peds card

小児循環の病棟のチームが大好きでした。
というわけで、みんなに写真を撮ってもらったんです^^

その中の1枚。
すごく大好きなFellow。

さらに、みんなに大きなPostcardの裏にサインとメッセージをもらってきました^^

完全にみっちーのパクリだけど(笑)

そして、小児循環ならでは、というか小児病院だから？
というお土産ももらってきました♪

赤いハートのネームタグを下げるのと、Kaleidoscope(万華鏡??)

赤いハートのネームタグ下げは、循環の人たちが使ってるもの。
ここでは、ネームタグにICが入ってるのか、ドアとか全部これでピッってやらないと開かない。
だから、ネームタグ下げるのも、ビヨーンと伸びます。
もったいなくて、怖くてハートのこれはあまり伸ばせず、私が近寄っちゃう(笑)

万華鏡の方は、病院のChild life specialistの方にもらったもの。
ここのナースとかみんな持ってるの。
ちょっと見にくいと思うけど、緑の粒粒にいろんな色のハートが浮かんでるの。
上下にひっくりかえすと、きれいに動くんですよー♪

doing consult

嬉しいことがありました。
私の判断があってたんです。
I might rewrite this diary in Japanese after I get back to Japan.
I'm tired of doing copy and paste...


The patient was a 14yo male, with PMH os depression, who was brought to ER after polypharmacy ingestion. He was still bradycardic after 5 days. He've also conplained of chest pain once while in ICU.

The reason for consult was
- is his bradycardia from the meds or his baseline?
- is his chest pain something about heart?

After I read his chart and EKG, I went to see him and exam him.

My A/P was,
- his bradycardia is his baseline.
- his chest pain is not cardiogenic. Might need to r/o pneumothorax or pleural effusion by CXR on the day he had chest pain.

My A/P and the read of ECG, and monitor ECG were right. My fellow fully agreed with me, and signed off him at once.

I was really happy about this.
About 6 months ago, I though I would not be able to become a doctor. I cannot see pt alone, I cannot make decisions.
But now I feel that I can think about pt, I can assess and make plan for him/her.
Isn't is great?! This isn't the only case. I'm starting to make right A/P.


I am really really happy.
I AM improving. I AM making a step forward!!!

Consult

いよいよBostonでの実習も最終週です。
３ヶ月、長いと思いきや、意外と短かったような。
でも、やっぱり長かったような。
時間感覚がよく分かりません。

とにもかくにも。
3週間のCardiology wardを終え、1週間のConsultです。

Consultでは、神経内科のConsult同様、他のいろいろな場所からのConsultを受けて、患者さんを見に行きます。
ただし、行く場所が広い。

Children's Hospital内は当然ながら、BI(Beth Israel Deaconess Medical Center)から、BWH(Brigham and Women's Hospital)まで。
先生はあっちこっち走り回ってます。
学生に割り当てられるのはChildren's Hospital内のコンサルですけどね。
(他の病院はID持ってないし、カルテ見れないし、基本的に新生児だし。)

でも、先生と一緒に他の患者さんも診れるので、おかげさまで、あちらこちらのNICUやNursery(元気な赤ちゃんがいる新生児室)を見ることができて、面白いです。
NICUも産科も回っていないけど、ちょっと覗けてよかった＾－＾


Consultでやること自体は本当に今までと変わりません。
先生が受けたConsultの患者さんを割り当ててくれるので、その患者さんを一人で見に行きます。
お話を聞いて、診察をして、カルテを書いて。

ただし、入院患者さんとは違い、時間が１時間程度しかもらえないから時間は厳しいです。
また、NeurologyでConsultをしたときは朝一に割り当てられて、午後のRoundまでにカルテを仕上げればOKだったのですが、今はそんなことはなく。他の患者さん(赤ちゃんとかだと、所見が大事だから、聞かせる為にも一緒に連れてってくれる)も先生と一緒に見るので、時間が本当に１時間程度で先生にPresentationする羽目になるので、なかなかシビアではあります。


でも、泣いても笑っても後１週間。
Logan International Airportを出発するときに、後悔だけはしたくない。
頑張ります。

OR

OR＝Operation room＝手術室

ここに来て初めて自分1人でORに入りました。
ORは、みっちーにMGHのORを見せてもらって以来2回目。

担当していた患者さん(8-week-old)がDiGeorge syndromeで、TOF(Tetralogy of Fallot＝Fallow四徴症)、hypoplastic PA(Pulmonary artery)＝肺動脈低形成、APC(Aorto-pulmonary collaterals＝大動脈肺動脈側副血行路？)を合併していて、本日オペだったんです。


見学したい一方で、怖かったのも確かです。
未だにORに近づくとどうしても、倒れないかな、ということは常に頭をよぎります。
みんな(TMDUの人)にScrub in(手洗い)お願いしなよ、って言われたけど、言えなかった。怖かった。
でも、椅子までもらい、Anesthesiology(麻酔科)のDrがいる位置(頭側のオペ全体が見られる、見学には特等席)で見れて、わかりやすかったし、大満足です。


実は心臓のオペを見るのは初めてでした。
心外・心内の両方だったので、On pump(人工心肺を回す)でした。
心停止(arrest)させる時に、心電図が平らになって、ピーーって言うのかと思いきや、ポンプを取り付けて、まわし始めた段階でモニターの音はミュートにされたので、そんなことはなかったです。

でも、分かっててやってるとは言え。
目の前で心臓が止まり、また動くってすごいですよね。

3年生

4月に、Coreで回っている3年生、しかも1年間を終えて一番できる状態の学生と一緒に回れました。
4月の日記に書いたように、たくさん学ぶことがありました。

今月は逆です。
"実習"を始めたばかりの3年生と一緒です。
彼らを見て、実習を教育的にするかどうか、実習のすごし方で違うんだなぁ、ということを学びました。

彼らはなんせ、Harvard Medの学生ですから、賢いです。
母国語だから、さらによくできます。
でもね、今の3年生は私がすっごく頑張って背伸びをすれば届きそうな位置にいるんです(なんて、ちょっとおこがましい？)

患者さんを見て考えてカルテを書いて、プレゼンをして。
よくできます。本当に。
1，2年生のころから訓練されてますから。
さらには、"考える"ということに関しては小学校の頃から訓練されてますから。
でも、今の3年生なら、私もすっごく頑張って背伸びをしたら、ちょっとはかすりそうなの。

ここの1,2年生は、実際に患者さんに会って問診をして診察します。
その後、どうassessしてどんなplanを立てるかも考えます。
実際にもやってみるし、紙患者さんでも考える。そういうテストもある。
慣れてるし、上手。

だけど、実習前までそんなの０で、現在実習8ヶ月目の私にもかすりそうなの。
プレゼンはそりゃまぁ、言語の差が出るから、全然かすりそうもないですけど。

思ったこと。
－考えることは訓練です
－きちんとした訓練をつめばできるようになります
－できなくても、feedbackをもらいながら何度でも繰り返すことで出来るようになります
－どういうfeedbackをするのか、というのも大事です、多分

頑張れ、私。
めげるな、私。
少しずつ少しずつ考えられる学生・医者になれるように。

peds note

せっかく小児科を回っているので、忘れる前に小児科のnoteについてでも。

[CC]
[HPI]
[PMH]
[PSH]

は大人と同じです。
念のため。CC=chief conplaint=主訴, HPI=history of present illness=現病歴, PMH= past medical history=既往歴, PSH= past surgical history=手術歴


[Nutrition] breast feeding/ formula, ml x times/day, about min/time

栄養については大事な問診事項。
breast feeding(母乳)なのか、formula(人工乳。milkは牛の乳のことだからダメ)なのか。
どれくらいの量を何回飲んでいるのか。合計量から栄養を計算します。
1回にどれくらいの時間がかかるのか。

ちなみに、哺乳は赤ちゃんにとってはすっごい運動。
だから、心臓が悪かったり、何かの病気を持っていると、すぐにミルクの飲みに関わりますし、一番症状が出やすいのは哺乳のとき。
だから、心不全があると、哺乳時にすっごい汗をかきます。


[Delivery hx]Vaginal delivery / C-section Gestational age w d, birthweight/height g/ cm, Apgar Score /

これも小児科、特に赤ちゃんの場合は大事な質問事項。
Vaginal delivery(経膣分娩。NSVD=normal spontanious vaginal deliverlyとも。)か、C-section(帝王切開)なのか。C-secの場合は、"なんで？"っていうのも聞いたりします。

Gestational age(在胎週数。日本では何週何日と言うけど、ここでは38 2/7と書き、"38 two seventh"と読みます。)
birth weight/height/head circumstance(出生体重、身長、頭囲。日本ではよく2890gとか言うけど、ここではkgです。全部英語で発音すると長いでしょ？)
そして、いわずと知れたApgar Score。1分値と5分値と併記。

また、これ以外にも、妊娠中に合併症が無かったか、スクリーニング検査(GBSとか。)の結果とか、お母さんの持病とかも書いたりします。


[GHx]Laugh mo, hold up head mo, roll over mo, sit up mo, crawlsmo, standing w/ support mo, standing w/o support mo, walkmo, run mo

これが必要になる年齢は限られてるけど。
(出生何週、とかだとまだ全然だし、逆に正常に成長しきった子だといらないし。)
一応ね。

[Vaccination] Up to date
HBV(+/-), DTP-IPV-HBV(2mo+/-, 4mo+/-, 6mo+/-), Hib(+/-), PCV(+/-),rotavirus (+/-), HAV(+/-), MMR(+/-), Varivella(+/-), tetanusbooster(+/-), meningococcus(+/-), influenza(+/-)

カルテに記載するときはUp to dateの一言で済ませます。
日本ではまだまだ普及していないHibワクチン(ヘモフィリスインフルエンザ菌。髄膜炎を起こして、乳幼児では大事に至ることもある。冬に流行るインフルエンザはインフルエンザウイルスで、別物。)もここでは義務です。
というか、日本はワクチンが義務じゃないものが多いから、集団予防という観点から考えると効果低いと思うのよねぇ。


[Med]
[All]
[SHx] sick contact (+/-)
[FHx]
[ROS]

これも大人と同じ。
違うのはsick contact を聞くことくらいかな。
でも、大人でも"刑務所に入ってた人とお友達ですか?"とか聞くから、同じといえば同じ。
(注。ちなみに、刑務所に入ってる人とかだと、結核を持っている可能性ありだから。)
同様の理由で、誰とどこに住んでいるのかも必ず確認。


Physical exam
以下、診察は大人と同じことも多いから、大人と同じ部分は飛ばします。
略語とか分からなくて、知りたい人は4月の日記を参照してください。

[GEN] cm, kg, well developed and well nourished, well appearing, in NAD

これも大人と同じです。
大人だと、体重をそこまで厳密に気にするわけではなくて、内科だと身長体重がフィート・ポンドで記載されてたりしますが、外科・麻酔科・小児科など、体重を厳密に気にする科ではcm/kg記載でありがたい限りです。

ただし、親に伝える出生体重はポンド(lb)。
一度、外病院の出生体重のカルテの記録がkgとlb両方で、換算したら違ってて(軽く500g以上違った><)、さらに親が覚えていた体重がlbなんだけど、記録とまた違うという、なんとも言えない事態になりました。
心疾患を持っている子だったから、いったい2ヶ月で(2ヶ月の子だった)どれだけ体重が増えているのか、というのは大事なんだけどなぁ。。。


ここがまたアメリカの驚くべきことなんですが、母子手帳というものが無いらしいです。
ホント？と疑いたくなるんですが、親に聞いてもそんなもの持って無いって言うし、先生に聞いても、"そんなの日本にはあるの？へぇ。患者さんが医療情報を持ち歩くの？"と不思議がられるし。。。

だから、正式な病院のカルテを取り寄せない限りは、親の記憶に頼るしかないんですよね。。。
妊娠中の経過、出生時のこと、ワクチンなど出生後のこと、出生後の成長記録、検診記録など。
持ってないの。。。


[VS] T , P /min (reg/irreg), BP / (supine/sitting/standing),RR /min (labored/unlabored/), retraction breathing(-/ superclavical,intrecostal, subcostal) SpO2 %(RA/l O2 nasal/mask),febrile/afebrile

当然、大人と同じ。基準値が違うだけ。
ちなみに、体温も体重と同じ原理で、大切にする科では摂氏を使います。
というかさ、なら初めからみんな統一すればいいのにね。
医療ミスにつながらないのが不思議。

本当に赤ちゃんの場合、または心疾患を疑う子供の場合、血圧、脈触知、SpO2は四肢すべてで(または右腕と右脚で取ります)。


[Skin] warm, moist, no rashes, no color change

けっこう大事。
全身見ます。典型的な異常所見としては、
salmon patch, hemangioma, Mongolianspot, jaundice, cyanosisなどなど。


[HEENT] AFOSF, NC/AT, normal eye and ear position, EOMI, normal retinal reflex, palate intact, MMM

大人よりも所見が取りにくい><
寝てるし、協力してくれる訳じゃないし。。

AFOSF=anterior fontanel open, soft and flat=大泉門が開いていて、膨隆も陥没もしていなくて、正常ってこと。
normal eye and ear position。私は自信がなくて、no obvious facial abnormalitiesと記載していることも多いけど。耳が低い位置についてないかな、顔面の奇形ないかな、ということ。
先天疾患で顔面に異常が出ることも多いし、心疾患だと特に合併することが多いから。
EOMIは当然ながら指を目で追ってもらう訳ではなくて、ちゃんと全部の方向を見るか、というのを観察してる訳です。
normal retinal reflex=網膜反射が正常。多分、本当はもうちょっとちゃんとした書き方がある気がするけど。神経芽腫とか先天性白内障とかだと、白い。らしい。私は写真でしか見たことないけど。
palate intact=口唇裂、口蓋裂がないよ、ってこと。

ちなみに、
perioral cyanosis=peripheral cyanosis
mucous cyanosis=central cyanosis
ということで、ちゃんと両方見るのも大事。


[Neck] supple, no palpable lymph nodes, no mass or pits, no nucual rigidity

これまた赤ちゃんの首は分からんです。2歳くらいまではリンパ節とか無理！(私が、じゃなくて、偉い先生でも無理。大人だと首の欄はもっと項目多いけど、そういう都合上、少ししか無い。)

ただし、首のしわを全部伸ばして、変なくぼみとか出っ張りとかないことは必ず確認します。(そういう奇形があるから)
nucual rigidityは、あっちこっちに首を動かしてればOKだし、赤ちゃんとかで診察中にこちらがあっちこっちに動かして嫌がらなければOK。


[Lung] normal effort, no grunting/flaring/retraction CTAB, no rales

基本は同じ。
努力呼吸をしていないか。
grunting=変な音を立てていないか。
flaring=鼻翼呼吸をしていないか
retraction=陥没呼吸をしていないか


[CV] normal S1/S2 no S3/S4, no m/g/r, PMI at th intercostal space onmidclavicular line

まぁ、当然ながらこれは大人と同じです。
よって省略。赤ちゃんの方が脂肪はないし、胸壁は薄いし、音自体は聞きやすい。
ただし、泣かれたりむずがられると、もっっっのすっごい聞きにくい(場合によっては無理)から、診察の最初にLung/CVを終わらせるのが鉄則。


[Back] no scoliosis, no tenderness, no mass
まぁ、大人と同じだけど。
特に小児の場合は側湾とか、二分脊椎とかの先天異常を除外するのがポイント。


[Abdomen] soft, NT/ND, +BS, umbilical, no bruit, no masses, noguarding, no rebound tenderness, liver palpable cm below costalmargin, no splenomegaly, no ascites

これもまぁ、同じ。
赤ちゃんの場合は肝臓が触れても異常じゃないっていうだけかな。

[GU] normal tanner 1 female/male, patent anal
赤ちゃんならね。絶対確認。
rectal検査自体は必要な場合のみですよ、当然ながら。

[Ext] WWP, nl. turgor, no C/C/E full ROM, no limb deformities, good peripheral pulses at radial, femoral, popliteal,posterior tibial and dorsalis pedis., cap refill<2sec

WWP=warm, well perfusion=ちゃんと血流がありますよ、ってこと。cap refillも見ます。
後は違いは赤ちゃんの場合、大人ではルーチンでは取らないfemoralがルーチン、っていうくらい？

また、ここで覚えた便利な単語がacrocyanosis。指先だけのチアノーゼのこと。
最初、slight cyanosis in fingers and toesって書いてたら、先生に教えてもらいました。
こっちの方が圧倒的にかっこいい書き方だよね。


[Neuro] awake, interactive, crying, symmetrical face, good muscle tones, moves all ext., no clonus
Primitive reflex: suckling, rooting, palmar, plantar, Babinski, Moro,parachute, pullup response

当然ながら、子供は徒手筋力テストに協力はしてくれません(笑)
見当識(ここどこか分かりますか？今日何日ですか？私の職業分かりますか？ってやつ)も取れません！！

ということで、小児神経でない限り、ルーチンで見るのはこんなものです。
神経内科では当然ながらもっと取りますよ。



その他：
-体重増加具合。一日何グラム増えているか。
-I/O、栄養計算。体重あたりに直して、適切量の尿排泄があるか、栄養取れているか。
など。大切なことは沢山！

educative

ここの先生たちは教えるのが上手です。
そして、教えるのが好きです。
自分で言ってますから"I like teaching"と。

レクチャー云々ではありません。
ここの学生は考えることに慣れている、考えることが上手だ、という話を昔書いた気がしますが。
先生の"teaching"も、それに基づいています。

例1)
自分で書いたNote(カルテ)を添削してもらっているとき。
私が、Hemoocult(便潜血)を検査したいとします。
Assesmentの欄に疑っている疾患とか、その理由とかを書いて、Planの欄にHemoocultと書きます。

それに対する先生のコメント。
"いいと思う。じゃあ、Positiveだったらどうする??"

……;;
そうなんですよね。
私、そこまで考えられてないんです。

Ummm...と考え込んだ私に、"何の疾患疑ってるんだっけ?"とヒントを。
"Aに書いたとおり、私は年齢と病歴から○○と××が怪しいと思う"と言うと、"じゃあ、それを確認する検査は??"と。
そこまで問われれば流石に答えは出てきます。
"US(Ultrasound=超音波。エコー)."


例2)
私の患者さんのCXR(胸部単純レントゲン)が上がってきたとします。
"あ、結果が出た"と言ってPC上に表示させたものを、上の先生も覗き込みます。

絶対に先生は思ったことを言いません。
"Mari、どう思う??"と、まずは学生に問います。
検査に限らず、いろんなことはまずは学生に問います。

"肺うっ血には見えないし、感染症には見えない。単なる無気肺かなぁ。"
と答えたとします。

答えとしては足りません。理由を述べてないから。
うまく説明できる時は理由も言うんですが、そうでないときはとりあえず答えだけ言う場合もしばしば><
当然、つっこまれます。
で、考えた理由もしどろもどろになりながら答えた後に、先生が解説してくれます。

解説も、その子だけの解説じゃなくて、他のレントゲンを見たときにも応用できるような解説だったりします。
"ここがこうだから、無気肺だと思う。もし、これがこうだったら、○○を疑うのよ。"とか。


まずは学生に考えさせる、っていうのは重要だと思うんです。
答え聞いてからだと自分の頭で考えてないもん。


例3)
Roundの最中にもチョコチョコと教育が入ります。
上のように、どうして？という質問が沢山入るのもそうだし、鑑別をみんなで挙げて、どうするかを考えたり。
本当にいろいろですが、そういう少しずつの積み重ねが重要なんだなぁ、と思う今日この頃です。

いかに日本の実習で考えていないかはここに来て本当に実感しました。
私だけじゃないと思うんだよね。
他にも考えられていない人っていると思うんだよね。

自分で引いた線を取り払う

今週に入り、慣れたこともありますし、終わりが見えてきたこともあります。
改めて、自分を振り返ってみました。

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結果。
私、努力足りてないんじゃない？って思ったんです。
やれることを本当にほんとーに全部やれてるのか。
そう思ったときに、もっと頑張れることはあるはずだ、って思ったんです。

日本語でもプレゼンとか、上手にまとめるとか要約して話すとか、苦手意識を持っています。
英語でなんてー><　って思っていました。日本で英語の練習してたときもすごく苦手でした。
Neuroを回ってるときからすごく苦手で、先生に教えてもらいながらすこーーーしずつやっていました。

だけど、苦手だから、って自分で線引いてない？って思ったんです。
多分、引いてました。いえ。確実に、引いてました。
ようやく自覚しました。
努力してないじゃん、、、って。

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猛烈に反省し、朝1時間早く行くことにしました。
4時半起きです。5時半過ぎには病棟にいます。

なぜか。
まぁ、病棟の一部のPCは日本語を表示するから、そのPCを使いにいく、というのも多少ならずあるんですが(笑)それは5-10分程度の話です。

でも、朝の話の前に半日前のお昼から話をさせてください。

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午後は毎日のように新患を取っているので、お昼を食べ終わった後は、その日に取る新患の情報収集から始まります。
以前のカルテ、ERのカルテ、外来カルテ、外病院の記録など、今ある物に目を通します。
その段階で、ワードでAdmission noteを書き始めることが多いです。
自分のTemplateに分かってることを記載し、聞きたいことも下線をつけて書いておく、というのが今の私のスタイルです。

午後に実際に患者さんが来たら、問診・診察をして、noteを仕上げます。
この段階ではPrelimですが、かなりしっかり書きます。
日本では先生のOrderを見てPを埋めることも多かった私ですが、ここでは学生が全てしっかりやれることを求められます。得られた情報から何を考えて、どうしたいのか。
11月に最初に実習を始めたころはSを埋めるのがやっとだったのに、今はちゃんと自分なりにではありますが、A/Pを埋めているから不思議なものです。

ちなみに、アメリカでは学生もOrderを入れられます。当然、先生のco-signは必要ですが。
権限としては、日本でいう研修医程度です。やってる内容・考えられる度合いも研修医程度ですが。
まぁ、私はorderが難しくて(内容ではなくて、PCの操作の都合が。。。)、たいてい先生に入れてもらってます。

自分なりのPrelim noteが出来たら、Residentの先生が一緒にGo overしてくれます。

S/Oはさすがにそんなに直されません。
先生に書くの上手、って褒められたくらいですから。
8ヶ月日本で地道に添削してもらったおかげです。

たまに、現病歴(HPI)に入れるか既往歴(PMH)に入れるか迷う時があって、そういう場合私はとりあえずHPIに入れておいて(HPIの方がしっかりした文章だから、後で直しやすい)先生に"これってどっち？"って聞くので、それをPMHに移動されることはありますが。

A/Pに関しては、最近はだいぶマトモになってきたので、"ちゃんと考えられてる。I agree."と言ってもらえることも増えてきました。
Residentの先生が私のカルテの下に見ましたよ、のSignと、少し付け加えをして完了。

そのカルテを印刷して帰宅します。

その日の夜(というか、毎日新患取ってるから毎日だけど。)、そのカルテを元に、翌朝のPresentationの練習をします。
どこをしゃべるか、ということを考えるのと、医学英語をしゃべるのが苦手だから、発音を辞書で確認して、ちゃんと滑らかに発音できるように、何度かカルテを音読します。

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そして翌朝。
5時半過ぎに病棟へ。

さすがに患者さんに会いに行くのは気が引ける時間帯なので、まずは昨日からOver nightにかけて入ってきた新患さんのAdmission noteを印刷し、目を通します。
私自身、午後には毎日新患を取っていますが、それ以外にも大体2-4人程度入ってきます。
Roundではみんなぺらぺらぺらぺらーっとプレゼンをするので、私の英語力と医学力では、事前に情報を入手しておかないととても理解できないんです。。。

次に、自分の患者さんの情報収集です。
これは先週の日記に書いたとおり。

次に、Progress note(日々のカルテ)を書き始めます。
集めた情報を全部書き、自分で思ったAssesment & Planを書きます。
この段階では当然Prelimですが、自分で全部考えられるようにならないと力にならないと思ったので、かなりしっかりとしたカルテを書きます。
何を考えて、だからどうしたいのか。A/P重視です。

そして、そして、ここからがResidentの先生に感謝している部分なんです。
朝、私の患者さんのプレゼンをResidentの先生に1回させてもらいます。
ほかの学生はもう出来ることだから、やってませんが、私はやってもらってるんです。
○○を考えるんだから、私なら××も言うな、とか、かなーり容赦なくダメだしをされますが、とっても為になります。

そして、いよいよRoundです。
（ちなみに、今週からAttendingの先生が変わり、私の好きなWalk round形式(実際に患者さんのところに行く)になったんです♪)
それでもまだまだ出来なくて、ResidentやFellowに助けてもらいながらだったりしますが、以前と比べたら、なんとかAcceptableにはなりつつあるのではないか、と。

自分で取った新患以外の新患のnote(朝印刷したもの)を見ながら先生のPresentationを聞き、実際にどこをしゃべってるのか、とかを考えながら聞くこともあります。

Round後に、朝書いたカルテを修正し、Residentの先生のsignをもらい、午前中終了。
お昼のカンファに出てお昼を食べ、↑の振り出しに戻ります。

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人間、頑張ってるようで頑張ってないものです。
だれだったか、友達が「頑張ってる、と思ってるときは頑張れてない」って言ってました。
そうなのかもしれません。

今の病棟のチームは非常に非常にいい先生たちばっかりです。雰囲気も好きです。
後2週間のうち、来週は病棟にいられることになりました。
後1週間の病棟と1週間のConsultです。

自分で引いた線を全部ぜーんぶ取り払いたいです。
多分、自分で無意識に引いている線っていっぱいあると思ったから。
でも、まずは線に気づかないと消せない。

Note

Noteとは、Admittion note(入院サマリー)、Progress note(日々のカルテ)などの書き物のことです。

相変わらず、プレゼンは上手じゃない私ですが、Noteを褒めてもらえました*＞＿＜*
先生とNoteの見直し(添削)をしているときに、"Mari、ホント上手にNote書くよねぇ"と。
えへへ。褒められました☆
かなーり嬉しい＾ー＾

上手にまとめるし、ちゃんと全部情報が入ってる、と。
まぁ、プレゼンと比較すれば、というのが多少ならずあるとは思いますが。

でも、日本でも入院サマリーやカルテを上手に書くのは苦手で、確かにその頃よりも今のほうが英語なのに、はるかに上手に書けていると自分でも思うから、まぁよしとしよう。

後はプレゼンをもっと頑張ればいいんだよね。
うん。頑張ろう。

ここ(アメリカ)では、しゃべることがけっこう重要視されているというか、どう見えるか、が重要視されているから、プレゼン能力は評価に直結するのです。。。
うん。もっと頑張らないと。。

昨日の新患のプレゼンを今日の朝のRoundでやるつもりで、夜に1回(1回だけ、ってのもなんですが。。)練習したのに、そんな時に限り、その子が今朝に外科に移った(病室はそのままだけど、サービスが。)とのことで、ちょーーーあっさりさっくりと短く済まされてしまい、悲しかったです。。

今日の新患のプレゼンも夜1回練習して(どこをしゃべって、どこを飛ばすか考えて)、明日はちゃんとプレゼン頑張ろうと思います☆

1st week

さて。Pediatric Cardiologyも最初の週が終わってしまいました。
まずは、どういう一日を過ごしているのかの解説を。

6:30-6:45
　登校。担当患者さんのことを確認。
　Neurologyを回ったBIではカルテが非常にめんどくさい、と書きましたが、ここはマシです。

　1.　当直のDr・当直のナースに、夜の様子を聞く
　2.　電子カルテでLab(採血などの検査結果)、Vital、IO(In out balance)などをを確認。
　3.　紙カルテに新しい心電図がないことを確認(正式に読まれるまでは電子カルテに載らないシステムなのだそう。)
　4.　モニター心電図で異常がないかを確認
　5.　本人に会いに行く。

7:15-8:00
　Teaching
　毎日いろんな先生が来て、少しずついろんなことを教えてくれます。

8:00-11:00
　Round
　カンファ室にて、Cardiologyの病棟担当のDrと学生全員集合。
　そこに、ナースが順番にやってきて、その順番で患者さんについて話し合います。

　ここの大きな違いの1つはこれだと思います。ナースはきちんとDrに意見を言います。その分、ナースの教育もしっかりしてるのだと思います。さらに、ちゃんと患者さんごとに担当ナースが決まっているので、入院の間はずっとそのナースです。だから、より患者さんのことが分かるのだと思います。

　アメリカは非常に仕事が分業されているので、様子を見てTake careしているのはナースです。だから、患者さんの情報を多く持っている訳です。Drは診断・判断をする担当。
　これは以前Neurologyの時にも書いたと思います。
　様子を見てTake careしている、と言っても、ナースは血圧を測るだけではなくて、ちゃんと胸の音も聞きますし、様子をちゃーんと見ています。彼女たちが持っている聴診器はDrと同じものです。日本みたいに安いナース用を使っている人はいませんし、個々人で1つ持っています(特に循環器病棟だからかな？)。
　
　話を戻しますと。
　患者さんについて、意見をちゃんと言う。例えば、今日のカンファでの出来事。
　体重増加が不良な2ヶ月の患者さん。DrはPlanとして"140mlを4時間ごとに哺乳"、としました。現在は4時間ごとに本人が欲しがるだけの量あげているのだそうで、"足りない分はその合間にNGチューブ(鼻から胃に入っているチューブ)から入れて140mlに増やしたい"、と。
　担当ナースから、"この子は今70ml程度しか飲めていないから、合間に足りない分をあげたら、4時間ごとに本人がミルクを欲しがらなくなる恐れがある。ちゃんと間を空けてあげたい。"、という意見が出ました。
　じゃあ、"4時間ごとに欲しがるだけあげて、30分あけてNGから足りない分を入れたらどうか"とDrが聞いたところ、"多分今は70mlしか飲んでないから、4時間後にお腹が空かないと思う"と。
　結局、"3時間ごとに哺乳をして、本人が欲しがるだけをあげて、様子を見ながら徐々に量を増やそう。"ということになりました。

　また、外来担当のAttendingも顔を出して、様子を聞いていったり、意見を言って行ったりします。


　学生も自分の担当患者さんについてはちゃんとプレゼンをします。
　私は相変わらず上手じゃなくて、ついつい長くなりがちです。Fellowの先生に、もっと短く、問題だけをあげればいい、とアドバイスを受けました。
　そうなんですよね。多分、要点をうまくつかめてないんだと思います。これも大事だよね、これは？って思ってしまうから。
　来週からはもっと上手にまとめたいです。。

　
11:00-12:00
　カルテ記載
　朝患者さんを診た段階で、半分くらいは書いていますが、さらにRoundの結果を加えて書きます。
　Neurologyを回っていたころよりも早く書けるようになった気がします。電子カルテだし。

12:00-13:00
　Noon Conf
　毎日何かしかのカンファがあります。お昼つきで。

13:00-17:00
　その時々。
　新患を取る日は新患を。
　担当患者さんに何かある際は(カテとか、心エコーとか)、それを見学に行ったり。
　何もない日は、今入院している患者さんの中で所見がある患者さんにお願いをして、所見を取らせてもらったり。

15:00ごろ
　Attendingの先生によるTeaching
　先生がやってきて、今入院している患者さんの疾患や、ちょっとしたトピックについて少しレクチャーみたいに教えてくれます。
　これが結構タメになるのです。


という一日を過ごしています。
Cardiologyでは（Children'sでは、なのかな？NICUもそうでした）、Roundで実際に患者さんの所を回る訳ではなく、カンファ室で話し合うので、なかなか理解が難しいです。
今週は慣れなかったし、久々に臨床だったし、余裕なかったんですが、来週からはもう少し早く行って、事前に新しい患者さんのカルテを読んでからRoundに臨みたいなぁと考えているところです。

後3週間。
頑張ります☆

Pediatric Cardiovascular Disease@Children's Hospital

今日から新しい、そして、ここでの最後のローテーションが始まりました。
私は今月はPediatric Cardiovascular DiseaseをChildren's Hospitalで回ります。

今日が初日だったんですけども。
驚きました。


私がここでの実習に慣れてきたということを差し引いても、どう考えても、BIでのNeurologyと比べて雰囲気が違いすぎるんです。(先月のRadiologyは患者さんをあまり診ないということで、特殊すぎるので、考察対象から除きます。)

先月、BWHとChildren'sのNICUを比べて違うと思ったのと似ているかもしれません。
子供相手だからなのか、ここの病院の方針というか全体の雰囲気がそうさせるのか。

先生がギスギスしていないんですよね。
みなさん、穏やか。優しい。
質問をしても怖くないし、仕事をしている後姿？が既に怖くない。

Neurologyが辛かったのは、慣れていないのプラス雰囲気だったのだろうなぁ、といまさらながら思いました。
なんというか、みんな日本の看護婦さんみたいな雰囲気があるの。
キーキーしてるというかなんと言うか。

しかも、小児循環なのに(?)朝は相変わらずアメリカ式で早いですが、夕方もちゃんと帰る。
5時には学生も、「終わった？？帰りなさいねー」、と言われる。
別に、早く帰ることだけがいいこととは思いませんが。



アメリカに来て、これからどう学んでいくか、というか、考えるってどういうことだろう、という取っ掛かりを得られた気がする、と以前に書いたような気がします。
さらに、アメリカに来て、結婚して子供が欲しい、ちゃんとした一生をおくりたい、と思いました。
そして、働く際にも、自分を大切にしながら働こう、と思いました。

今月は非常に非常に興味がある科です。
多分、今まで以上にたくさん感じることがある月になるのではないかな、と思っています。

循環が終わった

一気に気が抜けました。
すごく楽しかった一ヶ月でした。
いい先生に当たったっていうのもあると思います。

問診、所見、サマリーは任せてくれる。
いろいろやらせてくれる。
雑用は絶対やらせない。
すごく優しくてかっこいい。

とまぁ、そんな幸せな一ヶ月でした。
では、今月何を学んだのか。
１番は、一言で言えば『O』です。
SOAPって言うのは、医療者なら分かると思いますが、
S：Subject 患者さんの訴えなど。
O：Object 診察者から見たこと。（例えば血圧、聴診、検査結果など）
A：Assessment SとOで得た情報をどう評価、解釈するか。
P：Plan 何をするか。

１ヶ月前の私はSも覚束なかったです。
１週目の私はSを書けるようになり、Sばっかりでした。
２週目の私はOを書くという発想を研修医のＳ先生に授けてもらい、朝のバイタル所見（血圧、脈、体温、心電図など）を書き始めました。
３週目の私は自分が取った所見も加えるようになりました。
今週の私はAやPにも挑戦しつつ、難しくて間違いまくってます。

今月の目標の一つ。
患者さんの問診と所見取るのを出来るようになる。
これは70％くらい達成かな。

サマリー（Ｃｈａｒｔ）を書けるようになる。
これは50％くらい達成かな。

でも、プレゼンはやっぱり下手だし、病気や今の患者さんの状態を理解して次を考える、ということは出来ていませんでした。


でも、今日はすごく嬉しかったことがあったんです。
「明後日から違う科なんです。本当にお世話になりました。ありがとうございました。」って患者さんに挨拶に行った時に、みんなに残念がってもらいました。
「あなたにすごく励まされたのよ。本当にありがとうね」って泣いてしまったおばちゃん。
「その外科（次に私が行くところ）は病棟どこなの？近い？顔見せに来てね。」って言ってくれたおじちゃん。
患者さんにそうやって言ってもらえるって幸せだなって思いました。


さらに１つ。
今日は土曜日だったので、患者さんに会うだけで帰る予定だったんですが、途中でＳ先生に会って、別の患者さんを見に行くというので、ついていったんです。
ＥＲ－ＩＣＵの患者さんで、血ガス取るとかさせてもらったりしながら先生が今後の治療を考えるのを見てたんですが、その時にＨＯＴＬＩＮＥがなったんです。ＨＯＴＬＩＮＥとは、救急隊からの受入要請の電話。
ＥＲ関係の場所にある電話が鳴るようになっていて、メリーさんの羊のメロディーが流れます。

そしたら、先生が「あの音にトラウマあるんだよね」って。
麻酔科を1.5ヶ月回った後にＥＲを回ったそうです。挿管なら出来なくないですけど・・・、ラインは取れなくないですけど・・・、っていう状態だったそうです。

その話を聞いたとき、ビックリしました。今はすごく出来る先生なのに、たった５ヶ月前に、そんな状態だったなんて。なんというか、すごくホッとしました。あー、このまま頑張ってていいのかな、って。


来月は肝胆膵外科。目標は
＊「Ａ」を書けるようになること。
＊プレゼンを出来るようになること。
＊手技をいろいろ出来るようになること（採血・ラインなどなど）

ルート

さて。
循環が終わり行く訳ですが。

今日はI先生に用事があった為、本当は夕方で学校は終わりだったんですが、夜7時半ごろから10時半まで病棟でひたすら待ってました。忙しいのは分かってるから、時間が出来るまで待ちます、って言って。
その間に、研修医の先生たちとお話ししたりしてたんですが、某先生に「先生、腕貸していただけませんか？ルートを取ってみたいんです。」とお願いしたら、快く（？）了承してくれました。

で、初めて起きている人にルートを取った訳ですが。
忘れないうちに、方法を書いておこう。

＜手順＞
１．用意が大事！！
針、駆血帯、アルコール綿、ブルーシート、ルートの先（延長、三活、輸液）、手袋、テガダーム、テープ
何を右に置くのか左に置くのか。利き腕で違うけど。
ルートの先を準備。つなげて、空気抜いて。
手袋をして、ブルーシートを敷く。針を準備。

２．駆血帯で縛って、血管を探す。
一番大事。させそうなところを探す。真っ直ぐで、血管が合流している先だと動き難いらしい。

３．アルコール綿で消毒
４．皮膚を引っ張ることで、血管が動かないようにして、刺す。
このときの注意事項としては、引っ張っている左手の親指が邪魔で針の角度が付かないような位置で引っ張る。
かなりの力で引っ張って、針を寝かせた状態で刺す。

５．逆血を確認。
外筒と内筒と両方に逆血があること、血管の中に入ったことを確認。
外筒だけの逆血だと、入っていないこともある。
内筒まで逆血してても、外筒は入っていないこともあるから、さらに寝かせてもうちょっと針を進める。

６．駆血帯を外す。
圧力がかかっている状態で内筒の針を抜いてしまうと、血が出てしまう。

７．外筒を留置。
針を動かさないで、左手で引っ張っている皮膚を緩めないで、右手の人差し指だけで外筒を押す。
左手で留置されている針の先の血管を押さえる。出血させない為。
針の下にアル綿ひいてもいいかも。

８．ルートの先をつなげる。
ちゃんと空気を抜いてあげるとよいですねぇ。

９．固定
テガダームで刺さっている周辺を固定。さらに、針先がきちんと見える状態で針の一部とルートのところをテープで固定。

で、多分あってると思う。
次の機会があったら、また患者さんなり先生なり同級生なりに取らせてもらおう。


ちなみに、採血方法。
１．用意
針、シリンジ、スピッツ、アルコール綿、駆血帯、テープ、手袋、ブルーシート
シリンジに針をつける。手袋をする。ブルーシートをひく。

２．駆血帯で縛って血管を探す。
ルートと違って、どこでもいいし、肘でOKだから少し楽。

３．アルコール綿で消毒する。
４．針が付いているシリンジで血管を刺す。
持ち方を工夫して、寝かせて刺すこと。

５．逆血の確認。
採血の際の針は一本しかないから、確認も簡単。

６．少し寝かせて針を進め、シリンジに血を引く。
動かないようにして、必要な分だけ血を引く。

７．駆血帯を外し、アルコール綿で押さえながら針を抜く。
圧力を解除してから針を抜かないと血が出てしまう。

８．分注
スピッツに血を入れる。
９．テープでアル綿なりを固定して終了。


さらにちなみに、先生にA-lineも聞いたから、メモっておこう。これはあくまでメモ。
やってないし、見てて少しポイント聞いたくらいだから。

１．準備
針、ルートの先、テープ、テガダーム、固定用テープ、手袋、ブルーシート、
ブルーシートを敷く。A-line用の枕を入れて、テープで手を固定。手袋をする。

２．動脈を探す。
このときに、指を立てて探して、指先とつめの間に感じるくらいにする。
爪で少し跡をつけるのもあり。そうすることで、どこに刺せばいいかが明確になる。

３．アル綿で消毒して、刺す。
指を当てながら、さっき触れたみたいに、指先と爪の間に血管があるはずだから、そこに刺す。

４．刺さったら血がどくどくと出てくる。
５．以降は手早くてあやふやですが。
ルートの先をつなげる。血を引いてきて、空気を全て抜いてから、落とす。
テープ類で固定。


採血は少しだけ慣れてきたけど、ルートはまだまだ。
少しずつやらせてもらえるように頑張ろう。来月は外科だし！

担当させてもらえた

今週はとてつもなく忙しかった週でした。
というよりも、先々週あたりからとてつもなく忙しかったです。
寒くなってきて、緊急で来る人がとっても多いんです。。
先生たちが死にそうなくらい忙しいんです。
患者さんも大変なんですが、先生たちも顔色がとてつもなく悪いんですもん。。
今週、研修医のＳ先生はあまりの忙しさで何日も泊まっているそうです。


さて。
そんなに忙しいからか、今週、２人も担当させてもらえました。

火曜日に予定入院した患者さん。
Ｓ先生に、学生が回っていて、私たちのチームに一緒にいるんです。一緒にお話聞いたり診察したりさせていただいていいですか？という説明をして紹介してもらい、いいですよ、と言っていただけたので、担当させてもらえることに。
ところが、この日はけっこう重大な状態の緊急入院の方がいて、Ｓ先生もＩ先生もほとんどＩＣＵにかかりっきり。
さらに、もう１人の予定入院患者さん（なぜか特別病室に入院）も。

そしたら、「Ａさんははやたまに任せた！」と言われました。
お話しを聞いて、診察させてもらって、サマリーをまとめる。
たったこれだけのことですが、必死に頑張りました。
だって、一応任せてもらえた訳ですから。

いつもなら、後で先生が患者さんの所に行って、診察して、私の書いたサマリーの添削をしてくれるんです。でも、この日は忙しすぎました。
結局、この日中には出来ず、翌朝のカンファでのプレゼン（前日入院の患者さんのことは翌日の朝一のカンファでプレゼンする）は私の問診・診察結果だけでした。
教授や助教授からもいくつか突っ込みが飛んできて、冷や冷やでした。
なんとか乗り切れたからいいですけども。。。


そんな水曜日。
緊急の患者さんが再び。急性心筋梗塞に対して緊急カテになりました。
緊急の患者さんでも、サマリーを書いて翌朝にはプレゼンです。
この日は、緊急カテ以外にも、予定カテやらＩＣＵの患者さんやらで、とてつもなく忙しかったんです。。

結果。
緊急カテが終わって、ＨＣＵに入院して、状態落ち着いて、先生が指示書（看護師さんに対して、何をして欲しいかを書いてあるもの。薬とか、採血とか、酸素とか、食事とか、もろもろ）を書き終えたら。
「はやたま、任せたからお話し聞いてサマリー書けるところまで書いておいて！」と言い残して先生は次のカテの為にカテ室へ。

えーっとぉ。
ＥＲに救急車で来たときからカテ室から全てくっついていっていたけど、まだ正式に紹介もしてもらってないけどいいのかしら。。
仕方が無いので、自分で自己紹介＆担当させてもらっていいですか？と聞きに行くと、あーよろしくお願いしますね、と快く言ってくださいました。
という訳で。夕方5時過ぎでしたが、問診・診察などをさせてもらい、サマリーを必死に埋めました。
それが、今回の病歴がなんだか複雑で。。サマリーを書くのに結構苦労しましたが、やはり、任せてもらえたので、頑張りました。


しかも、ＨＣＵに私だけいると、看護師さんに「先生、これってこうでいいですか？先生、これってどうしますか？」などなど。沢山聞かれるんです。。。。。
わ、私まだ先生じゃないよ。下っ端先生どころか、下っ端学生だよ。。

私で分かる範囲のことはいいんですよ。
この薬、もううちましたか？→（さっきＳ先生がしてた！）はい、5時に投与しました。
今日って飲食禁止ですよね？→（さっきＳ先生が指示書にそう書いてた！）はい、ＮＰＯでお願いします。
採血いつしますか？→（さっきＳ先生に頼まれて、採血のスピッツ作った！）22時と4時と10時にお願いします。
ナース採血でいいですか？Ａでいいですか？→（さっきＳ先生が言ってた！）そうです。Ａからでお願いします。
その他、いろいろ。

ところが、私で分からないことも多々。
私で出来ないことも多々。
「指示書に抜けているところがあるから、ナース採血できません。」
言われた私は焦りました。どうしたもんか。学生は当然ながら指示書は書けません。即、Ｓ先生に電話。つ、繋がらない。。
仕方が無いので「ナース採血です。指示書は時間までに直すのでお願いします。」と答え。
しばらく後にＳ先生から電話が。事情を説明すると「あー、採血の時間までには行けるとは思うけど、、、上のチェック入ってるところの横に22°Ｎｓ採血お願いしますって書いといて。」と。という訳で、人生初めて指示書に書き加えをしました。

なんだか、医者を体験した気分です。
こうやって医者になっていくのかなぁ。そんなことを思いました。


という訳で。
今週は、２人も任せた！って言ってもらえました。
最初のころと比べたら、その分だけでも使える学生になれたのかな、って。
大好きなＳ先生にも、助かった。って言ってもらえて、嬉しかったです。
少しずつ進歩です。

先生に認めてもらえた

偉いよね、って言ってもらえました。

私は集合時間の１時間程度前に学校に行ってます。
担当させてもらっている患者さんのところを回って、お話しを聞いて、診察をさせてもらう為です。

毎朝朝一に行くことで
＊朝に来る学生さん、って覚えてもらえる。
＊朝一だから、患者さんがしゃべる最初の医者・医学生。お話しをしてもらいやすい。
＊朝一だから、患者さんを診察する最初の人だから、診察させてもらいやすい。
＊検査・処置など、何かがある時だけ現れる人よりは、何でも無い時にも来てくれる学生の方が患者さんも受入れ易いかな、と。
＊朝一に患者さんに会っておくと、昼間は先生にずっとくっついていられる。
というなんともまぁ、自己中な理由ですけども。

で、まぁ理由はともかく、朝は毎日早く行ってます。
先生に誉めてもらいました。学生なのに偉い、と。

努力が少ーしずつ、本当に少ーしずつ、成果として出てきています。
＊患者さんに受け入れてもらっている、金曜日とか土曜日には、明日は来ないのよね？と聞かれたり、いろいろお話ししてくれたり。
＊診察して所見を取るということに少し慣れて、出来るようになってきた。

さらに先生に認めてもらえて嬉しい限りです。


話は違いますが。
前に採血をした時に、シリンジが動いてしまって血がひけなかった時に、諦めずに針をさりげなく（？）戻して採血を無事に１回で終わらせたときに、「大事」って言われた意味が分かりました。

今日、S先生が患者さんのルートを取るというのでついていったんです。
ちなみに、血管が細くて採血・点滴が難しい患者さんです。看護師さんが採血すると、多いときで7回くらい刺されることもあるそうです。。

S先生、１回目は失敗したんですが、2回目で成功してました。
それが、2回目も実はスムーズではなかったんです。
血管には当たったみたいで、逆血はしてました。だけど、針を留置してきたら、逆血が無かった。
私、内心、あっ。。。失敗？！って思ったんです。
だけど、先生は焦ってなかった。シリンジ頂戴って言われて。シリンジで陰圧をかけながら針を少しずつ引いてきて。途中で血が引けました。そこから針を血管内に進めて。成功です。

後でS先生に、やっぱりすごいですね。上手ですね。って言ったら、難しい患者さんだったとしても血管には当たるんだよね（最初に逆血がある）、と。だけど、それだけでは血管内に針が入っているということにはならない。だから、リカバリーが必要なんだ、と。
だから、この間の採血で最初、血が引けなかった時に、そのまま諦めずにきちんとリカバリーして採血を１回で成功させたから、誉めてもらえてたんだ、大事って言ってもらえたんだ、って理解しました。


少しでも、誉めてもらえると嬉しいです。

採血、ルート

ルートを取る、ラインを取る＝点滴を入れるということです。
採血だけをする場合と比べると、針も違いますし、若干手順も違います。


さて。
今日は久しぶりに採血をさせてもらえました。
そういえば、循環器に来てからは採血をしていない気がします。
（というのも、朝一に看護師さんが採血をしてしまっているので。）

昨日、先生にお願いをして、私の担当患者さんの採血の所に、「Dr採血」、という紙を入れておいてもらい、患者さんに許可をもらって、やらせていただきました。

針を刺して、シリンジ（注射器本体みたいなの）を引く時に針が少し動いてしまったので、最初は血が引けなくて、ひやっとしましたが、針の位置を戻してちゃんと１回で成功☆
患者さんにも、痛くなかったよ、って言ってもらえて嬉しかったです（＾－＾）

後で先生に、フィードバックをもらって、アドバイスを頂いたので、次からはもうちょっと上手に取れるかな。
今の私よりも、もっともっと針を寝かせた状態で手で固定してシリンジを引くのがポイントだそうです。
寝かせているつもりでしたが、もっともっと皮膚に近づけていい、って言われました。


あ、でも、先生曰く、今日の私は最初に血が引けなかった時にそのまま諦めて針を抜くのではなく、ちゃんと戻して出来たのが良かったのだとか。
「だって、あのまますぐ諦めて抜いたら、もう１回刺されちゃう（先生によって、だとしても）、って思ったので。」って言ったら、「そう、それが大事。」って言われてちょっとビックリしました。



さらに、夜。

私はNMS（Neurally Mediated Syncope）疑いです。（詳細は以前のブログ参照）
本当にNMSかどうかを診断する為、また、対処する為には薬も必要だから、手続き上だけ外来受診が必要です。だから、起立性低血圧がなくNMSな可能性が高いことを確認すべく、今日は起立負荷だけ試しました。

テストするにはラインが必要なので、友達に練習も兼ねて、取ってもらいました。
それがさぁ、痛い痛い痛い痛い。
というのも、取ってもらった友達は実は半年前の採血実習で１回だけやった以外はやったことがないそう。

場所が違う上に、恐る恐る刺すから余計痛い。。。涙が止まりませんでした。
先生に「すごい泣いてるけど、大丈夫？」と確認されながら、刺され血管を探され。。
思わず手が引けるから、先生に腕を押さえられながらでした。。
青あざを作りながらも、試すこと３本。ラインが確保できました。
やっぱり、患者さんは痛いです。何事上手に出来るようになりたいって思った瞬間でした。

まぁ、結果としては、起立性低血圧はなく、恐らくNMSの可能性が高いだろうから、来週火曜日にカルテを作るだけ作って、夜に検査しましょう、と。

先生曰く、ラインを取るために血管の周りを刺しまくってたから、その段階で迷走神経反射が出る（＝NMSを起こす）のではないかと心配していたそう。
確かに、最初座ってたら、「いや、倒れたら大変だから寝てライン取ろう」って言われたし、途中も「大丈夫？痛い？」ってすごく確認されてたような（笑）

確かに、立った瞬間というよりも、ラインを取っている最中の方が、危ないなぁって自覚症状があったし、NMSなのかもしれません。
来週の火曜日の正式検査が怖いような、対処方法があるのならホッとするような。


オペ室やカテ室に行くことが恐怖でなくなりますように。
知らない場所で立っている恐怖が無くなりますように。

所見。

今日、初めて。人生で初めて、自分が取った所見が大体全部合ってました。
誰よりも自分が驚きました（笑）

今日入院した患者さんの問診をして（お話しを聞いて）、身体所見を取らせてもらった（聴診、触診その他）んです。
学生が最初に所見を取らせてもらうので、自分が思ったことをとりあえずカルテまたはサマリーに記載します。
で、後で先生と一緒に行って、先生が所見を取ってきて、答え合わせ（？）をします。

そうすると、たいてい私は違ってます。
本当は、収縮期駆出性雑音（心臓の雑音）があるのに私は分からない。
本当は、正常なのに、私は貧血があると思った。
とか。


だけど、今日は初めて。自分が取った所見がほぼそのまま正解でした。
・眼球突出あり→その通り。
・第３肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音→第４肋間だったけど、基本的に○
・肝臓を１横指触知→やわらかい辺縁という記述を付け加える必要あるけど、基本的に○
・下腿浮腫あり→その通り。

嬉しかったです。
本当に嬉しかったです。

出来なくてもめげずに、毎朝毎朝所見を取らせてもらって答え合わせしてた甲斐があったかなって思いました。
まだまだ頑張ります。

夜勤

今日、午後に急患として入院してきた患者さんがいて、私がついているグループが受け持つ順番だったので、担当することになりました。

対応をしていた途中で上のI先生が外勤日（＝大学病院以外の関連病院その他に勤務する日）だったので途中でいなくなってしまいました。。。
取り残される、研修医のS先生と私。
今月ついているS先生はすごく優秀で、テキパキしてるし、賢いし、優しいし、ホントカッコいいんです。
私はいつも基本的にうろうろおろおろと先生の後にくっついていってるだけですからねぇ。


で、さて。
そんな状況では私も出来ることをしなくてはなりませんですよね。
ここで昨日の経験が生きてくる訳です。

えぇ。心電図☆

先生が採血してルート取ってる間に、心電図を無事とり終えました。
たかが心電図１枚。されど心電図１枚。
ちゃんと取れる様になったのは嬉しい限りです。


で、その後入院になって病棟に上がり、点滴・検査などをしたり、今までのカルテや病歴の把握してたり。バタバタしてたんですが。

夜７時頃にS先生に「心電図をもう１回取ろう！」って言われて。
心電図を無事とり終えた時、御家族の方が私に向かって、「夜勤ですか？」と。

一瞬、意味が分からなくて、目が点になったら、S先生が「いえいえ。いつももっと遅いから大丈夫ですよ。」と。
それで意味が分かりました。
看護婦さんたちは日勤、準夜帯、夜勤、など交代制です。
夜7時ともなれば、みんな交代しています。

ところが、医者はそうではないので、昼間対応した先生がそのままです。
ついでに、医学生もそのままです（笑）

夜9時に心エコーを取りに行くS先生についていった時には、患者さんに「徹夜なんですか？」と。
まさか患者さんや御家族の方にそんなことを言われると思っていなくて驚きました。


「いえいえ。ちゃんと寝ますから大丈夫ですよ。」って答えてましたけど、実は先生最近急患続きであんまり寝れてないの知ってるんですけどね。
あり得ない時間まで病棟にいて仕事してますからね。
今週は特に忙しくて、先生が日に日にやつれていくのを見ていて辛いです。

医者って意外と大変なんです。
患者さんが寝た後にも、その日した検査を分析したり、過去とか現在の病気の状態を正確に把握するためにまとめてたり。
急患が来れば対応をしていたり。
先生を見ていると、後２年後にそれを出来ている気が全くしません。
やっぱり先生ってすごいなぁ。

ダメ子ちゃん

ダメ子ちゃんで困ったちゃんな私です。
でも、今日は沢山のことをダメ子なりにやりました。

心音（聴診で聴く心臓の音）を何人か集中的に聴き。
初めて心電図を取らせてもらい。

心音はですね、難しいです。。
普通は『ドッキン』って聞こえるはずが、『ドッキンキン』や『ドドッキン』と聞こえる、過剰心音。
『ザー』って聞こえる心雑音。

難しいです。
自分で聞いて、先生に答え合わせしてもらうと違うんだもん。。
悲しいです。

でも、めげません。
答え合わせをしてもらって、しばらく時間をおいて、また行って聴かせてもらいます。
何かと、ついでに所見を取らせてもらいます。

もちろん、そうさせていただくに当たり、いやいやではなく、快く了承していただける為の努力は惜しみません。
密かに頑張ってる努力についてはまた後日。




心電図はですね、簡単です。
電極を決められた場所（肋骨が目印）ペタペタ張るだけなので。

とは言っても、今日取らせてもらう直前になって、張る場所を知らなかったことに気付きました；；
先生に「危なぇ、確認してよかった」、と言われてしまいました（笑）

よし！いざ！
と思ったら、太っちょさんな患者さんで、肋骨を触れられなくて困りながら貼って、初心電図。

き、汚い。。
なんで。。

後で先生に聞いたところ、手足に貼る電極をホントに手足に貼ったから、手足の筋電図が入った＋別の先生が圧迫止血を足でしていた為とのこと。
次から気をつければいいよ、と。

ダメ子ちゃんなりに、ちょっとずつの進歩をすべく日々もがいております。

心エコー

今日、心エコーを「先生で」やらせてもらえました♪

午前中、同級生の女の子と２人でエコー室でお互いにやってたんです。
後で先生に「誰がいつ入ってくるか分からないのに、よくやったねぇ（笑）」って笑われてしまいましたが。

で、やっぱり難しくて。
先生に「先生”で”エコーをやらせてください！」ってお願いしたんです。
そしたら、私の付いている研修医の先生（男の先生）をモデルに教えてもらえることに（＾－＾）

心エコーは、
１. 心臓を立て切りにしたような画像（＝長軸）
2. 輪切りにしたような画像（＝短軸）
3. ４つの部屋が全部見えるように撮る画像（＝four chamber)
4. そこにさらに大動脈も見える様にした画像（＝５室）
5. 左房と左室が見えるようにした画像（＝２室）
6. 下大静脈が見えるようにした画像
7. その他必要に応じて

とまぁ、沢山見るものがある上に、それぞれの画像でさらに血の流れが写るようにしてみたり、弁の動きがどうかを見てみたり、どのくらい心臓が動いてるかを見てみたり。やることは膨大。


でも、先生２人（一人はモデルだけど。笑）に教えてもらい、なんとかどうやるのかは分かりました♪♪
また同級生の子と練習してみます。
そのうち患者さんでもやらせてもらえれば嬉しいけど。