の仕事上の大きなイベントはおおむね終了です。

大学への異動、遺伝学会、IBCLC試験、専門医試験。

今年の秋の新生児成育医療学会は岩手なので、さすがに35週ですし一人で行くのは怖いので、やめました。

33週の医師のための母乳育児支援セミナーも京都なので、断念。

あとは、1月に母乳育児支援の勉強会とNCPRアップデートに行きたいな、と企んでいるくらいでしょうか。

後2ヶ月無事に日々の仕事をして、産前産後の休暇に入ります。

年明けには復帰しますけど(^_^;)

TTTS

双体間輸血症候群。

この度、早産のTTTSの子が入院になりました。

この子たちが具合が悪いとわかったきっかけは母。母はすごい。

胎動が普段より少ない、動かない、と気づいて病院を受診したら、2人とも具合が悪く、搬送となり緊急帝王切開で生まれました。

双体間輸血症候群。

片方の子から、もう片方の子に、血液がいってしまう状況。

MD twinでリスクです。

供血児は貧血に、受血児は多血になります。

慢性的になると、供血児は羊水過少に、受血児は羊水過多になります。

実は、これだけ具合が悪いTTTSの子たちを見るのは初めて。

改めて、双子ちゃんの管理の難しさを痛感しました。

交換輸血

部分交換輸血はしたことが複数回あります。

多血が酷い子たちでした。

動脈から血液を引いてきて、静脈から生理食塩水などを入れてあげることです。

血液が濃すぎる場合、それが原因で呼吸循環障害を起こしたり、低血糖を起こしたり、黄疸になったりします。

そこで、ひどい場合は「血液を薄めてあげる」のです。

今回、初めてtotalの交換輸血を行いました。

動脈から血液を引いて、静脈から輸血を行います。

当然ながら、赤血球のみならず、血漿なども失いますから、混ぜ混ぜにした合成血を使います。

酷い黄疸、溶血などで、いわば「血液を入れ替える」治療です。

今回は、TAM(一過性骨髄異常増殖症)で白血球が見たこともないような数字の子で、その白血球を取り除くために行うことになりました。

やり方は部分交換輸血と基本的には一緒です。

ゆーっくりと血液を引いてきて、同じ速度でゆーっくりと血液を入れていく。

間間で血液の濃さや凝固機能などを調べながらじわじわ。

totalの交換輸血では、量も多く時間がかかるのと、間でカルシウムも補充しながらです。

(保存血のクエン酸によってカルシウムが低下するから。)

初めてでしたが、いやはや、なかなかに大変ですね。

もうやりたくないかな。。。

臨床研究

しっかり実験して、という基礎研究に対し、普段の臨床での疑問を元に臨床の場でやる臨床研究。

今までの子たちのデータを集めてきて何か言えることはないかという、レトロスペクティブ(後方視的)研究の方が簡単。

でも、今回私たちがやろうと思っているのは、介入研究。いわゆる前向き検討。

２群に分けて、それぞれ異なる治療をしてどう違うかをみるもの。

とはいえ、治療法自体はさほど副作用的なものもないし、物珍しくもないんだけど。

普段治療をしていて○○という印象があるんですよね、と言ってみたら、確かにそういう検討は今までの論文でもされてないから比較してみたら面白いかもね、と先輩に言われたことがきっかけ。

どういう風に計画したら、確実に違いを言えるのか。

どういう計画にするのが現実的だし、有害なことがないか。

考えましたよー。

計画することなんてやったことないから、難しかった、、、

そして、倫理審査委員会の膨大な細かい書類を書いてみました。

オッケーは出るのでしょうか？

そして、違いは出るのでしょうか？？

一例の重み

一例の重み。

なんか、投票の一票の重みではないですが。
一例一例、一人一人、それぞれの児、それぞれの家族の生命・人生がかかっています。
どの一人も非常に大切で、どの子がより重要で、ということはありません。
（もちろん、どの子がより「重症で」ということはありますから、より治療や手間暇がかかる児というのはいますが）

そして、その一例一例が集まった時、全体で見えてくることというのもある。
そのデータを集めるのが、いわゆる臨床研究ですよね。
データを解析するタイプも、介入研究タイプもありますが。

そして、一例一例から私たち医療者が学ぶこともある。
学ぶことの多さは、それぞれ大事な一人一人とはいってもそれぞれ違うし、学年や今までの経験によっても変わってくる。

今の私にとって。
一人一人の子の生命・人生を考えて先々の治療プランを考えることは非常に勉強になっています。
先輩方の指導を受けつつ、ご家族の様子を見つつ。
いつ検査をするのか、いつ治療に踏み切るのか、いつどういう風にするのか。

まだまだ経験が足りないので、持たせてもらう子一人一人から学ぶことが非常に多い。
より多くの子を診せてもらいたい。より多くの子の経過・成長に寄り添わせてほしい。

そんなことを最近思っているはやたまでした。

小児科と内科

以前、小児科と外科で視点が違うということを書いたような気がしますが。

小児科と内科でもなかなかに違うということを今回実感しました。

というのも。
とある基礎疾患を持つお母さんから生まれるお子さんがいまして。
その子の検査をどうするかについて意見が内科と小児科で異なるんですね。

小児科としては、早期診断がつけば治療介入もできるから、起こってくる合併症や後遺症を減らすorなくすことができるからよい。というスタンス。
内科としては、産後の母の状態も心配だから、生直後に症状がないのであれば、すぐに検査をしなくてもよいのではないか、というスタンス。


どっちがあっているという訳でもないとは思います。
が、なるほどなぁ、と今回思いました。

結局、折衷案が一番良さそうだということになり、少し様子をみて、でも症状が出現してきてしまう前までに検査のお話をするのはどうか、ということとなりました。
いろんな立場、いろんな視点の先生と話すと視野が広がります。
当たり前だけど、医療者以外と話をすると、もっと視野は広がりますが。

母体搬送

最近（といっても、私が社会人になったころにはそうだったから、5年以上）の流れとして、新生児搬送よりも母体搬送の方がよいという流れです。
間に合う状態なのであれば、お腹の中にいる状態で移動した方が赤ちゃんの負担は明らかに少なく、予後がよいことが分かっているからです。

つまり、NICU入院になるお子さんというのは。
１。院内で出生してみたら、具合が悪かった児
２。具合が悪いことが予測されずに生まれてしまい、新生児搬送になる児
３。事前からリスク（早産とかetc）が分かっていて母体搬送になって生まれる児

に分かれますが、その中でも3の比率がやはり重大なウェイトを占める訳です。


赤ちゃんみんなに元気に生まれてほしいし、元気に育ってほしい。
だけど、どうしても一定の割合で具合が悪い子がいて、その子達を助けるのが私たちの仕事。

とはいえ。
最近、当院産科が忙しくて？ということで母体搬送を取れないでいるので、今月になりNICU入院になる児が激減してしまいました。
世の中の赤ちゃんが元気ならそれでいいんです。でも、具合イマイチのまま行き先がない児がいるのなら、受けてあげたい、そう思いながら空床のクベース（保育器）を見つめる我々なのでした。

ロールモデル

この一週間、頭の中でぐるぐると思い悩んでいるためか、お腹も張り気味。
そして、ぐーるぐーるしている母は気持ち的にいっぱいいっぱい。

何を悩んでいるかというと。
私の将来像。

というと大げさですが。
どういう家庭にしたいか、については、はっきりある。
どういう医師になりたいか、についても、はっきりある。

が、しかし。
どういう働き方をして、どれくらい子供と向き合っていくのか。
ということに関して、具体的なことが見えてこない。

あと2ヶ月半で仕事をお休みします。
あと3ヶ月半で母になります。
あと5ヶ月半くらいで仕事復帰します。

が。
その先が見えない。
想像がつきません。

本当は、赤ちゃんのことを思えば、24時間一緒にいて、最大限の愛情を注いであげたい。
なんだけど、仕事を退職してがっつり赤ちゃんと向き合っていると、おそらくはもう現場に戻ることはできなくなる。

では、ライフワークバランスはどうしたらよいのか。
その狭間で揺れてもがいている感じです。

私の学年、私の実力では、新生児を任せてくださいなんてことはいえない。
小さい子供がいる以上は、いつでも呼んでください！的な働き方はできない。

学年があまり進んでいないで出産して働いている医師のロールモデルが少なすぎて、どうしたらいいのかが想像がつかない、というのが正直な気持ちです。

職場も中途半端。母としても中途半端。妻としては中途半端どころか…。
どうしたものでしょうね。なるようにはなるのだと思うんですが。


追記：
と思い悩み、とある先輩にメールをして、そのメールにはっとさせられました。
お母さんになることは素晴らしいこと。
妊娠中で大変なのに、いろいろとこなしてくれてありがとう。
「迷惑かけて」って思っている人がいたら、俺が張り倒してやる。
みんながお互いを気遣って、優しくなれるグループになってほしい。
そんなような内容でした。

この学年で（世間的な年齢的には適齢期なのですが）妊娠したことがずっと後ろめたくてその分頑張らなくちゃ、ってやってきていて。
涙が止まりませんでした。来年、どんな人事になっても、どういう働き方になっても、その時々で頑張ろう、って思いました。

IBCLC

国際ラクテーションコンサルタント。

受けてきましたよー><

一応、教科書を読んで、アトラスを見て勉強はしていきました。
が。役に立ったのだろうか？？？

むしろ、実際に働いて、見聞きしてきたこと、今までの勉強の知識の蓄えの方が役立ったような気がしなくもないです。

試験は筆記のみ。
午前中は普通のマルチプルチョイス問題。
午後は、写真を見ながらのマルチプルチョイス問題。
それぞれ、２時間半ずつ。

午後の分はできたと思う。午後だけなら受かってる。
問題は午前ですねぇ。
大丈夫かな。。。平均して合格点に行っていると信じています。

学会

久々に学会にきました。

前回は未熟児新生児学会@道後

今回は小児遺伝学会@横浜

そして、今回の学会はいつもと違って基礎系の話が沢山。

む、難しい、、、

勉強になる症例も多々。

でも、私はやっぱり臨床が好きなんだな、と再実感しました。

完全に基礎の話だと面白くないんです（笑）

臨床が絡んでの話だと面白い。

研究をしている自分とか想像がつかない。

まずは、臨床で一人前になるところを目指して頑張ります。

受験票たち

ぞくぞく届いています。
この夏は久しぶりに受験生。

一つは、7月29日に受ける、IBCLC、国際ラクテーションコンサルタントの資格試験。
もう一つが9月5−6日に受ける、小児科専門医試験。

IBCLCとか、先輩に言われるがままに出願したのが年明け。
専門医試験も、はるか1年以上前に用意していたレポートを5月に送っただけ。

出願は簡単。
が、勉強が、、、

昨年いた先生には、勉強する時間いっぱいあるから大丈夫、と言われて引き継いだのに。
昨年までと違って4月からは全く別病院のごとく、入院が増えて忙しい。。
かつ、体調が悪かったタイミングもある。

が。受験料は馬鹿にならない。受かりたい。

同期に「やばい。知らないこと多すぎ」って言ったら
「何言ってるんだ。できるかな？じゃねぇ。や　る　ん　だ　よ！」と言われた。
いや、その通り。

間に合わせなくちゃ。
勉強、頑張ります。

シングルマザー？

この度、妊婦であることが大々的にばれ。
前々から仲の良い助産師さんに言われました。

「先生も妊婦だったなんて知らなかったー！今何週？（医療者は、何ヶ月という表現は使いません。全て、週数で進みます）」

そして、さらに。

「あれ？でも、名前？？」

そうなんです。
私、旧姓使用をしているので、職場では旧姓のままです。
数年前に今の病院で働いていた時は未婚で旧姓で働いていました。
この４月から今の病院に戻った時は旧姓使用。
間で結婚をしているものの、前々から知っている人にとっては、あれ？となるようで。

「あ、結婚してるので、シングルマザーじゃないですよ？笑」

と言ったら、「そりゃそうだろうけど、そっか！笑」と。

いやはや。
そういえば、結婚報告を今の病院の人たちにはしていなかったな、と。
小児科関係者は知っていますが、産婦人科関係者とか、別の科の人とかには言っていないので、知らない人も多いはず。

確かに、廊下ですれ違った時に、あれ？妊婦？結婚してたっけ？から始まる人も多いです。
何も聞いてくれない人はもしかして勝手にシングルマザーと勘違いしてないよね？笑なんて思ったはやたまでした。

勤務軽減

実は今、妊婦です。妊娠中期です。
初期はつわりと戦いながら、朝晩吐きながらも当直をこなしていましたし、日中も働いていました。
（なんなら、周囲の知らない人には、全くわからないくらいの働き方をしていました。われながら、よくぞ平気な顔で最初の３ヶ月を乗り切ったと思う。）

が。
急にお腹が張るようになってしまい、子宮収縮抑制剤を内服することになり、急遽、今月から当直を外れることになりました。

。。。

確かに、医療者は（医師も看護師も含めて）勤務も不規則だし、バタバタ動き回るし、お腹が張ったり切迫早産になる率が高いとは聞いていたものの。。。

いざ自分のお腹が張り始めるとるとななんだかびっくりでした。
当直を免除してもらい、それでもたまにお腹が痛くなったりものすごーーーく張ったりして休憩や半休することもありますが。
吐く頻度、お腹がガチガチになる頻度は少し減ったように思います。

当直って、当たり前かもしれませんがすごく気を張ります。
自分一人の肩に全部かかりますから。
日中なら、すぐ相談もできるし、手が足りなければすぐ人を呼べるけど、夜はそういう訳にはいかないから。
そういえば、当直中は大丈夫で、朝みんなが来た途端気が抜けて、、、ということは何回も経験しています。

当直の心身への負担はなかなかにあるようで、外れてからすごく体が楽になりました。
また出産が終わって、身重でなくなれば徐々に復帰していく予定です。
（産休すら保障されていない病院で働いているので、一応産前４週と産後８週はなんとやら特別休暇でつないでお休みをもらいますが、育休はないので産後８週で当直はともかく日中はフル復帰になります）

次に誰か後輩か先輩かが妊娠したら。
その時は、できるだけ負担なく、快く当直でもなんでも代わってあげたい。今まで以上にそう思うようになりました。

みんなにご迷惑おかけしつつ、みんなに支えてもらってなんとか妊婦やってます。
ありがとうございます。

外科と小児科

当たり前なんですが、視点が違います。

前にいた病院の小児外科の先生が、小児科寄りの先生だったこともあり、あまり認識しておらず、忘れていました。

この度、今働いている病院の外科系の先生に、新生児科入院中のお子さんの手術をお願いすることになり、説明をお願いしたんです。

当たり前のことではありますが、手術の合併症の話を全てしなくてはいけないので、メリットというよりは、合併症に偏ったお話になるわけです。

手術を受けるか受けないかを悩んでいる時点だったことも影響し、親御さんは大いに悩み泣いてしまいました。

結局、その翌日にちょうど、他院の小児科のスペシャリスト（今回の気道関係について）に往診をお願いしており、その際に、手術を受けた後の合併症はもちろんのこと、お子さんたちのQOLについてのお話もあり、手術は受けることになりました。


今回のことで、私たち医療者のお話の持っていきかた、お話の仕方次第で患者さんが受ける印象が全く違うことを再認識しました。
危ないとも思います。影響が大きいことを医療者側が認識して、中立の立場で良いことも悪いこともちゃんとお話ししないと、思いっきり影響を受けてしまいますから。

重大な決断をするとき（今回の場合は、手術を受けないと生死に直結する問題だったので、合併症の可能性があったとしても受けたほうがよいと医療者としては思うのですが、もうちょっと選択の余地がある時）、私たちはどちら側かに立ってはいけないと思うんです。

以前先輩にも言われました。こっちの方がよいと私たちが思っていても、それが家族にとって最良の選択とは限らない。
どちらかの選択肢を強く推奨する姿勢でお話をしてしまった場合。
そちらと違う決断をしにくくなったり、違う決断をした時に、その結果を後ろめたく思うかもしれない。
逆に、私たちが推奨した方を選択した時に、心から納得して自分たちで決断していないと、医療者に言われて選択したからだと思ってしまうと、その後に起きること（良いことは受け入れられても）で悪いことがあった時に、受け入れられずにあの時にああ言われたから、となってしまう、と。（責められるのが嫌というわけではなくて、やっぱり、受け入れられない状態はご家族にとってしんどいから）

とはいえ、先生ならどうしますか？と聞かれることもあります。
自分なら、自分の子供なら、と「一個人」としての意見をお伝えすることはありますが。
医療者としては、中立を保つ方が多分いいのだと思います。


でも、同じ中立でも、外科と小児科とでは視点が違うのだな、と。
やっぱり、お話をするのは難しい。それでその先の決断・選択をしていただくわけだから。
医療の現場では、それが大きな違いが出るような岐路であることも多いから。

仮死

最近、新生児仮死のお子さんの搬送、入院が相次いでいます。

ある一定の確率で仮死の子はいる訳で、地域周産期センターとなっている当院にも搬送されます。

仮死といっても程度は様々ですし、仮死になる背景に別の病態がある子もいます。

仮死の子に対応するとき。

まず大切なのは初期蘇生ですよね。

最初が立ち上がらないと救えないですから。

それはNCPRがベース。

そして、その後の対応も大切です。

低体温療法の適応があるのか無いのか。

呼吸が保てない子、循環が保てない子、けいれんする子、出血してる子、肺高血圧が遷延する子、などなど。

いろんなことを考えながら対応しないといけません。

そして。

私はまだまだ。一人では重症新生児仮死は対応しきれません。

仮死の子の連絡を受けた時もしくは、仮死の子の対応をした場合。

低体温療法をできる期限が迫っている、かなりの重症が予測される、などの場合。

やっぱり先輩を呼んでしまいます。

学年が上がっても、人手が必要であればもちろん呼ぶのですが。

私の場合、まだ一人での判断に不安があるのと、一人だと抜けてしまうことが出てしまうので、人手ではなくて頭脳としての先輩が必要なのです。

もう少し、いろいろ診られるように考えられるようになりたいな。

教科書的なことに合わせて、場数も大事。

もう少し時間がかかりそうです。

また一番下へ

6年目にもなり、初めて下に先生がついて。

教育の難しさを実感しています。

が。

そんな生活が3ヶ月で終わりを告げました。

また来月から気付けば一番下へ（笑）

いつも教えてもらって成長させてもらっていて。

それを還元しなくちゃいけないと思うけど。

いつまで経っても一番下の立場に甘えている私。

来月再来月の2ヶ月だけだけど。

でも、一番下なのなら、自分で全部やらせてもらえるから。

教育にかける力を、この間に少しでも自分へ。

技術を少しでも身につけたい。

少しでも自分で判断できるようになりたい。

初心忘るべからず

学年が少しあがってきて、下にレジデントの先生が付くようになって。

実は、6年目にもなって初めて下が付いているという事実。

下を指導しつつ、でも患者さんのことで抜けがあってはいけないから。

今年に入ってから、3年目にNICUを回っていた頃と同じような、板を使い始めています。

クリップボードに裏紙を挟んで。

患者さんごとのTODO、外来、産科病棟、その他の仕事などなど。

この、その他の仕事、が増えたのは学年があがった分でしょうか。

外来の子のチェック、予防接種のダブルチェック、その他の書類系、学生クルズス、歓送迎会や食事会のセッティングなどなど。

後は、新生児搬送や母体搬送の電話の記録、産科からの電話、全部メモしています。

他の人が見たら何のこっちゃかもしれませんが。

数日に1回書き直して、やったことは消していって。

毎日帰る前には、全患者さんのことを再チェックして、明日やることを確認。

下を指導しながらやっていると、意外と抜けていることがあったりとか、

思ったことと違うことになっていたりとかあることに気づきました。

下を指導するって難しい。

自分もそうやって指導してもらって来たから、ここまで成長したんだ。

今も指導してもらってるから、成長できるんだ、って改めて再確認。

初心忘るべからず。

細かい事

私、ただいま医師6年目、小児科4年目に突入しています。
成長している実感って、普段は全くないんですよ。
まだまだ先輩にご相談することも多いし。
でも最近、そっかぁ多少は成長しているのだな、と思った細かーい事があったんです。
（自画自賛？）

１。予防接種の予定を組める。
当たり前のようで、当たり前じゃないんだ。ということを知りました。
いや、私が偉いとか、出来ない人がダメとか、そういう訳じゃなくて。

3年目をNICUで過ごした私は、一人の子を、生まれた時からずっとフォローしていくということに慣れています。
なので、当たり前ながら、生まれてからの予防接種のスケジュールを自分で組めるんです。

予防接種はけっこう複雑です。
種類も多いし、同じ種類を何回も打つので、間隔を正しく開けないといけない。
さらには、生ワクチンの後は4週間は開けないといけない。
種類によって、打ち始められる月齢も違うし、逆に上限も決まっている。
風邪をひいたりしてずれることも多々あるし、大幅に打ち忘れという子もたまにいる。
定期接種だけならまだしも、間に任意接種も入ってくるからさらに複雑。

それを、何人もやってきているので、種類や間隔などが頭に入っているのとup dateされている。
2ヶ月から始めていって、何週間あけて次のこれとこれを打って。
こっちとスケジュールを会わせるために、次回は4週後じゃなくて5週後にしましょうか、とか。
大幅にずれてるから、じゃあ年齢制限的にこれとこれを今月にして、次はこれとこれで、とか。

調節がさらさらと出来るのって、やっぱり今までの経験がいきてるのかな、と。
細かいことだけど、ちゃんと経験が積み重なってきているんだな、と。


２。退院調節ができる
小さく生まれた子や具合が悪い赤ちゃんが退院出来る出来ないの医学的な判断のことではなくて。
退院に当たっての細かい調整が出来る、ということ。

例えば。
退院後の注意事項のお話。
退院後のフォローアップ外来の設定。
退院後の予防接種の設定（上記の日程調節のことではなくて、住民票があるところと帰る場所が違う人もいて、更には受診する病院が更に違う都道府県だったりすると、定期接種の予防接種を受診する病院で打つために手続きが必要になることも多々）
小さい子の場合は、シナジス（RSウイルスの免疫グロブリン注射）が必要だったり、修正月齢の説明が必要だったり。

退院が見えてきた時点で、こういう細かいことをちゃんと気にして調節できるのも、やはり3年目の経験が生きてきているのだな、とか思ってみたり。


後期研修の3年間（3年目から5年目）の経験って、やっぱり積み重なっていて、無駄なことって無いんだな、と思う今日この頃。
出来ない事も沢山沢山あるけど、先輩におんぶに抱っこ状態はまだまだあるけど、それでも、3年前と比べれば違うんだなぁと少し実感できて、ちょっと成長した気分。

よし、明日からも頑張ろう。

感覚

とてもとても久しぶりに、赤ちゃんたちを診させてもらっています。
実に、丸2年ぶり以上。

大人と子供は違う。
だけど、子供と赤ちゃんも違う。
子供は小さい大人ではないし、赤ちゃんは小さい子供ではない。

赤ちゃんの場合、点滴も違うし、考えなくてはいけない病気や状態も違うし、行う処置も異なってきます。

2年ぶり。
点滴が入るかしら、というところから。
PIカテーテル（腕や足などから、心臓近くまで細いカテーテルを入れて、中心静脈カテーテルとして使うもの）入るかしら、上がるかしら。
赤ちゃんの栄養ってどうするんだっけ？

そんなところから。
点滴も入るし、PIも入ったし、初期対応も出来た。
でも、やっぱり、感覚を取り戻すのには少し時間がかかりそうです。

血糖が低めな赤ちゃんに出来る事。
・点滴からの糖分を増やす（濃度を増やす、量を増やす）
・経腸栄養を増やす

最初、これしか思いつかず。それでも血糖が渋くて悩んで先輩に相談したところ。
・2時間かけて注入
・人工栄養ならば、低出生体重児用のミルクに変更する
・ 母乳栄養ならば、強化母乳を足す

などなど。
アドバイスをくれました。

おー！！忘れてた！
そんな方法がそういえばあった！
そんな気分ですよね。







早く感覚を取り戻して行かねば。。。

旧姓使用

医師免許は旧姓使用が認められています。
それまでの実績からの継続性という意味で大事だから。

結婚した時も、迷わず旧姓使用を選びました。
その後も、何の疑問も持たずに旧姓で働いてきています。

でも、結婚して1年、医師免許の名字を変える決心をしました。

悩んだんです。3週間ほど。真剣に悩みました。
夫にも相談し。自分の中でも相当考え。

でも、「なんで旧姓使用してるの？そっか、離婚準備のためか。これでいつで離婚できるもんね」と言われたことがあまりにショックで。
転勤してからもずっと引きずっていて、ついに変えることにしました。

変更するはするで手続きしに保健所に行って、病院と外勤先に提出して、さらには専門医試験の受験票も準備しちゃったから、それの変更も必要だから、とかけっこうめんどくさいタイミングなんですけどね。
でも、やっぱり気になっているのなら変更しよう、とついに決意。

今ならまだ新姓に変更してからの医師人生の方が長いもの。
旧姓に名残惜しい気持ちですが、さようならしようと思います。


追記：
とか言っていましたが、やはり私を旧姓で認識してくださっている人があまりに多く、苗字を変更することによるデメリットが大きいと判断し、止めました。
（しかも、ちょうど妊娠もしたため、変更するタイミングを逃したというのもあります）
旧姓のまま働き、どうしても不便が生じた場合に変更しようかな、と思っています。

6年目

研修医以来、3年ぶりに大学の病棟に戻ってきました。

自分の下に、下の学年のレジデントや研修医や学生がつくという、大学では当たり前の光景。

学生の時は、研修医の先生ってすごい！と思ってた。その上のレジデントの先生なんて、神様くらいの勢い。

研修医の時、レジデントの先生ってすごい！と思った。その上のサブスペシャリティーを決めた先生なんて、どう足掻いたって届かない雲の上の存在だった。

自分が6年目、新生児の医者として戻ってきてみて、その違いに愕然とする。
当たり前だが、まだまだ独り立ちには程遠い。
下の学年に教えてあげられることは無くはないのかもしれないが、まだとても薄っぺらい。


当たり前のように自分でカルテを書いたら止められた。研修医や学生など、下の学年の子たちが書くカルテを直してあげる方が仕事なのだ、と。

NICU勤務は2年のブランクがあって、リハビリ中の私。
今年は、新生児科医として最低限一人でこなせるようになることは当然ながら、上の先生から課されている課題は別にある。

トップの先生に言われてるのは、学生や研修医を教えること。小児科や新生児科が楽しいと思ってもらえる環境を作ること。
先輩に言われているのは、何かしらの興味のあることを見つけて、臨床研究に持ち込むこと。

頑張ります。
でも、初日に先輩に釘を刺されました。
無理するな、頑張り過ぎるな、続かないから休める時は休め。

まずは電子カルテを使えるようにならないとなぁ。
そして、ちゃんと細く長く働き続けられるような無理のない働き方をしていかないとなぁ。

勤務終了

今の病院での勤務を終了しました。

最後の週は、外来38人を呼んでいて（当然自分の外来枠だと足りないので、処置室の隅っこを借りて空いている時間に診せてもらう子が半分以上。。）、最後の最後までバタバタしていましたが、なんとか終了しました。

4月からはNICU勤務に戻ります。
（といっても、最初はプチN程度の週数からですが）

一応、NICUできるはず、とう新生児担当となるのですが。
2年間、赤ちゃんは全く診ていないので、ちゃんと勉強をして早くなんとか赤ちゃんを少しでも診られるようにならないと…。

不安も多いですが、いよいよ新生児科医としての仕事が始まります。
頑張ろう。

腫瘍

大人では悪性腫瘍（癌）は珍しく有りませんが、小児では珍しいです。
小児ではそもそも良性か悪性かはともかくとしても腫瘍が少ないです。
小児で一番多いのは、白血病などの血液の癌、血液腫瘍です。小児では、固形癌（いわゆる癌。できものが出来てしまうタイプ。）は少ないです。

今月、当科では固形癌が立続きました。
　背景疾患があり、癌が要注意と言われている中で発症した子。
　ある日突然できものができ、急激に大きくなって受診した子。

固形癌は取れるものは取りにいくのが基本です。
全て取り除ければ、完治する可能性がぐっと高まりますからね。
つまり、外科の領域になります。オペをしましょう、となります。
小児科で管理できる癌は、化学療法や放射線療法が基本的な治療法となる白血病など血液腫瘍になります。

ただ、どんなお子さんでも、ほとんどの子が最初に受診するのは小児科です。
検査を進めて行き、あっ、腫瘍だ、となった時点で親御さんにお話をして、外科に行ってもらうことになります。
私たちの手を離れて外科に行ってもらう時。やっぱり、何とも言えない心境になります。
良性であって欲しい、完治して欲しい、そう思って送りだします。