妊婦さんは忙しい

知ってました？

妊娠前から葉酸を飲んでいる方が、二分脊椎や口蓋裂のリスクが低下するのだそうです。
妊娠のごく初期に葉酸の値がある程度高いほうがいいからなのか、妊娠に気づいてからというよりは、妊娠前から飲んでいる方がよいのだとか。
（上の先生からの又聞きで、自分で裏付け取ってないから、理解間違ってたらごめんなさい）

当然、タバコ・アルコールはダメです。
いろんな奇形、低出生体重、知能の低下などのリスクファクターです。

後は、カフェインもあんまり良くないし。

さらに、私の場合は大量の海藻を毎日食べてるので、内分泌の先生には妊娠したらわかめを減らすように指示されてます。
（赤ちゃんに一過性の甲状腺機能低下症を起こしてしまい、出生後から「一過性」の確定診断が付くまでの間は甲状腺ホルモンを補充しないといけなくなってしまう）


こう考えると、妊婦さんって気にしないといけないこと多いですよね。。
でも、妊娠時に気にしないといけないこと、なんて誰も教えてくれない。

普通、若い女性は定期的な病院受診はしてなくて、妊娠が分かってから受診しますからねぇ。
いろんな情報が一般の人の中での認知が上がるにはどうしたらいいものなのでしょうねぇ？

腕が上がらない。。。

冗談じゃなく、腕が上がらなくて仕事はもちろんのこと、着替えや日常生活に困るほど。

本日、HPVの予防注射を打ったんです。
痛いらしいよ、という噂は聞いてました。
筋肉注射だしなぁ、しょうがないよなぁ。
って思ってはいたのですが。マヂで痛い。。。

言えね、確かに私が痛みに強くないというのはあるのだと思うんです。
女子と言えども、別に月経痛がひどい方ではないし。
確かに怪我は多いからそういう痛みには慣れてるかもしれないけど。

でも、とはいっても痛いのだ。
まず、打つ際に先生に「ちょっと冷たいよー（＝消毒）」とアルコール綿を腕に付けられた時点でビクっとして「驚き過ぎでしょ」と言われたけど。
先生の言葉なんて聞いてなくて、注射されるものだと思ったからビックリしただけなんだけど。

そして、打つ段階で。
なんかね、皮下注射（普通の予防注射の場合）とは痛みの種類が違った。。
こう、深いところで痛い訳ですよ、そして、鈍い痛みなんですよね。
歯の矯正の時の痛みに似てる感じ。
奥の方で鈍く痛くて、なんか気持ち悪くなるような感じ。

で、そうこうしてる内にどんどん痛くなってきまして。
腕を下に普通に垂らしてると腕の重みで痛くて、白衣の前をつかんでる状態でした（＝腕の重みの半分を手の握力で支えるから、少し楽）

仕事を終えて帰ってくる頃には更にひどくて。
着替えるのも大変。髪の毛を束ねるのも無理。お鍋を持ち上げることも出来ない。
痛みの種類が私にとっては気持ち悪くなる種類のものだから、更に嫌。
これが後２回もあるのかと思うとちょっと気が滅入る。

子宮外妊娠

本日で周産期の研修も終了です。
来週からは新生児科です♪（多分。誰にも言われてないから自信ないけど。笑）

そんな最後、夕方に子宮外妊娠の患者さんが来ました。
周産期ではなく、婦人科のチームの担当となるのですが、人手が足りなかったことなどから、私も少々お手伝い。
というか、ほぼ見学状態になってしまいましたが；；

学生で産婦人科を回ったときも最後の日の夕方に子宮外妊娠を見た記憶がよみがえりました。
（2009年1月30日の日記参照）
妊娠黄体を見たこととかが手伝って、忘れられないオペです。


今日の患者さんは前回の比にならないほど大変な状態でした。
というのも、子宮外妊娠が破裂していて、腹腔内に血液が沢山たまっていた状態だったんです。

腹部エコーでみても多量に血液がたまっており。
経膣エコーでみても右卵巣周囲にキラキラと高輝度の凝血塊のようなものがみえ。

実際にお腹を開けていって。
皮膚を切って、皮下組織（脂肪とか）を切って、筋膜を切って、筋肉を寄り分けて。
腹膜が見えたときに、思わず執刀医の先生の「あーー。。」という声が。
というのも腹膜から透けて、その下が青いのが見えた為。

普通の組織は血が通っていて、脂肪があったりとかで、だいたいが赤〜黄色みたいな暖色系です。
が。本日は違っていて、まるで青あざのような、青い色が透けて見えてました。
つまりは、腹膜の下（＝腹腔）には血が多量にたまっていることが予測される訳です。

腹膜を開けて、まずは血液を吸引して。
その時点で既に800cc程度は腹腔内に出血していたことが分かりました。
そして、液体状の出血以外に、凝血塊（＝固まった血の塊）が沢山。

それらをどけて、ようやく見えて来た卵巣／卵管。
血の塊で一塊となっていましたが、妊娠部位は卵管でした。
腫れ上がって、破裂した痕が残ってました。

卵巣は極力きれいにはがして残して。
妊娠痕を卵管と共に摘出。
その後大量の水で腹腔内を洗浄し、傷を縫合して終了。

避妊の話とか、恥ずかしがってる場合じゃなくてきちんとどこかで教育しないと、こういう若者が減らないと思うのです。
子宮外妊娠やら中絶やら。体が痛むのは女性側ばっかりなんですから。


以上、学生も研修医も最後は子宮外妊娠で締めくくったはやたまでした。

立ち会い出産、立ち会い分娩

学生の時、医師の奥さんの帝王切開時に、旦那さんのお医者さん（産婦人科ではなくて、内科系か何かだったかと）もオペ室で立ち会ったのを見て、スゴイな・・・、と思った思い出があります。
（普通は帝王切開は立ち会いは出来ません。オペ室は医療者と患者さん（この場合、奥さん）しか入れません。）


医者になって。
立ち会いというのはなかなかに大変なんだな、と思いました。
あ、もちろん、大変なのは旦那さんにとって、という意味です。

陣痛の間とかは、腰をさすってあげたりとか、傍にいて手をつないでてもらったりとか。
実際に生まれる瞬間とか、そのあとの処置の時とか、奥さんの顔側にいてもらって、励ましてもらったりします。
赤ちゃんに夢中な旦那さんもいますけど（笑）




陣痛が始まって、奥さんが「痛いー、痛いー」ってなっている時に、特に何が出来る訳ではなくて困っちゃう旦那さん。
痛がっている奥さんに疲れてしまう旦那さん。
奥さんの処置を目にしてしまいショックを受ける旦那さん。
（基本的に頭側にいてもらうのですが、赤ちゃんの所とかカメラを取りにとか、部屋の中を移動しているうちに目にしてしまったり。後は、クリステレルと行って、最後の所で奥さんの力だけじゃなくて医者がお腹を押して赤ちゃんを出してあげることもあって、それにショックを受けてしまったりとか、様々）
出産後に奥さんはぐったりしてて、医療者は処置に忙しくて、手持無沙汰的な感じで困っちゃう旦那さん。
いろんな方がいるのだなぁ、と。


もちろん、立ち会いをすることでパパになった実感も出るでしょうし、生まれたての赤ちゃんも見れますし、いいことも沢山だと思いますけどね。
多分、われわれ医療者側も、陣痛～出産～処置の間に、奥さんだけではなくて旦那さんにも当事者として参加（という表現が適切かはナンですが）してもらうような言葉かけをしていく必要はあるのだと思います。

沢山のママと沢山のパパが幸せな出産、育児を出来るような、そんな支援が出来る医療者になりたいです。

ギネのオペはざっくり？

ギネ＝gynecology (and obstetrics) = OBGYN
最近はドラマにもなってたりしたから有名かな。

よく、ギネのオペは大雑把というかざっくりというか、そういうイメージというか噂というかがあるかと思います。 帝王切開とか特に。

女性のお腹なのに！とか思ってましたが。
今月、そのイメージというか噂の真相が少し分かったような気がします。
確かに、帝王切開を見ている限り、ざっくりなんです。
でも、計算したざっくりなんですよね。

子宮やその周りの膜や皮膚は妊娠中にはびろーんと精一杯伸びた状態です。
子宮は非妊時は鶏卵大です。それが、妊娠中は見ての通り、腹部いっぱいに広がります。
でも、分娩後は子宮が元の大きさに戻る訳ですよ。

ということは。
帝王切開で赤ちゃんを出した後に子宮や筋肉、皮膚を閉める際は、その時の大きさに合わせて縫ってしまうと、後で引きつれてくる訳です。

ということで。
子宮が収縮することを見越して帝王切開での縫合はけっこう針を大きめにかけていくようです。

お腹の中がちゃんと収まるように縫合をしてるなら良いとしても。
皮膚の傷に関しては、やっぱり女性（しかも、若い女性）ですから、気になりますよね。
子宮と比べると皮膚の方が伸びしろが少なめということもあって、けっこう細か目に縫合を行います。

しかも、埋没縫合＋ダーマボンド。
（埋没縫合というのは、皮膚の上から見えないような縫い方で、抜糸も要らないです。
ダーマボンドというのは、皮膚用のボンドで、それで切開創の所を覆う感じです。
密閉されて、けっこうキレイに付くみたいです。

ちなみに。
最近の帝王切開の流行り（？）は横切開といって、皮膚を横に切る方法です。
そうすると、下着のラインで隠れて目立たないし、お腹の皺にまぎれちゃうので。
でも、皮膚を縦に切る方が術者の視界が広いことから、リスクを伴う場合は従来通り縦切開が選ばれることが多いです。

さらにちなみに。
皮膚を縦に切ろうが横に切ろうが、子宮は子宮の下の方を横に切ります。

アッペ

アッペ＝appendicitis
つまりは、虫垂炎です。

教科書に必ず書いてある項目。
妊婦の虫垂炎は非典型的な症状を呈するから、注意をすること。

まぁ、幸いにも今まで救急外来とかでも、妊婦さんには遭遇しませんでした。
だいたい、妊娠の可能性はありますか？の問いには、いいえ、の答えが返ってきました。



今日、緊急入院さんが昼に来ました。
−２日に、便秘で救急外来を受診していた患者さん。

−４日からの季肋部の肋骨痛が主訴。
びまん性の鼓音があった以外には、明らかな腹部所見なし。
WBC15000ではあったものの、CRPなどその他所見はなし。
その時点で妊娠10週と妊娠初期であったことから、腹部X線などは行わず。
虫垂炎を疑いはしたものの、あまりに所見がないことと、経過が長いことから下剤を処方して帰宅。

その後、兎糞様の排便があった後、排便排ガスがなくなり。
本日来た際には、腹部は固くなり、所見上は完全なるイレウス＋腹膜炎。


という病歴。
結局、検査の後に虫垂炎という診断にて緊急手術となりました。
うーむ。

若い女性の腹痛（Pの既往があったりするとさらに）というのは、救急でも受けてくれる病院が少ないんですよね。
特に、妊娠中とか言った際には、診てくれる病院を探すのは大変。
でも、確かに大変なんだな、と実感しました。

本日の方の場合でも、数日前には所見的にもX線を撮っていないのはいいと思うんです。
妊娠10週という感受性の高い時期であるし。
今日行う検査もかなり議論になったんですよね。
CTを撮るのか、造影CTは必要なのか、腹部所見と単純CTではダメなのか、腹部所見とX線だけではダメなのか。
いったいどの検査を省き、オペに踏み切るのか。

外科の先生と周産期の先生、放射線科の先生で話し合いをしながらの検査でした。
やっぱり、合併症のある妊婦さん、または妊娠中に病気を合併した場合、というのは難しいなぁ、と思いました。


ついでに。
今日は忙しかった。働いた。
前回帝王切開で本人希望による予定帝王切開
前期破水後の原発性微弱陣痛に対して陣痛促進
上記アッペさんの緊急入院からの緊急オペ
正常経膣分娩
前置胎盤で警告出血があったことから緊急帝王切開
頑張った、私。（いや、もちろん、上の先生はもっと大変だった訳ですけど）

産婦人科を回って思ったこと

まだ半分ですけども。

先月、赤ちゃんたちの1ヶ月健診をしていて、本当にいろんなお母さんがいるなぁ、と思いました。
やることやること心配で心配でどうしたらいいか分からなくて、みたいなお母さんもいれば、 全くもって大らかなというかざっくりなお母さんもいて。

今月、周産期を回って、そんなお母さんたちの気持ちが少し分かった気がしました。
というより、「いろんなお母さんたちがいる」っていうのが、ただ、「いろんな人がいるよね」っていうのではなくて 、背景があってのことなんだなって思って、理解できたというか。

お父さんと子供の歴史はなんだかんだ言っても出産後からです。 里帰り出産とかだった暁には１ヶ月健診後からです。
お母さんと子供の歴史は分娩前、え？赤ちゃんいるの？的な時期から始まってるんですよね。
当たり前というか、文字面的には、知ってたはずのことなんですけどね。

10ヶ月の間に沢山沢山のことがあって。
分娩の時も沢山沢山のことがあって。
そして、無事に生まれて、必死に子育てをして、その成果が1ヶ月健診なんだな、と。


周産期を回ったことで、お母さんの気持ちに寄り添える小児科医になろう、とさらに強く思いました。

早期破水、微弱陣痛？？

普通の分娩の経過は、
１。陣痛発来：痛みが10分に一回以上が陣痛です。
２。子宮口全開大：子宮の入り口が開くこと。10cmまで開くこと。
３。児の娩出：おめでとうございます。
４。胎盤の娩出：へその緒を切って、子供を独立させた後くらいに胎盤が出てきます。


とは簡単に書くものの。
この過程では大小さまざまな問題が起こるのです。
そして、分娩に何件か立ち会ってふと思ったことが。

私が生まれる時、おそらくは早期破水＋微弱陣痛があったのではないか、と。
今や25年も前のことなので分かりませんが、母親の証言からはそんな気がしました。

母親曰く。
陣痛が来て、病院に行った。
だんだん進んでたけど、2日目に突入しちゃって、38.5℃に発熱。
丸２日くらい経ったくらいに、先生から帝王切開にしましょう、という話があり真夜中に帝王切開。
私の頭には7cmほどの丸い痕があったとか。
そして、渧泣が弱く、嘔吐してしまい、しばらく保育器に入っていた、と。


その証言から考えるに、早期破水があり、微弱陣痛で時間が経過するうちに、感染して発熱し、（処置しても？？）頚管所見とかも変わらなくて、夜中に帝王切開になったのではないか、と。
ま、母子ともに健康なのでいいんですけどね。
どう思います、この推理？？

経験

経験って大事なんだな、と当たり前のことを、改めて思いました。
かかと採血、やっぱり上手くなった気がするんです。

注。
かかと採血っていうのは、新生児から少量の採血をする方法です。
普通の採血っていうのは、針を血管に刺して、血を取りますよね？
かかと採血では、赤ちゃんのかかとに針をちくっと刺します。
血管とか関係なく、皮膚にチクり、と。
じわーっと血が出てくるので、血液を絞り出して、それを毛細管に(マススクリーニングでは規定の濾紙に)採血します。



先月初めの頃は、赤ちゃんのかかと採血で、赤ちゃんを大泣きさせてしまい、採血してない側の足のキックが飛んでくる始末でした。

でも、先月の終わりくらいに上の先生にいわれて気づいたのが、あまり泣かれずに採血出来るようなったんです。
たまたま？お腹いっぱいだった？大人しい子？とか思ったりもしてました。


泣かれないということは、赤ちゃんがあんまり辛くないということでもあり。
足をバタバタしないし、逆側のキックも飛んでこないので、私も採血しやすいということでもあり。
二重にいいことです。


そんなこんなで今月。
小児科入院になっていないベビーの採血は産科の医師がやるので、再びかかと採血の機会が巡ってきています。
(どんなに元気な赤ちゃんで小児科入院がいらなくても、新生児マススクリーニングという、いくつかの先天異常スクリーニング検査行うので。
国が指定しているので、どの病院でも全員、日齢4とか5で規定の濾紙に採血をします。)

で。
泣かれないんですよ。
針を刺した瞬間は、顔をしかめて一瞬泣きそうになるものの、採血中には泣かれないことがほとんどなんです。

たまたまかな、と思ってたら。
昨日私がマススクリーニングの採血をしてて、今日は別の理由で採血が必要になった子がいて。
今年産婦人科医になりたてで、かかと採血あんまりやってないっていう先生が採血したら、大泣き大暴れだったんです。
ビックリしました。

やっぱり、先月の経験でかかと採血、少しは上手になったんだ！経験って大事なんだ！
と、当たり前のことを改めて実感しました。
比較的短期間で上達したのは、先月教えてくれた先生が上手っていうのが大きな要因だと思います。

先月最初は赤ちゃんの大暴れ大泣きにアセアセしながら採血してたんですもの。
当たり前ながら、指導、経験、知識、どれも大事ですね。
そして、私、ちゃんと少しずつは学んでるんですね(T ^ T)

CTG

CTG＝cardiotocogram
胎児心拍モニター、胎児心拍陣痛モニター、いろんな言い方をしますが。

要するに、お母さんのお腹の上から巻いて、赤ちゃんの元気度合いを（＆陣痛を）測ろう！という機械です。
妊婦健診でも、後期になるとやる場合が多いのではないでしょうか？
普通は特に刺激や負荷はかけずに行います（NST＝non stress test)

基本的には赤ちゃんの心拍の心拍を確認するものです。
ベースの心拍数がいくつか？
細変動があるか？
一過性頻脈(acceleration) があるか？
一過性徐脈(deceleration)がないか？

とかね。さらにdecelerationの場合はUC（子宮収縮）との関係も大事になってきます。
（そういうこともあり、子宮収縮も一緒に記録します。
名前は陣痛モニターだけど、大事なのは痛みの度合いではなくって、子宮収縮。）


各科でよく行う検査、というのは違います。
例えば、循環器内科だったら心電図、心エコーが日常的。
精神科だったら脳波や心理検査が日常的。
産婦人科と言えば！（というより、産科と言えば！）やっぱりCTGです。

これがまぁ、やっぱり難しい。
大丈夫！って言えるものはいいんですけどね。
間の部分みたいなのの判断は無理ですね。
産婦人科にいる間にCTGがある程度分かるようになりたいなぁ。
勉強したら、またここでも書きます(￣＾￣)ゞ

出産！

医者になって初めて、正常分娩に立ち会いました。

うふふ。
やっぱり、「おめでとうございます」って言える仕事って素敵ですね。
でも、やっぱり私は小児科の方が合ってるのかもしれません（笑）


本日のお母さん、胎児胎盤機能不全疑いの方で。
39週6日の本日、診察の結果で大丈夫と判断して分娩誘発をしたんですね。

誘発を始めて３時間後。
赤ちゃんの心拍数が下がってしまって。。。

心拍数が下がると言っても、問題の無い下がり方も沢山あります。
でも、本日の下がり方はちょっと、、っていう感じでした。
おそらく、陣痛が起きて子宮が縮むことで赤ちゃんが苦しくなっちゃっているのだと思われました。
お母さんに酸素投与して、少しでも赤ちゃんの負担を減らしてあげて。
そうしたら、赤ちゃんの心拍数も戻って来たんです。

安心すること2時間。
またまた不安な形で赤ちゃんの心拍数が下がってしまいました。
もう、私、気が気じゃなくて。

結局、もうダメかな（帝王切開で出してあげた方がいいかな）っていうぎりぎりでなんとか分娩にこぎ着けたんですけどね。
だから、お母さんも赤ちゃんも無事に、きちんと正常経膣分娩（吸引やクリステレルもなし）だったんですけどね。

でも、私は分娩に立ち会いながらも、何に注目してるって、赤ちゃんばっかり（笑）
気づいたら、生まれて来た子が渧泣して、色が改善していくのを（皮膚チアノーゼが改善していく）、小児科の先生が処置をしているのを、必死に見つめていました。

やっぱり、分娩の瞬間に、赤ちゃんのことばっかりが気になって苦しそうな赤ちゃんを前にどうにかしてあげたい、って思ってる私って小児科に向いてるんだなぁって思いました。

18 trisomy

人間の染色体は46本あります。
そのうち、44本が常染色体（男女問わず一緒）、2本が性染色体（XとかYとか言われるやつです）です。

お母さんからは23本、常染色体22本とXをもらってきます。
お父さんからは23本、常染色体22本とXまたはY（どちらをもらうかで性別が決まります）をもらってきます。
で、合計で46本。

お母さんからの常染色体22本もお父さんからの常染色体22本も、同じ1番から22番という染色体です。
（ちなみに、1番から22番は大きさ順です。1番が一番大きい染色体で22番が一番小さい染色体。）
だから、それぞれの染色体はお母さん由来とお父さん由来の2本がある訳です。


ここまでOKですか？
では。


染色体異常というのは、いろんなタイプの異常があります。
数が多いとか少ないとか、後は、何番と何番の一部がこんがらがっちゃった、みたいのとか。

その中でも、trisomyというのは、数が多いタイプです。
本来ならば、同じ染色体は2本ですが、3本ある状態です。
（正確にいうと、その染色体の全体が1本多くても、その染色体の一部が多くても、trisomyといいます。モザイク型、とか言われたりします。症状の現れ方が違ったりします。）

一番有名なtrisomyは21番でしょうか。
21trisomyというのはダウン症、と呼ばれる疾患のことです。

で。
18 trisomyというのは、18番染色体が3本ある状態です。
（いやぁ、タイトルに辿り着くまでの説明が長かった＞＜）

今日、18trisomyの胎児を見る機会がありました。
小児科側の勉強として、生まれた後の子のことは学生の頃から勉強します。
1年生存率がきわめて低いとか、成長障害があるとか、心疾患、呼吸器・消化器・泌尿器などの合併症が多いとか、感染症にも弱いとか。

胎児の時点で気にする点とか、初めて知りました。
胎児の時点から成長障害があるのですが、それ以外にも身体的特徴があるかどうかをチェックするそうです。
産婦人科の先生ってさすがなんですよね、エコーでかなり細かいところまで診ています。

例えば、18 trisomyの子の場合。
成長障害（特に、体全体が小さいというよりは、頭が小さいとか、そういうアンバランスさがあるかどうか）、頸部浮腫、overlapping finger, rocking heel, 胸郭変形（胸骨が短いとか）、その他諸々をエコーで診ていきます。
10数週とかの、まだ胎児全体でも10cm、20cmみたいな子でもエコーで映し出せるから驚きです。
（まぁ、それだけ小さい頃は、よほど疑ってそういう心づもりで診ないとダメだとは思いますが）

そして、胎児を診させていただいたこの経験は小児を診るにあたって、大きな経験だな、と思いました。
気持ちが引き締まるような、そんな思いがしました。

気を取り直しまして

月曜日。
本来ならば、産科初日のはずが、朝からの嘔気嘔吐で早退という、情けない幕開けとなりました（ー＿ー；）

ま、本調子とまではいきませんが、ひどい嘔吐はおさまり、煮込んだうどんくらいは食べられるようになったので、今日から出勤しました。

改めて、産科研修スタートです。


出勤して早々にビックリしたことが。
それが、嘔気嘔吐を訴える女性研修医を前にいう台詞の違い。

げーげー吐いている私を前に。
小児科医『大丈夫？子供たちから胃腸炎うつったかな？』
産婦人科医『大丈夫？おめでた？』

いや、心底ビックリしました（笑）
「先月小児科で。。。胃腸炎かと思います。ごめんなさい」って月曜日に言ったぢゃん（笑）

いくら、生理周期の遅れがないとはいえ、私の自分の嘔吐の鑑別に、妊娠、はあがってこなかったです。
しまった、忘れてたけど、わたし若い女性だった（笑）


ま、今日から出勤したとはいえ、頭はぼーっとしてて役に立たないわ、ふらふらしててあっちこっちにつまずくわ、サイアクでした。
未だ体重戻らないし（数日という単位での大きな変動は水分です。大変残念ながら、脂肪ではありません。つまり、月曜日朝との違いはほぼ脱水な訳ですよ。。）、尿は相変わらずあんまり出ないし。
食欲も当然ないし、吐かない程度とはいっても気持ち悪いし。
一歩間違うと、食道までは逆流しているのが分かって気持ち悪かったです。

あまりの仕事の酷さに自分で自分にイライラする始末でした（*｀ヘ´*）
（ま、元々の出来もそんなよくはないけど、それにしても酷かったー。。）
完全回復はいつになるのでしょう？？
早くしないと産科研修終わっちゃうー（＞＿＜）

#嘔気嘔吐 薬剤性s/o r/o急性胃腸炎

昨日の朝、いつもより食欲がありませんでした。
でも「昨日（一昨日）の夜いっぱい食べたしなぁ」とか思って、軽度微熱はあったものの、その他症状に乏しく、あまり疑問に思わず出勤しました。
昨日から次の科で、大学に戻って産科だったし。

出勤後徐々に嘔気が出現し、トイレとの往復開始。午前中だけで4回嘔吐。
気持ち悪くて気持ち悪くて、昼前に先生に伝えたら早退を言い渡されました。
ま、そりゃそうなんですけど。。

帰る途中にも一回。間に合わず。。。
同期の皆々様にご迷惑おかけしました。
ごめんなさい（＞＿＜）

もう、帰宅後に嘔気嘔吐と戦いながらも、頭の中で必死に鑑別ですよね。
感染性だったらどうしよう、、、処置室で嘔吐しちゃった。。。って言うことが頭から離れなくて。


症状としては、
＃微熱
朝37.5℃、帰宅後37.0℃
＃嘔気嘔吐
上記の通り。帰宅後も極々少量の水分で口を湿らせてもそれが胃に流れただけで嘔吐する始末。
＃脱水
嘔吐のため水分摂取もままならず。昨日の午後６時時点で朝より２kg体重減少。大人の脱水は体重で評価する訳ではないとはいえ、なんか嫌な感じ。尿量減少は著しくって、今日までに結局昨日の朝が最後の排尿。これも嫌な感じ。皮膚ツルゴールは正常、口腔粘膜は嘔吐しすぎてよく分からない状態。
＃軟便
これは少し前から。酔い止めの副作用だろうと放置していた。
＃頭痛
まぁね、乗り物酔いとの区別が難しいですが、確かにある。昨日の朝も痛み止めは飲んでいる。（どこまで吸収されたのかは不明だけど）
＃腹痛
散発する、っていう程度。腹部中央、臍周囲がきゅーっと痛くなる。これは昨日の午前中から。嘔気嘔吐のタイミングとはあまり関連がない。心窩部痛はない。
＃咳嗽、喀痰
これはちょっと前からある。ただし、酔い止めの副作用の為に、かなりの口渇があるから、その影響を考えるとなんとも言えない。
＃めまい、ふらつき
ま、確かにあるはあります。この1ヶ月はずっとですけど（笑）でも、程度は軽度。これが先で嘔吐したのなら、もっと目が回ってるんじゃないかな、っていう感じの程度。


という訳で、my鑑別
１。急性胃腸炎
２。その他感染症に伴う嘔気嘔吐
３。昨日までの乗り物酔いの後遺症
４。薬物副作用
５。頭蓋内、腹腔内疾患

ま、症状的に５。はないでしょう。
この1ヶ月は種々の薬を飲んでいたので、薬の副作用は否定できないかな。
食中毒だとしたら、もっと熱や腹痛、下痢が起きてもおかしくないけど、否定はできない。
感冒症状とかもそんなじゃないし、その他感染症がある感じもない。
乗り物酔いの後遺症だとしたら、めまいなどその他症状があるはず。

という訳で、私の中では、
薬剤性または急性胃腸炎の疑い。

前者としたい気持ちはあり、確かに嘔吐は副作用の欄に一番目に書いてはあるのだけども。
でも、1ヶ月も飲んできて今更？このタイミングで？的なね。
まぁ、ありえなくはないよね。

でも、後者だとすると、その割に他の腹部症状は弱いけど、それはまぁありえるし。
いかんせん、一昨日まで小児科だったのがひっかかる訳で。


とりあえず、昨日の午後、本日と1日半のお休みを経て、回復傾向にあるので、明日からは出勤できるかしら。

母子同室

産婦人科では、母子同室が最近の流行です。
その昔は、子供たちはみんな新生児室に集められ、ガラス越しにみんな見てたり、という感じでした。
ドラマなどでもそういう場面があるから、イメージはつくのではないでしょうか？


昔ながらの集中管理の長所と短所は？
一番の短所は、一緒にいられないということでしょうか。
母乳をあげに行かないといけないので、完全母乳は難しいです。
退院まではお父さんや他の家族も直接は会えません。ガラス越しです。
でも、他の兄弟がガラス越しに対面することは可能です。

赤ちゃんと直接接する人が医療者またはお母さんなので、感染のリスクも少ないです。
また、医療者は一カ所でみんなの診察が出来るので、夜間など人手が少ない時間帯でも目が届きます。


母子同室の場合は？
何よりも、一緒にずっといられます。
赤ちゃんが泣いたらすぐ母乳をあげられるので、入院中から完全母乳ができます。
お父さんも入院中から直接会えます。

逆に、いろんな人がいる環境なので、感染のリスクは高まります。
そのため、12歳以下は立ち入り禁止の場合がほとんどです。（子供は風邪をひいていたりとか、知らず知らずにウイルスや細菌を持ち込むことが多いので）
また、夜間などの人手がたくさんかかりますので、医療者が足りない場合は無理です。


じゃあ、昼間はお母さんと一緒に過ごして、夜だけ新生児室に集めておけばいいのでは？
というのは実は無理なんです。

院内とはいえ、一般の環境に出てしまった場合、そこで何かの感染をもらっているかも知れません。
（ちなみに、一度退院してしまうと、その後に具合が悪くなっても院内の新生児室には絶対に戻れません。NICUにも戻れません。小児科病棟に入院になります。 ）
母子同室の場合、万一感染があっても、そのお母さんと赤ちゃんだけで済みます。
でも、一カ所に赤ちゃんが集まってしまった場合、他の赤ちゃんに拡大する可能性もあります。

だから、混合には出来ません。
集中管理または母子同室。
二者択一なのです。

私も初めて知りました。

産婦人科

山その３が過ぎました。

久しぶりの記述式がメインの試験でした。
昔は記述式の方が好きだったのに、今や選択式に慣れてしまったので、なんとなく大変です。


産婦人科は選択式が１０問程度に、記述が大問３つ（中に小問が２、３ずつ）。

大問２がまるまる新生児についてだったので、すごく助かりました♪♪
（生まれた赤ちゃんに異常があったらすぐ処置をしなくてはいけないので、産婦人科でも新生児について学びます。当然、小児科でも学びます。
そして、小児好きな私にとっては、純粋な産婦人科の問題より新生児の問題が得意なのです。）

後はPCOS（多嚢胞性卵巣症候群）とか、子宮筋腫とか。

ものすごく沢山の解答スペースをくれるから、困っちゃいます。
Apgar Score（新生児がどれだけ元気で大丈夫かの指標）を答えよ、というのとか、『５点』という点を書けばおしまいですが、スペースはＡ４３分の２程度。
空白に耐えられず、点を決める表とか、分類とか、余計なことも沢山書いてしまいました。


まぁ、肝心の答えもそれぞれの大問でそれなりに書けたから大丈夫だと思うのですが…。

次は明後日の放射線科です。

子宮外妊娠

今日、緊急で子宮外妊娠疑いの方が来ました。
子宮外妊娠の場合、hCGという、妊娠すると値が跳ね上がる値が上がります。
非妊娠時はほぼ0に近いですが、妊娠すると2000程度まで上がるんです。
まぁ、いわゆる妊娠検査、妊娠反応ってやつです。

でも、子宮外妊娠では、子宮をエコーで見ても赤ちゃんは見えません。
腹痛や不正出血があることが多いです。

初めて見た子宮外妊娠のお腹の中はなかなか凄かったです。
というのも、感染症もあった方のようで、癒着（本来はくっついていない部分がくっついてしまうこと）がひどくて。

卵管妊娠だったんですが、卵管がパンパンに張っていて、出血をしていました。
その妊娠している卵管を切除するのが子宮外妊娠の手術なんです。
昨日の方の場合、逆側の卵管の出口（入口？卵管采の側）が閉塞していた為、そちらも開くという処置をしました。
また、初めて妊娠黄体（卵巣にあり、妊娠を維持するホルモンを放出しているもの）を見ました。
大きくて、本当に黄色くて、ぽこっとしていました。

お腹の中を実際に見ることが出来るオペは非常に勉強になります。
お腹の中の解剖も理解できるし、実際に病気を見ることが出来るので、分かりやすいし忘れません。

周産期

先週、学外実習としてＡ病院に行って以来、周産期が好きです。
産婦人科っていいかも、って思っています。
そして今週。今週は学内で周産期グループを回るんです♪

今日は正常分娩がありました。
学外の時は、初めてだし、学外だし、どうしたらいいか分からなくて、っていう部分もありました。
だけど、今日は先週沢山お産を見せていただいているし、学内だし、ということもあり、陣発（陣痛発来）で入院した際に紹介していただき、ちょくちょく様子を見に行ったりさせていただきました。

男の子は大変みたいですね。
患者さんの所に一人で行く訳にいかない、何を話していいか分からない、苦しんでいても背中をさすってあげる訳にもいかない。
女の子でよかったと思った瞬間です。


予定日は最終月経から計算して40週0日の日です。
その前後２週間に多くの女性が出産するからです。

出産では、まず陣痛が始まって、段々強くなってきて。
子宮口といって、子宮の入口（出口？）の部分が開いてきます。（＝子宮口開大）
赤ちゃんが通る為に子宮の頸管が段々やわらかくなってきます。（＝頸管熟化）
子宮の頸管が短く、ひっこんで（？）いきます。（＝展退度）
赤ちゃんの頭がだんだん下がってきます。（＝児頭降下度）

そして、破水し、子宮口全開大します。
ここまでが第Ｉ期。子宮口が全開大したら、いきんでＯＫです。

そこから、子供が出るまでが第ＩＩ期。
赤ちゃんの頭がだんだん下がってきて、見えるようになってきます。
そして、頭さえ出てしまえば、後は体がずるずると出ます。
出口のところが狭い場合、局所麻酔をして、切込みを入れる（＝会陰切開）こともあります。

子供が出てから胎盤が出るまでが第ＩＩＩ期。
力は要りません。するりと出ます。


今日は赤ちゃんにべったりしていました。
お産の際は、お腹にどれくらい子宮が張っているかのモニターと赤ちゃんの心拍数を測るモニターをまきます。
それを診ながら、赤ちゃんが元気かを見ながらお産をするという訳です。

今日は、最後赤ちゃんの心拍数が下がってしまい、出口も狭く、お母さんの力もあんまり入らず。
子宮の収縮を助ける薬を使いながら、お腹を押しながら（＝クリステレル）、赤ちゃんの頭をひっぱりながら（＝吸引分娩）のお産でした。

最初泣かなくて、色も悪くて（＝チアノーゼ）、心拍数も低く、筋緊張や反射も悪かったんです。
Apgar scoreは今の５つ（チアノーゼ、心拍数、呼吸、筋緊張、反射）がそれぞれ２点ずつの10点満点で新生児の評価をするもので、出生後１分と５分後に見ます。
5分後の値は赤ちゃんの予後に相関があり、大事です。

1分値が5、5分値が8でした。
気管内を吸引したり、手足を刺激したり、いろいろとしているうちに、段々と元気になってきてくれて、本当に嬉しかったです。
赤ちゃんの診察をさせてもらったり、体重を測ったり、いろいろとさせていただきました♪
生まれたての赤ちゃんを初めて抱っこして、やっぱり子供が欲しくなりました（笑）

将来、産科と小児科で迷います。。

妊婦検診

妊婦さんの検診では、経腹エコー（お腹の上から当てるエコー）で赤ちゃんの様子や大きさなどを見ますよね。




何を見ているのかというと、
１．頭はどこにあるのか？お腹の中にどのように赤ちゃんがいるのか？
２．心臓は動いてるか？胃はある？腎臓は？膀胱は？羊水の量は？
３．赤ちゃんの成長具合は？
などです。

あとは、赤ちゃんのお顔を写真撮影したり、性別が分かれば教えてくれたりもすると思います。





今日はお腹のエコーをやらせていただきました。
写真は、その結果です。赤ちゃんは2800g程度かと。

赤ちゃんの大きさは、大横径（頭の横の半径）、腹囲、大腿骨径（大腿骨の長さ）で計算します。
一番下の写真が赤ちゃんの頭。白く丸いのが赤ちゃんの頭蓋骨です。
真ん中の写真は赤ちゃんのお腹の断面。私、ちょっと下手っぴで、黒く影が入ってますが。。
一番上の写真が赤ちゃんの大腿骨。真ん中から左下にかけて見える白い線が大腿骨です。

ちゃんと自分で出せたことがすごく嬉しかったです。
赤ちゃん、お母さん、エコーをさせてくださり、本当にありがとうございました。
元気に生まれてきてね！

学外

今週は火曜から金曜が学外実習です。
好きな病院を選べるんですが、私は多々の目論見を含めて以下の選択を。
火曜日：A病院で通常実習＋当直
金曜日：O病院で通常実習


目論見その１：A病院はお産が多いから、当直すれば絶対お産を見られる。

目論見その２：当直明けに朝すぐ帰れるから、水曜日に別の病院に行くより楽。

目論見その３：A病院は先輩がいる可能性あり。もし会えたらいろいろ話を聞いてこよう。病院見学に行く手間を省けるかもしれない！

目論見その４：O病院はN（＝新生児科）もあるから、お産からNまでを見せてもらいたい！！


という訳で。
火曜日と水曜日とA病院に行ってきました！

C-sec（帝王切開）、ATH（単純子宮全摘）、AUS（子宮内容ソウハ術）
経膣分娩５件（吸引分娩１件、お腹を押す分娩（名前忘れちゃった。。）１件、陣痛誘発２件、巨大児１件、正常経膣分娩３件）
外来実習、病棟実習をしてきました。

大学では見られないような、そんな経験がほとんどで、こう言ってはなんですが、本当に面白かったです。
お産の際には医者は本当に生まれるときに呼ばれることがほとんど。
私は、お産全体を見たかったということもあり、助産師さんにお願いして、くっついてました。


本当は朝帰る予定だったんだけど、水曜の朝に陣痛誘発するとか言ってて、それだけ見てから帰ろう、って思って結局夕方までいて。
その後、産婦人科の先生方に挨拶して、先輩に挨拶しに行ったついでに、小児救急外来の半当直（これについては別記）を見学してきてしまいました（笑）

という訳で、目論見１・３は当たりました。
一石二鳥、いや、三鳥くらいの勢いですよ（笑）