食事

子供が食べないんです、というのは外来でもよく聞かれる悩みですよね。
量として食べない。
好き嫌いが多い。
遊び食べをする。

まぁ、そりゃそうなんです。
お母さんに張り付いておっぱいをもらっていた、ないしは哺乳瓶でミルクをもらっていた、というところから形状も味も姿勢も食べ方も全部違うご飯を食べるようになるんですから。

食卓について、食べなさーい！！！とやっていても食べないものは食べない。
むしろ、食べる前段階の環境調整や、食べている時の雰囲気（食べたくなるような雰囲気や環境作り）の方が大切。

それをすっきり分かりやすくまとめてくださった資料があります。
神奈川県立こども医療センターのNICUの大山先生がされている偏食外来の資料。

http://www.kanagawa-syounihokenkyoukai.jp/cat111194/

小児の外来をしている先生たち、悩んでいる親御さん、みんなに知ってもらいたい話ばっかりです。
なかなかまとまった資料がなくて、外来で言葉で伝えるのは限界があるのよね、と思っていた時に大山先生に教えてもらって、感激しました。
困っているみなさま、ぜひ目を通してみてください！！

視力

赤ちゃんって、どれくらい見えているんですか？

とよく聞かれます。

視力で言えば、0.01未満からのスタートです。

新生児は目で見た情報よりも、匂いや音の方が情報としては多いです。

それが、だんだん見えるようになると、「目が合う」感じになってきます。

そして、さらに見えてきて、そして動きについていけるようになれば、「目で追う」状態になります。

と言っても、生後1歳でようやく0.2になる程度です。

3歳で1.0程度と言われます。

とはいえ、赤ちゃんたちは選択的に「顔」に対する反応は良いです。

なので、ぼんやりと見えている中でも顔には一番よく反応します。

では、赤ちゃんの視力検査ってどうやるの？？

まさか、上！下！なんて言う赤ちゃんはいませんからね。笑

赤ちゃんたちは、縦のシマシマに対する反応が良いです。

なので、一番最初の視力検査では、縦の白黒のシマシマに反応するか、で見えているかどうかをチェックします。

太いシマシマから始まり、どこまで細いシマシマに反応できるか。

シマシマの方をパッと向いたら見えている、の判断です。

と言うところまでは、知識として知っていました。

NICU内で視力検査をすることは稀です。

NICUではむしろ、眼底検査、といって目の奥底の眼底、網膜を見る検査が主です。

網膜、は昔のカメラで言うところのフィルムに当たる部分、目で見ている映像が写っている部分です。

ここの血管が成長しきらないで生まれてくる早産児では、その後の血管の成長様子などを見なくてはいけないからです。

なので、正直なところ、視力検査なんて教科書でしか知らなかったんですよね。

が。

息子が外斜視があって、眼底検査から視力検査から、屈折率の検査（遠視近視の検査。ちなみに、子供はみんな遠視からのスタート。）まで、ひとしきり受ける羽目に。

幸いにも間欠性（ぼーっとしてる時のみ）であり、さらに成長とともに頻度は減ってきていますが、まだまだ定期的に検査を受け続けています。

初めて視力検査をしているところを見て、なるほどな、本当だ、と納得。

面白いくらいにシマシマに反応するんです。大して面白くない白黒のシマシマなのに！

そして、子供相手に検査をしてくださる眼科の技師さんと先生は大変だな、と改めて思いました。

NICUで勤務しているときも思いますが、本当にありがとうございます。

専門医試験

◯◯専門医、というのは試験があります。（当たり前か）

私は、「小児科専門医」の試験を1年半後に受ける予定です。
受けられれば、ですが。

だいたいみんな、小児科専門医までは取得しています。
その先のサブスペシャリティーの専門医は難しいから、取得していない人が多いけど。
（新生児のとか）

第一関門の小児科専門医試験には症例レポートが30枚必要になります。
（さらには、論文やら筆記試験やら面接試験やらがあるらしい）
こういう症例を診ました、というもの。これがまた面倒くさい訳で。

来年の病院は大変なことが分かっていることもあり、先輩に書くように言われたこともあり、来年の秋の受験にも関わらず、早めの準備を始めました。
そして、書き始めて反省しきりなのです。

というのも、レポートはいわば「完璧に」診た症例を書きます。
ちゃんと鑑別疾患が考えられていて、検査も抜けがなくて、疑いようもなくその病気と診断出来ていて、その病気の治療として文句の付けられないものをしていて、という。

自分の普段のサマリーがいかに酷いものなのか。
自分の普段の診療がいかに抜けが多いのか、というのを実感中です。

うーん。
レポート云々もそうですが、自分の診療を見直すよいきっかけとなりました。

体重減少

そんな赤ちゃんが立続きました。
生まれた時から比べて体重が減っている子、生まれた時から体重が全く増えていない子。
原因はいろいろです。

飲ませていない、という親側の問題。
飲み方が下手、何らかの基礎疾患があり飲めないなど飲む量が足りない場合。
胃食道逆流症や胃軸捻転、肥厚性幽門狭窄症など病気があり吐いてしまう場合。
飲めていて吐きもしないんだけど、基礎疾患があり体重が増えない場合。


体重がある程度は増えていれば、外来で指導して次回外来で体重測定、も可能。
でも、体重の増えがあまりに悪い場合やむしろ減っている場合には、外来で、と見過ごすことはできず、入院になります。

ここ最近多いのが、入院にまでなるお子さん。
原因は人それぞれではありましたが。

赤ちゃんたちは分かりにくいけど、分かりやすい。
元気だと元気だよっていう態度だし、よく飲んで体重が増える。
逆に、赤ちゃんの体重が減るというのはその子にとっては危機的状況。

でも親御さんによっては、いくら言っても危機感を持ってくれない方もいて、小児科医としてはもどかしいこともある。
脅してもしょうがないんだけど、でも危機感を持ってもらいたい。
そんな上手い説明を出来るようになりたいな、と体重減少の赤ちゃんたちを立続いて担当して思いました。

今年一年、一般小児をやっていて、でもなんとなく多いのは赤ちゃん。
入院患者さん割り振りで私が選んでしまうというのもあるし、ちょっとしたことを見過ごせなくて（親御さんの様子とか、体重が微妙とか、予防接種全然進んでいないとか）外来おいで、っていってフォローしている子が多いのも一因だとは思うのですが。
それにしても、外来初診で赤ちゃんをもらう率がそれなりだと思う今日この頃です。

Flu A

今年は、無菌状態のNICUから出て、初めて小児科で大量にばい菌やウイルスに暴露されるから、風邪などに多量にかかる、とは脅されていましたが。
まさか人生初めてのインフルエンザに罹患するとは。。。

木曜日　
　喉がガサガサしていて咳が出現。
金曜日
　朝元気に出勤。
　カンファで初めて声を出したら声が全く出ず。
　（一人暮らしの弊害ですよね。出勤するまでは一言も発さない。笑）
　おかしいと思い、回診はせず、患者さんには会わず
　昼には倦怠感・節々の疼痛・悪寒が出現　→家に帰るように言い渡される

自宅に帰宅後ひたすら寝ていたのに、夕方には39℃の発熱。。。
しんどかったーーー。。

そして、本日。
午前中に病院を受診したところ、思いっきりFlu A(+)でした。
ぎょえぇ。。。

という訳で、しばらく自宅療養します。
外来はあんまり呼んでいなかったので、代診依頼で済むのですが、
当直を代わってもらわないとなぁ。

発熱5日間または解熱後48時間は出勤停止。
早く治るといいなぁ。

仕事納め

今週で平日は仕事納めです。
そして、今週はなんと全部で35人もの予約外来を診させてもらいました。

自分の外来は水曜日午後で、そこで15人の予約。
木曜日は当直明けなので外来予約なし。
火曜日が12人、金曜日が8人。
火曜日と金曜日は外来日ではないので、処置室の片隅のベッドで診察という事態でしたが。

しかも、それぞれけっこう重たい子たちが混ざっていて、時間がかかる子たちや、重たい話をする子たちも混ざってて、胃が痛くなるかと思った。。。
なんとか終わって良かった。。。
これだけ毎週診られるようになれば一人前なのかもしれませんが、私は一週間だけでへばりましたです＞＜

ドタバタの最終週も終わり、明日から年末年始体制です。
まだ仕事な日も残ってるけど、まずはみなさま、よいお年を。

当直スタンス

当直のスタンスは先生によって大きく違います。
日中と同じ対応は基本的には無理です。
人手も足りないし、出来る検査も限られているし。
患者さんを診る優先順位もあるし、一人しか当直医はいないので、重症患者さんがいれば、その他の業務が止まることもしばしば。

Drの対応も人によって違っていて面白いです。
基本的に断らない方針の当院小児科、来るのは来るのですが、対応が分かれる気がしています。

・日中同様に頑張ろうとして機嫌が悪くなる先生
・夜間であり、緊急性が無い患者さんには冷たい先生
・明らかにテンションが低い先生
・こんな時間に子どもを叩き起こして連れてくることがいかに子どもに良くないか、と軽症の患者さんの親御さんにしっかりお説教？する先生
・とにかく早く診ていく先生

などなどなど。
そして、本来は日中に来るべきお子さんがほとんどで、夜間に緊急で受診しなくてはいけないお子さんは本来は少ない訳で、日中と夜間で対応を変えるのが当然なのですが、私はそれが苦手です。

NICUでは日中も夜間も対応は同じでした。
常に暖かい対応で、まずは「ご出産おめでとうございます」と笑顔で伝えるところからでした。
夜間だから検査を限るとか、説明が不足することはありませんでした。

その感覚のまま小児科の当直に突入していることもあり、夜間の対応も日中とあんまり変えられないでいるんです。
よほど、発熱しただけで救急車を呼んだとかでない限り、夜間でも笑顔で対応をしてしまいます。
後がつかえていなければ、「泣き止まないんです」と母が不安で連れてきてしまった場合でもちゃんと時間を取ってお話してしまいます。

実はそのことで若干悩んでいたのですが、先輩に言われました。
最終的にNICUに戻ることが見えてるのだから、小児科にいる2年間も自分が楽なような対応をしてもいいんじゃない？
その言葉で「私は私の当直でいいんだ」と楽になりました。

そして、あと1年ちょっとの一般小児科生活。
楽しまなくては損損。沢山学んでNICUに戻りたいと思います。

呼び出し

NICUにいた頃は、よく夜中や朝方に呼び出されました。
生まれるけど人手が足りない、迎えに行くからお留守番要員が欲しい、など。
自分も呼ばれるし、無理だと思ったら遠慮なく上を呼んでいました。

ところが、小児科に行ってからは、呼ばれることはありませんでした。
そんなに一分一秒を争う事態になることが少ないからだと思います。
先輩を呼び出すということもしたことはありませんでした。
（NICUにいる先輩に助けを求めたことは何回かありますが）

でも、今日は呼び出してしまいました。
というか、呼び出すつもりはなく、普段の様子を知っている主治医に確認の電話を入れただけだったのですが、来てくれました。

ONOFFはきちんとつけたいと思っています。
自分の中でも、夜家に帰ったら仕事の事は考えない、と決めています。
帰る前に調べることは調べて勉強する事はしてから帰ります。
間に合わなければ、朝早めに行ってやります。
ONOFFをつけないと、心がだんだん疲弊していってしまうのが分かっているから。
そして、そうなったことがあるから。


電話をかける時にとっても躊躇いましたが、電話をして相談していると落ち着きました。来てくれることが分かったら、安心もしました。
まだまだ一人前にはほど遠い私。だけど、来年は下に後輩がつくし、その次からは専門分野で頑張り始める学年。頑張らないとなぁ。

休む勇気と判断

悩むんですよね。
休むタイミングと、出勤するタイミング。

インフルエンザとか、アデノウイルスとか、出勤停止なものは悩まないからよいのだけど。
それ以外の普通の体調不良の時に悩む。

一昨日から喉が痛かった。昨日は、ホカロンを貼って、セーターを着込んでも寒くて、節々が痛くてだるかった。
でも、重たい患者さんが外来に来る予定で、午後は18人もの予防接種があって。
なんとか乗り切って帰宅。

そして本日。
朝起きたら喉が痛くて声が出なくて、だるくて起きれなかった。
でも、熱が37℃台しかなかった。

行くか行かないか悩んだけど、倦怠感が強くて動けず。
しかも明日は午前中外来、午後も外来、夜も当直。

本日休むことを決断しました。
休む勇気も必要なのだ、と自分に言い聞かせて。
おやすみなさい。

追記：
翌日、体調は少しよくなりましたが、咽頭発赤腫脹、リンパ節腫脹は持続。
でも、外来も当直も乗り切りました！

まだ頑張れる、ここで休んでおいて迷惑を最小限にする、など。
判断が難しいけど、休む勇気も必要なのかな、と思ってみました。

医局内 勉強会旅行

研修医から後期研修医を対象に勉強会をする＋みんなで宴会をして仲良くなろう！的な。
そんな旅行です。

今回は、今私が勤めている病院が幹事でした。
上の先生たちは準備の頃から大変そうでした。
私は、表紙のデザインをしたり、印刷したテキストを組み立てたりとか、雑用係。

本来、下の先生たちはみんあ出席なはずなのに、何故か当院から行ったのは私一人。
後は上の先生たち。けっこう雑用が多くて、てんやわんや。

講義は半分くらいしか聞けなかったけど、でも楽しかったからいっか（笑）

診させてもらえるということ。

お久しぶりです。
なんだか忙しくて、気付けば11月になっていました。

最近、私は恵まれているのだということに気付きました。

私の外来にはいろんな子が来てくれていて、いろんな子を診させてもらっています。
多数をしめるのは、育児相談・授乳相談系の赤ちゃんたち（というかお母さんたち？）で、健診や予防接種を兼ねて、お母さんたちの不安度合いによって来てもらっています。

それ以外の、疾患があって通ってくれている子たちでは。
N卒業後の子たち、嘔吐症、喘息、アレルギー、膀胱尿管逆流、腎奇形、低身長、思春期早発、精神運動発達遅滞、頭痛、てんかん、 血小板減少症、不登校（苦手ではあるのだけど）、肥満、その他診断名がついていないけれども明らかに何かありそうな子たち。
そして、入院でも多種多様な患者さんを受け持たせてもらっています。

当たり前のようで、当たり前ではないのですよね。
専門がない私だけど、専門の先生のバックアップをもらいながら、私の外来で診させてもらっている子たちが多いということの幸せ。
これだけ沢山の種類の子たちを診せてもらえているというのは幸せなのだと気付かされました。

やっぱり、教科書や文献からでは絶対に学べないことがあります。
患者さんから沢山のことを教わります。
やっぱりありがたいです。

いかに入院させないか

先輩が言っていました。
「昔は、『いかに入院させるか』に心を砕いたけど、最近は、『いかに入院させないか』に心を砕くようになった」
「病院は入院するところではなく、帰るところだ」

なるほどなぁ、と思いました。
どうしても入院が必要な子はいます。
だけど、大半の子は入院はいりません。
（ついでに言うと、大半の子は救急外来にかかる必要はありません。）

お母さんたちの心配を適切に解消しておいてあげると、救急外来にも来ないし、入院ということにもならない。

具合が悪い子はともかく、お家で安静にしているのが一番な子たちが夜中に連れてこられていると、やっぱりかわいそうだと思うから。
これはこうだから大丈夫なんだ。
こうなったら心配だから連れて行かないといけないんだ。
ということをお母さんたちが分かっていれば違うと思うのです。

とはいっても。
まだまだ難しいなぁ。

母乳育児

医師のための母乳育児支援セミナー

母乳育児指導。簡単なようで難しい。
特に、私は自分で子育てをしたことがないから、自分での実感がないから難しい。

だから。
せめて、知識だけは入れておかないと、と思いまして。
2年目の時から毎年勉強に行かせてもらっているセミナーです。

お母さんたちの不安な気持ちの聞き方から、実際の指導法から、母乳育児に関する知識まで。二日間で幅広く講義してもらえて実技もあったりして、今の私には必要な情報盛りだくさんなセミナーです。

今回で3回目の参加になりました。
最初の年は、まだ小児科の外来をしたこともなかった。
そこから2年、だいぶ成長しました。

セミナーの内容の理解も前よりもよいし、自分の外来や病棟での体験があるから、吸収出来る事が増えたような気がします。


母乳育児。
日本人は多くのお母さんが母乳で育てたいと思っている国です。
赤ちゃんにとっては母乳を飲めることは大切なことです。
だけど、あまりに誤解や思い込みが多いのだな、ということも痛感しました。

例えば。
薬を内服するから母乳をあげられない、とか。
母乳だと大きくならない、とか。
母乳をいつまでもあげてると甘ったれのわがままになる、とか。

違うんだよ！って声を大にして叫びたい。

外来では、お母さんたちの希望に合わせて、母乳や人工乳のことなどを考えて行きます。どうするのが赤ちゃんとお母さんにとって一番幸せなのか。
セミナーに出て、またちょっと、育児支援外来（と呼んでいいのか分からないけど、私の外来は育児に不安があるお母さんたちが沢山来てくれているんですよね。まだ専門が有る訳ではない（循環器とか神経とか内分泌とか）けど、NICU経験もあるからちょうどよいのでしょうか？）を頑張ろうって思えました。

プレゼン

私、とりとめも無くしゃべったり書いたりは出来ますが、人に何かを伝える為に話す・書くということは苦手です。
そんな私にとって、大きなハードルの一つが毎朝の小児科のカンファレンスです。

入院児全員のプレゼンがあります。
前日入院の子のプレゼン。
入院中の子の現状や予定のプレゼン。

一番年下の私は、PCを操作して必要な情報を画面に映し出すというお仕事も。
このカンファ、私にとっては大きなハードルとなっています。

うまく話せないんです。
間に「えーっと」が入ってみたり、あ、この情報飛ばしちゃった、ということがあったり、PCを操作をしている間に何を言おうと思っていたか忘れちゃったり（PCを操作しながらなので、カンペを見るということも出来ないので）、ダラダラと読み上げになってしまったり。


うーーーー（；＿：）とは思っていたのですが。
上の先生にも指摘されまして、ですよね、、と再反省しました。

そして、学生時代のことを思い出しました。
そういえば、練習したなぁ、と。

という訳で。
本日は出勤途中に、何をどの順番に話すか（まぁ、主訴に始まって現病歴や既往歴、所見、Assesment、今後のPlanという流れは決まっているのですが、その中で何のデータは伝えて、何は省略するか、とか）などをシュミレーションして。
実際のプレゼンの際は、えーーーと。と言いたくなった時には1ｰ2秒黙って我慢する、としてみたところ。

聞きやすくなったそうです♪
良かった良かった。
しばらく続けていたら改善するかな。

先輩

先輩の存在というのは大きいです。
今の病院には、各グループの先輩方がいます。
なので、困ったときとかにはすぐ相談出来ます。

専門外来にお願いするほどのことは無い子だけど、という子たちで私の外来に来てくれている子もいます。
私の外来での治療検査方針についてとか、専門外来にお願いするするタイミングとか。
いろんな事を相談させてもらっています。
 

そして、私にとっては、直上の身近な先輩も大きな存在です。
というのも、近いだけあり、すごく相談しやすいから。
上の先生に相談するには、、、みたいな些細な事でも相談できるし、点滴が入らないーー（泣）みたいな時にも手を代わってもらったりもする。

そして、私の診療がまだまだ綱渡りで危なっかしいからか、けっこう私の診療を裏で見張っていてくれるので、ありがたいです。
先輩の後ろ盾をもらえるうちに、もう少し独り立ち出来るくらいの実力を身につけたいな。

プクプク

プクプクちゃん、苦手です。
半年から10ヶ月前後の、一番プクプクしてる状態の子たち。
だって、血管がよく分からなくて、採血も点滴も大変なんですもの。

そして。
小児科に来てから薄々は思っていましたが。
やっぱり、私、プクプクちゃんたちよりも、重心（重症心身障害児）の方がラインが入るような気がします。

重心の子たちというのは。
入院が多かったり長かったり、点滴が必要なことが多く、体格の変形などもあり、 点滴が難しいのです。

が。
不思議と私、プクプクちゃんたちより重心の子たちの方が相性よいみたい。

重心の子たちが本気で具合が悪くなった状態に当たっていないからか、プクプクちゃんの血管に確実に当てられるだけの小児科経験が乏しいのか。
どちらもあるのだとは思いますが、現時点では悲しいかな、プクプクちゃんたちは苦手なのです。

モテ期

今、人生最大のモテ期なのではないかと思う。
ただ、残念ながら、みんなだいたい年齢が一桁。（笑）

小児科に来てから、やたらと患者さん（と親御さん）に好かれるのです。
検査の時に、「はやたま先生と手をつないでいないと嫌だ」とか。
「はやたま先生大好き！また外来来ていい？」とか。
（いや、嫌いであっても、来てもらわないと困るのだけど。笑）
歩いててすれ違ったら、「はやたま先生！」って近寄って来てくれたりとか。

うーん。
若い女性医師だから？看護師さんみたいなものだから？
というアドバンテージはあるのだろうな。

という以外には。
子供本人にも極力分かりやすく説明して何が起こるか（検査とか、今後の治療とか）は理解してもらうようにしている。
怖い、という時には、付き添っていてあげるようにはしている。（もちろん、時間が無いと無理だけど）
コンプライアンスを本人自ら改善出来るように、話を持って行こうとはしてみている。

だからかな？と信じてみようと思う。
子供にモテるというのも、この仕事をしていく上では悪いことではないはずだ。

お盆

世の中には、お盆休みというものがあるそうですね。

何人かの患者さんに、「お盆でも病院はやってますか？」と聞かれて気づきました。

私たちにはお盆もお正月もありません。

病院は年中無休です。

しかも、年末年始やゴールデンウイークなど、祝日の場合は病院も休日体制ですが、お盆は普通の平日。まったく自覚がありませんでした。

でも、クリニックの先生方は一人でされていることも多く、お休みのところがほとんどです。

そうすると。普段かかっている先生がお休みだと、とたんに行く場所に困ってしまう子達が出てきます。

なもので。今週の外来は死ぬかと思う忙しさでした。

午前外来担当、午後は時間外担当、の日はヘロヘロになってました。

その日にそのまま当直でなくて良かった。

皆さん。

楽しい夏休み、くれぐれも事故や熱中症、夏風邪には気をつけてくださいね。

普段と違う、遊びに行った先や帰省した先、遊んで帰ってきて帰宅した時。

具合の悪くなりやすいタイミングは沢山あります。

診療所

うちの病院には、附属の診療所があります。
簡単な検査しかできない、入院の出来ない、診療所。
いわば出張所みたいな？都内と違って、病院に行くにも一苦労、周りに小児科なんてありません、みたいな所もまだあるっぽい。

そこで具合が悪い子たちは、本院であるうちの病院に送られてきます。
普段は、常勤の上の先生がいます。私たち若手は、送られてくるお子さんを診るだけです。
でも、普段の先生がお休みの時は、若手も行きます。

今週、私も診療所に行って来ました。
先輩先生たちはね、重症な子はあんまり来ないし、来たらここ（病院）に送ればいいし、夏だからあんまり患者さん多くないし、いいよ、って言ってたんです。
で、実際に行ってくると。
あまりの孤独感に悲しくなりました（：＿；）

普段は、困ったら隣の診察室に先輩はいるし。
他の科の先生に聞く事も出来るし。
普段がどれだけ恵まれているのかを実感しました。

開業するって孤独な戦いなのかな、ってふと思ったりしました。
（計画もそんなつもりも無いけど）

経過

医療者にとっては当たり前なんだけど、患者さんにとっては当たり前ではないことの一つ。
「経過」

例えばね、病気というのは時間経過と共に症状が変わってくことがある。
最初は熱だけ→喉が赤くなってくる→ブツブツが出てくる→広がって特徴的な発疹になってくる、など。
もしくは、最初はウイルス感染→長引いているうちに細菌感染症を合併、とか。

その場合、熱だけの時には当然ながら診断は付かないのです。
もしくは、違う診断名になりうる訳です。
なので、時間経過を見ることが大切になってきます。

分かってはいるんだけど。
患者さんにとっては、違う。
医者に行ったのに分からなかった、誤診した、ということになる。

そして、実は。
最初に分からなかった医者も悲しいんです。申し訳ないんです。
特に、今の私にとっては。


昨日、私が救急外来で診て、咽頭炎による発熱と診断した子が。
半日後に、別の診断で入院となりました。
うーん。普通の風邪の類とかだとそこまで凹まないのですが、今回はオペになったこともあり、凹みました。ごめんね、最初に全く分からなかったんだ。。。

先輩方は、みんな、この子は分からなかったと思う。
他の要因が明らかにあるから、分からないよね。
症状が全然なかったから、 疑えないと思う。
あの状況の子で疑うのなら見当違いでしょ、他を疑うでしょ。
とか、いろんな事を言われた。

うーん。