PALS

 
PALS = pediatric advanced life support子供の救急疾患（心停止とか、状態の悪い不整脈、ショック、呼吸障害など）の対処方法みたいな。

受けてきました。
お休みをもらってまで受けに行きました、はい。
というのもBLS(basic life support。倒れた人にする胸骨圧迫とかAEDの使い方の講習。一般の人も受けられるのでぜひ！)の期限が切れると受けれなくなるけど、もうBLSを受ける体力は残ってないと思ったから（笑）

うーん。
心停止とか、状態が悪い子とかを診た時に焦らないようにはなるのかな、とは思います。
焦って頭真っ白な時でも、みんなが知ってて、やることが決まってれば動けるから。
薬の量とか挿管チューブの太さとかも、表にまとまってて使いやすいとは思うし。
ACLSの心停止とか、BLSとか、NCPRとかと同じ。
最悪の所まで行った時のことは、やれることも決まってるし、勉強しておけば動ける。
それはまぁ、いいんじゃないかな。


でも、それ以外の部分の、実際に頻度が高そうなことに関しては、明日の診療にいきなり役立つ訳じゃないと思いました。
多分、病気のことを知っていないと結局使えないんだと思うんだよね。
だから、結局のところ、自分である程度診療出来るようになっていないと生きてこない気がするんです。
つまりは、今の私にはPALSのシナリオをやる分には問題ないんだけど、実際の臨床現場では使えない。

前に、上の先生が「 PALSを知ってる研修医が、けいれんの子にいきなり挿管しようとした時に、問題を感じた」「心疾患があって貧血って分かっているのに生食ばっかり入れる人が増えた」って言ってたけど。
上手く言えないけど、先生が言いたかったことは分かる気がしました。
学生の時はPALS学んでも面白いな、難しいな、だけでこんなこと思わなかったけど。
本当の臨床では、ぱっと見て得られる情報も多くてそこでの判断が入るし、いろんなことが同時進行していくし、患者さんの状態も刻々と変わるし、アルゴリズムに乗れないことも沢山あるから。
だから、シナリオをやった時になんか違和感があった。

考え方はいいと思うんですけどね。重大なことを見逃さないようにはなると思うし。
（まぁ、他のJATECとかものでも同じだけどね）
ABCDEで評価していくという視点は大事だと思うから。
同時に、症状や病態から考えて行く視点も大事だと思うし、時系列で動く視点も必要だと思う。


そいえば。
やっぱり、小児科医にとっては、いろんなこういうのの中では、NCPR（新生児蘇生法）が一番使う気がする。
BLSも体系立ってて使いやすいんだけど、使う頻度から言ったら絶対NCPR。
だって、生まれる赤ちゃんの10人に1人は軽度なものを含めた蘇生が必要になるんだから。
PALSはとてもじゃないけどインストラクター取ろうとは思わないけど、NCPRは取ってもいいかなって思う。
今年は日程的にも無理だし、来年少しは慣れた頃かな。

いやーそれにしても。
久々の講習会。勉強会以上に疲れますな（笑）

mask bagging

今日、後輩の話を聞いていて、医者になって使えるようになったものの一つに、ジャクソンリースがあるなぁ、と思いました。
１年目の最初は、感覚が全く分からなかったんですよね。気づけば、今は毎日使ってる。ほんの小さなことだけど、こういうのの積み重ねで成長して行くんですよね、きっと。

bag valve mask(BVM)、つまりは口に当てて呼吸を助けてあげるのに使う器具は、大きく分けると2種類あるんです。

①自己膨張式　アンビュー

これは、学生のときからなじみのあるものです。
何の技術もいらない、というと語弊があると思いますが、基本的には誰でもあんまり理解してなくても使えます。
救急の勉強会の多くでもこれを用います。

左側に写ってるマスクを患者さんの口にあてて、真ん中の風船みたいなもの（バッグ）を押せば空気が入って行くという、極めて分かりやすい構造です。
この風船は弾力のあるもので、押した後は勝手に膨らんできます。（＝自己膨張式）。

医療ガスなどをつながなくても、周りの空気を取り込んで勝手に膨らむので、どこでも使えます。
ただし、高濃度酸素を投与するのには向かない（空気と混じってしまう）ので、リザーバーを付ける必要があって（酸素をためておけるように、袋をバッグの後ろ側に取り付けておく）、それでも細かい酸素濃度設定はできませんし、フリーフロー酸素（酸素を口周りに適当に流しておくこと）は難しいです。


②流量膨張式マスク　ジャクソンリース

一方で病院で多く使われているのはこちらです。
麻酔科も小児科もICUもみんなこれ。

右側に写ってるマスクを患者さんの口に当て、緑のバッグを押して空気を送ります。
なのですが、 見ての通り、弾力の無いものなので、医療ガスの空気なり酸素なりにつながないと使えません（＝流量式）。

その代わり、バッグが柔らかいタイプなので、どれくらいの圧力をかけて押すかを簡単に調節できますし、押すのにどれくらい硬いのかも実感できますし、PEEPをかけることも簡単です。
高濃度酸素が流せますし、酸素濃度を調節したものをそのまま流せます。

ただし、ちょっとしたコツが必要で、医療ガスにつなぐので流量とリーク量を調節しないと、バッグが膨らみすぎたり膨らまなさすぎたりがあります。
慣れてしまえばこっちが圧倒的に使いやすいんですけどね。



医者として当たり前といえば当たり前で、学生の時は研修医とか上の先生が言ってましたけど。
流量式の方がいいって言って使えるようになったのも2年前と比べたら進歩。

最後のwalk in外来

終わりました。
勉強になる日もあったけど、苦手で微妙な日が多かったwalk in外来。
最後の最後は自分のせいで後味悪く終わってしまいました。

頭部外傷の7歳の子がいたんです。
顔面を打っていて、皮下出血もけっこうあって。
軽度嘔気はあったけど神経症状はなく、神経所見もclear、身体所見では顔面の打撲以外明らかなものなし。

頭部CTを撮影して(受傷後1時間半程度）、私の眼には明らかな出血はありませんでした。
「絶対ある」って言われたらここって言うかなぁ？程度のものでした。
少なくとも、神経症状を引き起こしそうなものはなかったんです。

子供の場合、脳震盪を起こすと大人よりも嘔気が強く出て、1日とか1日半程度で軽快していくことがほとんどです。
だから、お母さんと本人にもその旨を説明し、今時点では頭蓋内出血もなさそうだし、脳震盪による嘔気だと思う、と説明。

今時点で出血が認められないからと言っても、後になってから出てくる場合もあるので、今後嘔吐が止まらなくなるとか、手足顔面の動きが悪くなるとか、何か変なことがあれば再診してください、というお話をして、対症療法（吐き気止め）で帰宅としたんです。


そしたら。
その後病院の入り口で嘔吐。診察室に戻して休ませて。
1回の嘔吐程度だったら、そんなにあわてることはないので、そういう説明はしました。
そして、ここで私は夜勤と交代になってしまったため、申し送りをして救急外来を出ました。

が。
そのあと再度嘔吐し計2回嘔吐。
脳外科の先生に相談して再度CT撮影して、少し出血があるのかもね、いずれにせよ症状が強くなってきているし、と1泊の経過観察入院となったそうで。
その後症状は軽快し、フォローアップCTで血腫増大もなく、無事退院。


最初の対応は間違っていないんです。
行った問診内容も診察も過不足ないはず。頭部CTをorderしたのも正しいはず。
頭部CTの読影をもっといろんな先生に（walk inの上の先生には相談して、無いね、って。。）聞いたら違ったのかもしれないけど。
でも、神経症状を起こすものはなかった。

その後に出血したということ？
2回目のCTもフォローアップCTも、どれもえっ？っていう程度の血腫でした。
自分で読影していたら分からないかもしれない程度。
どこで間違えたんだろう？行った診察と検査はあってたはず。
その時点での脳震盪という判断も間違っていないはず。
だと思う。

なんだか申し訳ない気持ちでいっぱいになりました。
大事に至らないようなものだったし、結局何もなかったからよいけど。
外傷って怖いね。本当に後から出てくることあるんだね。

診療速度

うーーん。
私、まだまだ遅くって、すごく時間がかかるんです。

救急外来に患者さんが来て、お話を聞いて診察して、まではいいんです。
一応軽く鑑別を考えながらの問診も少しずつ身に付いてきました。

あまり迷わずに病歴は取れるし、その人に必要と考えられる診察の上から下までざっと、までは早いんです。

なんだけどね。なんだけどね。
検査を決めるのがまず悩んじゃって時間がかかるんです。
自分の挙げた鑑別を過不足無くrule in / rule outするには、いったい何をすればいいのか。
まだ、今の私には夜間救急だからこれはちょっと、、、という選択肢はありません。
というか、そこまで考える余裕がありません。

で。
ひとまず最小限の検査を入れて、その結果を見たり上の先生に相談している間にさらに検査を追加したりとか、いろいろ。
検査結果を見てまた悩んだりするし。

そうこうしていると受診から帰宅までの間にけっこう時間が経ってたりするんですよねぇ。。。
申し訳ないことに。。。

早くもっと慣れてもう少し効率よくさくさくと診療を進めたいものです。
時間は有限ですから。決まった時間の中で来た人をみんな診ないといけないですから。
難しいやね。少しずつ少しずつだわね。

抗菌薬

先日の当直に胸膜炎の患者さんが来ました。
胸膜炎は肺を包んでいる胸膜の炎症・感染のことです。

症状と所見からは、腸炎または胸膜炎かな、と思って。
CTを撮ったら胸膜炎でした。

で、診断はついたものの。
私抗菌薬に困って、クラビット（CAM　マクロライド系）500mgを処方したんです。
悪くはないけど、良くはないというかアホみたいな選択です。
何を狙うとか考えずにwideなものを出すっていう。

翌々日に改めてその患者さんのカルテを見てその後を見ながら復習して。
結局、翌日昼間に内科を受診していて、胸膜炎の診断は合ってました。
処方もほぼ継続。

ただ、そういえば私培養すら出さずに抗菌薬を処方したんですよね。
確かに、全身状態も良好でbacteremiaがありそうではなくて、咳もなくて痰もでなくて。
培養を出しても陰性だったかなぁ、とは思いましたけど。

で、上の先生に質問。
こういう場合、どうしたらいいですか？と。
そしたら、培養を出すのがベストだけど、あの人は出そうな感じでもなかったし、いいんじゃない？と。
抗菌薬に関しては、市中肺炎→胸膜炎で定型肺炎の菌（肺炎球菌などのこと。）を考えていたのであれば、CAMを出す必要はない。
外来で1回点滴でCEZ（セファゾリン）を落として、残りはCDTR-PI（メイアクトとか）を経口で続けるとかかな、と。

もう、ごもっとも過ぎて。
（ちなみに、上記症例、サンフォード的にはCAMでOKな症例です、多分。
でも、マイコを疑うような感じでもなく、非定型は考えてなかったような症例だったので。）
改めて、抗菌薬のことを勉強しなくちゃダメだ、と実感した次第であります。


という訳で宣言。
私、抗菌薬と輸液の勉強をします！
今度こそ挫折しません！

当直

昨日は当直でした。
実はものすごく久しぶりの平日当直です。
というのも、7月半ば以来私の当直はなぜか基本的に金曜夜～日曜日というスケジュールだったため。
もう、毎週毎週週末になると当直で（よほど、勉強会が、とか理由があってずらした時以外は）嫌になっちゃいます。
平日当直だと翌日がちょっと辛いからどっちがいいのか微妙ですが。


ちょっと、当直がらみで愚痴を書かせてください。
思いっきり愚痴なので、negativeなのが嫌な人はどうぞ読まずに飛ばしてください。

当直。
一般の人にとってはどういうものなのか分かりませんが、私たち医師にとっては、自分の日中の業務に普通に＋αで入ってくるものです。
夜勤だからその日は昼間仕事がないとか、翌日早く帰れるとか、そういうのはありません。

で。
うちの病院の場合、研修医のうちは基本的には上の先生と一緒の当直です。
まぁ、だから甘えがあって未だ自分一人で患者さんを診ることができないというのもあるんですが。

もう、先日からイライラする上の先生に当たることが多くて、ストレスフルすぎます。
血液の分注ができない先生、状態悪いのに帰せの一点張りな先生、患者さんに怒鳴りつける先生etc。
もちろん、私自身だって、要領が悪かったり、夜中に若干イライラしてしまったり、鑑別が上がらないダメダメ研修医だったりすることは多々ありますが。


本日の先生は強烈でした。。
本来の当直は助教のA先生（外科）と、医員のB先生（放射線）、研修医は私だったんです。
が。時間になってもA先生現れず。私が来ちゃった患者さんの対応をしている間に、私の知らない間にA先生の下っ端（？）のC先生が現れて特に何も言わずに当直PHSを持って行ったんだそうです。

A先生はオペだから当直ができないからC先生に頼んだらしい？
でも、オペで来られないのなら、せめて前半（うちの病院のwalkinは11時くらいを境に前半後半で適当に上の先生たちは分担してる）ではなく、後半を担当すべきでは？

しかも、このC先生、電話対応がひどくって、私に連絡もなしにwalkinに患者さんは来るは、勝手に大丈夫って言われたから、と救急車でERに来ちゃうは、もう救急外来はしっちゃかめっちゃか。
げんなりですよね。。。

結局よる9時前くらいにC先生からA先生に代わった？みたいです。
A先生にも大して会ってないからよく分かりませんが。
だって、全然救急外来にいないんだもん！患者さんが来る情報もいまいちだし。
「わき腹が痛い人が来るから適当に診て。」って言われて、それ以外は年齢不明、名前不明、その他症状も不明、みたいな。聞いても知らないって言われたし。


で、完全walkin外来に放置されている研修医の私。
だーかーらー、一人で診る自信もなければ、どうしたらいいか相談する相手も欲しいお年頃なんだって！！

22時くらいに2歳の子が来たので、小児科当直のS先生に診てもらったんです。
たぶん蕁麻疹だと思ったけど、蕁麻疹？？っていう腫脹箇所もあったのと、薬に自信がなかったから遠慮なく（笑）コール。

その子を見終わったくらいに、私に連絡がないまま患者さんが立て続けにきて、はやたまさん半泣き。
結局、夜中1時過ぎまで小児科のS先生が付き合ってくれました。
本当に助かった！

いやはや、それにしてもどうしてこういうことが起きるかね？
ERの先生も上に文句を言ってくれたらしいので、改善されるかな？
げんなりな当直でした。。。

saori - 命のバトン -

http://www.youtube.com/watch?v=1b69U_3TmE4%20

という動画があります。
全国の救急勉強会がデータを持ってるんじゃないかなっていう有名な動画。
AEDが広まったきっかけとなった女の子の話。

端的に症例報告的に言うと。（最近嫌で見てないから詳細は怪しいけど）

16歳女性。
特記すべき既往歴なし。
運動中にVfとなって救急搬送。
By stander CPRはあった（？）けどAEDは当時なかった為使用されず。
病着時、心停止継続し波形はVfで除細動を施行され、自己心拍再開。
心停止の時間が長かったため、虚血性低酸素性脳症から脳死の状態となり、4日後に死亡確認。

その間の母の心境などがおりまぜてある、音楽が流れていて、写るのは文字が中心の動画です。
学生の頃からこれが苦手で、音楽を聞くだけで涙が出るんじゃないかっていうくらい、辛くなっちゃう動画。
最初に見た時は、ビックリして本当に泣いてしまった。
その後は音楽を聞いただけで、目が潤んで来てしまうのが分かるから、部活でBLS講習の最後などに流す際は逃げてる。

学祭で後輩たちがBLS講習会をしていて、最後に流してた。
すごく久々だったから、最初見てたんだけど、やっぱり見れずに途中退席。

多分、実際に見た患者さんたちが重なってしまうから。
その時のご家族の様子とか、我々医療者側のこととか、全部よぎってしまうから。

だからだと思う。
学生から涙が出てしまって見られなかったけど、医者になってからさらに見られなくなった。
でも、この間も日記に書いた気がするけど、人の死にある程度鈍感にならないと医者はやっていられない。
でも、やっぱり辛いのは辛い。完全に鈍感になんてなれない。

youtubeにあったので、上にリンクを貼っておきます。
5分程度のもの。これを見て、By stander CPR（その場にいる人が行う心肺蘇生。）が必要なんだ、BLSを学ぼうかなと思ってくれる人が少しでも増えますように。

BLS

今日はBLSヘルスケアプロバイダーの講習会を受けてきました。
（BLS＝basic life support　一般の人でも受けるような心肺蘇生のコース）

インストラクターはTESSOの後輩たち。
先日インストラクターを取得したところなんだとか。

たまたま先日この話を聞きつけ、ぜひとも受けたい！ってお願いをして受けさせてもらいました。
BLS自体も学生のとき以来だから2010は自信ないし、そもそも小児のBLSはうる覚え的な感じだったし、PALS（pediatric advanced life support　小児に特化した、急変時の対応のコース）受けに行く為には事前にBLS必要だしね。

違いをしっかり学び、院外急変時および、院内で見つけた場合のSTATコールで人手が集まるまでの対応は自信を付けたかな。多分ね。
あんまりそういう場に遭遇はしたくないけどね。

ただ、非常に疲れました。
胸骨圧迫（いわゆる心臓マッサージ）は5cmという深さまで、100回/以上のペースで押します。

けっこうけっこう疲れるんです。
本当の患者さんに施行している際は質が落ちてくると押す深さが浅くなってきます。
自分でも分かります、押し込めなくなってしまうんです。
だから、基本的に2分（胸骨圧迫30回＋人工呼吸２回を5サイクル）で交代することになってます。
無理に長い時間やってても良いことは何もありません。
交代の間の時間を短くできるように待機をしててもらって、ちゃんと交代した方が質が保たれます。

でも、体力がないのか筋力がないのか。
私の場合、だいたい1分から1分半程度で質が落ちてきます。
だから、それくらいで交代をお願いしてしまっています。

今日は講習会ですから。
無理にでも5サイクルやるんです。
いやぁ、ホント疲れました。
体重をかけてるから、そんなに力を入れている訳ではないはずなのに、でもやっぱり2分の最後の方は押せなくなってくる。
小児はともかく、大人の胸骨圧迫は30歳を超えて来たら厳しいかも（笑）


そして、今日は本当に後輩たちに感謝。
学生対象だったはずの今日の講習会に私を混ぜていただけたし。
やっぱり、教え慣れているというか、下手な上の先生より教えるの上手だよね。
みんなのパワーはやっぱりすごいや。
勉強したいこといっぱいあるもん、私も頑張ろう☆

イレウス

ileus = 腸閉塞

腸が通らなくなっちゃう状態のことです。
原因によっていろいろと分類されますが、大きく分ければ、腸がどこかで閉塞して詰まっているタイプと、腸が動かなくなってしまうことで中身が通らなくなるタイプがあります。

今日はイレウスの勉強になりました。
というのも2人連続で来たんですよ、イレウスさん。

お腹が痛くって、便（やガス）が出てなくて、とかだと鑑別に入れとかないと、という感じですよね。
でも、発症すぐはまだ便が出たりするので便秘がないからといってイレウスは否定できません。
後は、オペの既往があるかどうかとか、腹部の悪性腫瘍がないかどうかとか。


診察では当然ながら、腹部所見が大事は大事。
お腹は動いているのか？変な腸音ではないか（金属音その他）？圧痛や反跳痛は？
意外に忘れやすいのが、ヘルニアがないかどうかの確認。
もちろん、それ以前にvital signも大事ですけど。
そして、画像検索。
腹部X線の立位と臥位、さらには一応胸部X線も、撮影。
Free airは胸部X線で確認しますし、air fluid level（ニボー）は立位、いかほど空気がたまってるのかは臥位が分かりやすいです。
CTとかエコーとかをしてもいいかもしれない。

いやはや。
どちらもお帰りになりましたが（一人は入院した方がいいんじゃない？って思ったけど、本人が強固に帰宅を主張したため、明日も来てね、ということにした）、イレウスを疑って検査を進めることを２連続でやって、なんだか非常に勉強になりました。

asthma 喘息

さてさて、三連休も連日walk in当番のはやたまです。
今日は、呼吸器の勉強な日でした。


3日前からの風邪で今日の明け方から発熱してぜいぜいしている女の子。
小児喘息の既往があって、3年前が最終発作。現在は内服もなし。 

喘息の既往がある上に、明け方にぜいぜいというのが怪しい。
胸の音を聞いたら、ひゅーひゅーとwheezeを聴取。
そう、喘息発作を起こしてたんです。
SpO2とか呼吸苦の状態から、小発作程度と判断しました。

で。
ならば！と、βstimulantの吸入を行ったんです。
上の先生に量も確認して、よし、万全。
喘息発作でしたし、小発作でしたし、著効しましてね。
吸入後はwheezeは消失しました。

そうこうして診察室から一度出たところで上の先生に相談したところ、
「熱があるんでしょ、肺炎を起こしてそれによって引き起こされてるかもしれないから胸のX線撮っておいたら？」
という神の声がふってきました。ありがたい。

本人とご両親に、「熱もありますし、久しぶりに喘息の発作を起こしているので、念のために胸の写真も撮らせてくださいね。」と言ってさりげなく検査追加。
結局X線はキレイだったので、ムコダイン＋オノン＋メプチンを処方。
さらに、熱もあってちょっと辛そうだったので、カロナールを頓服で。

もう大人な体型だったし年齢的にもほぼ大人だったこともあり、うっかりとイブプロフェン（NSAIDs）を出そうとしたら、これまた上の先生に相談した時に神の声によって、軌道修正。
喘息だしNSAIDsはやめておこうよ、と。

そっか、そうでした。
NSAIDsは腎障害・喘息・肝障害・妊婦・小児・血小板減少症などには避けるべきなんでした。

危ない危ない。最近、小児科を回っていることもあって解熱鎮痛剤と言えばアセトアミノフェンしか出していませんでしたから、危うく間違えるところでした。
（基本、小児にはアセトアミノフェンしか出しません。さらに言えば、1歳未満とかの小さい子は症状をカバーしてしまって重症度その他も分かりにくくなるので、解熱鎮痛剤すら処方しません）

しかし、医者になって1年半たって、一人だったらまだこれだけ危なっかしい診療してるんだもんなぁ。
上の先生に相談なしにやらなくちゃいけなくなる半年後までにどうにかせねば。。。

花火大会

今日は世の中花火大会でにぎわってます。
浴衣のお姉さんたちも沢山いました。

でも、私は当直。。。。

全然見られないなんて嫌！
テレビで見るのもなんかなぁ。

という訳で、大学で一番高い建物の、一番上の階に行ってきました☆
（基本的に、スポーツ観戦とか、花火大会とか、何らかのイベントがあるとその間は救急受診が極度に減ります。終わった途端に増えます。そんな、イベントの間待てるくらいなら、夜の間待ってから昼間くればいいじゃないの？って思いますけど。笑）

それがまぁ、キレイに見えること見えること。

来年も鑑賞場所ここでいいかも?!

糖尿病ケトアシドーシス

インスリンが足りなくて、および、カテコラミンやコルチゾールその他が増えてしまって。
その結果に、高血糖が起こります。
血の濃さが上がるので、高浸透圧になります。
血糖を利用できず、ケトンが産生され、代謝性アシドーシスになります。

こうやって発症して、糖尿病だと分かる場合もあります。
インスリンを打たなかったり、糖尿病のコントロールが悪いとか、感染症が起こって具合が悪い時、ストレス時、などなどなどの契機が誘因となることがあります。

症状としては、全身倦怠感、多飲多尿、腹部症状、意識障害、脱水、などなど。
検査所見では、200mg/dl以上などの高血糖、pH<7.3など、尿中や血中のケトン体が陽性など。

輸液をして、インスリンを少しずつ補充して、というのが基本です。
高血糖を補正して、アシドーシスを補正して、血糖を利用できる状態にして。
その間には電解質の異常（特に、血糖と一緒に細胞の中に取り込まれてしまうので、低K血症とか）が起こることも多々あるので、こまめに血液検査をしていきます。


こういう教科書的なことは知っています。
でも、実際に患者さんを見るのは初めてです。
今日の私の救急当番の時間が終わった後にそういう女児が来るという話を聞いたので、少し待ってて、その子を見てから帰りました。
少しずつでも見たことある、ということを増やさなくちゃ！

見当識障害

見当識とは、時間・場所・人が分かることです。
意識状態の評価の一つとして、見当識の有無を評価します。

で。
最近の私の時間に対する見当識障害けっこうひどいです。
曜日感覚はありませんし、昨日・今日・明日の概念がぐちゃぐちゃです。

昨日午後から昼寝をして起きたら今日の午前３時。気づけば１２時間経っていました。
起きた時に暗くて、自分がどこで何をしていたところだったのか、今が何日何曜日の何時なのかが全く分からず、軽く恐怖を感じました。

原因は分かってます。
当直の回数が多いから。
誰でも経験することですが、当直をすると日付感覚狂います。
どこからどこまでが同じ日なのか分からなくなります。

今週、週の半分以上（火曜・水曜・木曜・日曜）が当直だったため、本当に頭の中ぐちゃぐちゃでわけ分かりません。
もちろん、仕事に支障は出しません（出せません？）。

患者さんのことは表にしてやることや評価などを確実にしているので間違うことはありません。
今の誰某ちゃんの状態、などはソラでも言えます。
日付を間違うこともないし、この子が生後何日なのかを間違うこともありません。
明日からミルク増量、とかの指示を間違うこともありません。
昨日酸素切ってから今日にかけて呼吸状態安定している、という時の経過は間違っていません。


でも、患者さんを見ていなくて、ふと気を抜いた時に今自分が時の流れのどこにいるのかが分からなくなる。
目が覚めたときに、今自分がどこにいるのか、遅刻をしているのか（今そこにいていいのか）、何曜日の何時なのか、が分からなくて焦る。
ホント、せん妄を起こす患者さんの気持ちが分かる気がする今日この頃です。


精神衛生上良くないのは分かってます。
でも、どうしたらいいか分からない。
当直の数、今後減る見込みってあるのかな。
初期研修（最初の２年間）が終わったらもっと増えるのかな。
けっこう寝られている当直ではあるけど、やっぱり当直室で気を張って寝ているのは疲れると思う。
寝られない当直が回ってくるようになったらどうなるんだろう。

あまりいろいろ考えずに、今この瞬間のことだけを考えて生きていこうと思います。
だって、今の仕事自体は楽しいんですもの。
ERのwalk in当直さえなければ（とか言っちゃダメかもしれないけど）本当に幸せいっぱいなんですもの。

三連当中日

今日はwalk in当直です。

最初（にしてほぼ唯一）の症例は発熱6日目の10歳女児。
でもね、実はこの子は当直の先生と診たんじゃないんです。
今のオーベンのS先生、実はとっても患者さんの引きがいい先生です。
当直するたびにものすごーい数の患者さんが来るんですよ（笑）

そんなS先生。
今日の午後は小児科の急患当番だったんです。
（午後に予約外で来た具合の悪い患者さんとかを診る）
で、当直医に引き継ぐ数分前に来たのが上記の患者さん。
結局夜10時くらいまで、最後まで私とS先生で診ることになりました。

私は逆に患者さんの引きが非常に（都合良く）悪いので、夜勤の間はほとんど患者さんが来ません。
日中は興味深い症例が沢山だから、非常に都合いいというか、自分の体力と身の程にあっているというか。
なので、私が今日診た患者さんは上記患者さんと尿管結石の患者さん（すぐに診断もつき、20分ほどでお帰りいただけた）のみ。
私が当直の度に、なんでそんなに患者さん来ないの？？ってS先生には不思議がられます（笑）



で、話を戻すと。
上記の患者さんに関しては、本当に勉強になりました。
結論から言うと、肺炎だったんですけどね。
病歴、身体診察、そして検査をして結果を考え、結果を導きだした上で治療を考える。
とても典型的な診療の流れだったんです。
沢山考えて、沢山教えてもらいました。

ちなみに、本日はライン（抗菌剤を点滴する）を１回失敗しました。
失敗原因は分かってます。右手の指で外筒を進めるのが うまく内筒から滑らなくて、そうこうしている間にずれちゃって漏れちゃったんです。
今のタイプの24Gの針は今月から初めて使っているのですが、外筒を進める際の引っかかり部位が他の太さのと比べてちょっと小さい上に、細いから？なのかイマイチ滑りも悪い気がするんですよね。
（とか言い訳をしてみる。でも、ホントこの同じパターンで失敗するのは今月２回目。。慣れたらこれの方が入れやすいらしい。確かに、清潔手袋ではない場合は慣れて来たからか、やりやすい気がする。）

そして、逆側の手で2回目をさせてもらい、ちゃんと入りました。
（血管があまりなくて、逆側の手の血管もつぶしたらもう血管ないんじゃ？S先生に変わってもらった方が良いのでは？って一瞬思ったけど、逆側の手も私が刺して良いって言ってもらえたんです）

そして、昨日私が「ラインを取れて喜ぶ時期は過ぎてていいはず」発言で予想以上にあまりに私が凹んだからか、今日はフォローを入れてくれました（笑）
「元気な学童の血管は弾力がけっこうあるから、24Gの細い針だと弾かれちゃから難しいんだよね」って。


という訳で、今日も小児例を診ることが出来て、当直し甲斐があります。
そして、患者さん来ないから、夜中に万が一来たとしても大丈夫なように早めに寝ておくことにします。おやすみなさーい。

三連当初日

本日：小児科の副当直
明日：ERのwalk in当直
明後日：小児科の副当直

という、3連直です。
副当直は夜10時過ぎくらいに開放されますが、体力的・精神的にキツイ。
入院のベビーちゃんたちのこと、外来（は見学に毛が生えた程度だけど、私としては勉強になるから行きたい）、帝王切開などの予定がきっちりと日中ある訳で。それを考慮すると。

本日：帝王切開1件＋小児科の副当直
明日：ERのwalk in 当直
明後日：帝王切開2件＋小児科の副当直
金曜日：帝王切開1件＋小児科の納涼会（必須？？）
土曜日：休日出勤
日曜日：休日出勤＋ERのwalk in 当直

あらまぁ。
なかなかに辛いんですよねぇ。
しかも、今週の帝王切開の子たちは、2000g－2100gとかの子もいるので、ただ立ち会うだけではなくて、小児科で入院管理になると思われるのです。
ERのwalk in当直さえなければ、他は全然問題なくこなせるスケジュールではあるんですけどねぇ。

でも、そんなブルーな3連直の初日の今日。
まず最初に見たのは、42歳のダウン症の方。
点滴する必要がある状態だったのですが、全然血管が見えなくて。。。
でも、ちゃんと1発で入ったんですよ♪

で、次に来たのが2歳の男の子。
この子は発熱があって脱水がある状態で点滴をすることになったんです。
小児の場合、赤ちゃんに限らず手背を考慮していいそうです。確かに、大人と比べて前腕に血管がない。。。
ひー、、と思いながらもちゃんと一発で入った♪

なんだか幸先の良い三連休初日☆


追記）2011年7月20日
点滴が一発で入ったんです！って朝になって新生児でお世話になっている上の先生（S先生）に言ったら、一瞬止まって。
「そろそろライン入って喜ぶ時期は終わっててもいいんだけど」って（真顔で）ばっさりと言われてしまいました。
シュン。。。朝から一度にぺしゃんこな気持ちになっちゃったよ。。

当直

ERを回る１年目の当直はともかく、うちの病院の研修医2年目の当直なんて、学生に毛が生えた程度です。
なんて、開き直ってちゃいけませんけども。

今年私に回ってくる当直は2種類。
ERのwalk in当直といって、救急車ではなく自分で歩いて来た人たちを診る当直。

そして、小児科の副当直。
当直の先生がERに小児が来た時に呼ばれたり、病棟で何かあったときとかに対応したり、という時に下について見学というかお手伝いというか、というのをするというもののようです。
夜勤は22時まで、休日の日勤は昼間、という半当直未満みたいな感じですが。

どちらも、研修医にはイマイチ評判が良くないんですけどね（あんまり勉強にならない！意味がない！と）
私自身はまだwalk in当直を1回しかしたことないから分かりません。
今月から当直当番が始まりまして、今月はwalk inが5回、小児の副当直が5回。
あれ、けっこうな頻度ですね。。


今日はwalk in当直です。オリエンテーション中に1回ありましたが、それは通常の勤務をしていないタイミングなので、通常体制では初めてです。
通常勤務→夜勤→通常勤務、という日本でよくあるパターンな訳です。

私はほぼ全く夜勤で患者さんを引かないタイプです。
その代わり、日中はけっこう患者さんを引きますけどね。
しかも、勉強になる症例や、みたいと思っていた病態や病気の患者さんとか。

という訳で、本日も23時くらいに（当大学の医学生の）酔っぱらい１件のみ。
あら平和。


来週からは小児の副当直が始まります。
うちの病院はあんまり小児の救急患者が来ないので、当たらない可能性大ですが、私としてはどうせなら小児の副当直の時は（22時までっていう制限付きだし）患者さん来てくれると勉強になるんだけどなぁなどと思ってます。
都合良く引く私なので、以外と勉強になる当直が多く、夜はちゃんと寝られるのではないかと淡い期待をして当直の嵐に立ち向かうことにします☆

頭痛

昨日、昼過ぎに頭が割れるかと思うような頭痛に突如襲われ、（確かに朝から若干頭痛かったけど、昼過ぎに1時間くらいで急激に悪化）あまりの頭痛で歩くのも辛く、保健管理センターで薬をもらおうと移動中に嘔吐し（今までになく痛かったので、一応袋は持っていたのでセーフでした。）、2時半頃に敢えなく早退を言い渡されたはやたまです。

原因はなんだったんでしょうねぇ？
肩こりは少しあるけど、片頭痛持ちでもないし、神経学的所見も当然ないし、発熱もないし。辛すぎて（？）145/95というとんでもない高血圧ではありましたが、普段は110台/80前後だし、その後落ち着いたら普通だったし。

あ、もしや、心因性か？薬もイマイチ効かず。
とりあえず、頭を抱えながらも帰宅しそのまま寝て、本日はだいぶ楽になって仕事も問題なくできました。
何だったんだろう？



ちなみに。
頭痛にもいろんな原因があります。
大きく一次性頭痛と二次性頭痛に分けられます。
一次性というのは、 頭痛持ちさんの頭痛といいましょうか、慢性的に皆さんが体験する頭痛です。
緊張型頭痛（イメージとしては、肩こりから来るようなギューっていう頭痛。）
片頭痛（イメージとしては若い女性に多い、片側の拍動性の頭痛で、光過敏とか音過敏があったりもする。前駆症状があったり無かったり。）
群発性頭痛（イメージとしてはおじさんの片頭痛みたいな感じ。起きるときは毎日起きて
群発する）、目の奥とかが痛いようなタイプ）
などが含まれます。


二次性は何らかの原因があって頭痛が引き起こされている状態です。 （もちろん、一次性頭痛にも原因はあるんですが、そういうものではなくて、他の病気とかがあるもののことです）
くも膜下出血でも頭痛はおきますし（教科書的には「突然バットで殴られたように」始まり、「今までに経験したことのないような頭痛」を引き起こします。）、熱が出ただけでも頭は痛いですし、髄膜炎などでも頭は痛いです。
高血圧でも起こるし、アルコールでも起きるし、脳腫瘍も場合によっては起こします。
薬剤もものによっては離脱症状で頭痛を起こしたりします。
いい尽くせないくらい、沢山の理由で頭痛は起こります。


頭痛にも細かく診断基準があります。
www.jhsnet.org/gakkaishi/jhs_gakkaishi_31-1_ICHD2.pdf 
興味のある方は一読を。
これにそうと、私は昨日と同じ頭痛を後４回起こすと片頭痛という診断になるのか？？

とってもちなみに、当たり前のことなんだけど、子供でも緊張型頭痛ってあるんですよね。
先月、小6で受験勉強を頑張り始めて頭痛になって、という子がいて驚きました。

いつものやつ

の産生現場を初めて目撃しました。

注。
ERで「いつものやつ来るよー」と言えば、「飲酒後転倒の酔っぱらいが来るよー」という意味でした。


昨日というか今日というか。夜０時を回ってから電車に乗って。
乗り込んだ直後、ホーム中に響き渡ったブザー。
後ろを振り返ると、おじいちゃんが倒れていて、お兄さん２人が取り囲んでいました。

つっかかって、顔面から転けたんだそうで、私が目にした際には起き上がろうとしていたところでした。
思わず駆け寄ってしまいました。（ま、野次馬とも言う？）

鼻からだらだらと出血していて、ティッシュで圧迫止血。
（血が私の手に付かないようにして）
いやぁ酔っぱらいですから、と言いながら頚を振っているので、それを止めてもらって。
頭と頚をザザっとみたところ。

頭部に明らかな外出血、外傷痕なし
頚は動かしまくってたからなんなんですが、とりあえず後頸部痛などなし
耳からの明らかな出血なし
口腔内に明らかな出血、外傷痕なし
鼻背に1.5cm-2cmの切傷あり、活動性の出血あり　→圧迫止血
同部位に皮下血腫、腫脹あり
鼻孔からの出血あるが、外からの圧迫止血後に減少
眼窩周囲に明らかな外傷痕、圧痛なし、眼球運動制限もなさそう
とりあえず、手足がしびれたり、動きに左右差があるとかもなし

 一人では坐位保持がやっとこ。
とても歩けない状態。
年齢もけっこう上に見えるおじいちゃん。

病院で迎える側なら、CT撮ってるかな。
頭の中も心配だけど、鼻が打った直後からあれだけ腫れて、っていうのが鼻骨折れてるんじゃなかろうかと（まぁ、鼻骨骨折自体は診断したところですぐどうこうっていうものではないですが）。
病院に行った方がいいのかどうなのかはよく分かりません。

駅員さんの判断で、私を始めとした野次馬は帰宅へ。（既に終電……）
おじいちゃんは駅員に支えられて駅事務室へ。
家族呼ぶか、タクシーでここから帰るかをあーだこーだ言ってた。

こうやって、いつものやつ、が出来てくるんですねぇ。
病院で迎える側しかしたことなかったけど、産生現場というか、事故発生現場を初めて見ました。

そして、やっぱり思う。
どうしてそこまで飲むかねぇ。

電池

赤ちゃんの口って、けっこう大きいんですよ。

よく、母子手帳とかに、この大きさを通るものは誤嚥・誤飲の可能性があります、って載ってますよね。
うーんと、トイレットペーパーの芯より気持ち小さいくらい。
って、芯ってものによって大きさ違うのかな？？
要するに、けっこうな大きさは危ないです。

小児救急でよくある相談というか事例というか。
タバコ、電池（ボタン電池）、コイン、薬（家族のやつとか。サプリとか）など。
タバコは吐いちゃうことが多いので、意外と飲んでいないこともありますが、タバコの汁（？っていうの？灰皿の中のとか）は危ないです。

で。
今日来た子は、単4電池を飲んじゃったかも、という2歳男児。
確かに、飲んでしまうかもしれないお年頃。
でも、単4電池を飲んだ、というのはちょっとうーん？？っていう感じ。
長くて引っかかりやすいですから。
どっちかというと、危ないのはボタン電池です。

今日の子は、本人も元気で、苦しがったりとか咳こんだり、っていう症状もなく。
レントゲンを撮って、目を皿にして探しましたが、写っておらず。

という訳で、今回は大丈夫でした。
とはいっても意外と危ないので、赤ちゃんや子供が近くにいる皆皆様、手の届く範囲の物品にはお気を付けくださいませ。

けいれん重積

今行っている病院の小児科は、基本的に外来のみです。
救急車も二次救急のごく一部のみで、年数件しか来ないそうです。
新生児たちもほとんどは入院扱いにならず、お母さんのおまけ・預かりもの、という扱いで、 同時に３人くらいしか入院扱いになっていないのだとか。

が。

私が行く様になって2週半。
既に救急は4回ありましたし、現在の新生児の入院数６人。
あれ、、、

先生や看護士さんには、絶対先生が呼んでるんだよー、と言われます（笑）
私も、薄々そんな気はします（爆笑）

すごく強運で、夜勤の場合とかは救急車あんまり来ないことがほとんどです。
学生時代から通じて、基本的にはいわゆる「引かない」タイプなんですよ。
でも、各科では興味深い症例とか、見たいと思っていた疾患が見れるとか、そういう運の良さはあります。
だから、まぁ、今の状態に関しては、私かな、とか思ったりします（笑）


今日の救急はけいれん重積でした。
要するに、止まらないけいれん、ということです。

初めてけいれんを生で見ました。
たいていの子は、救急搬送されてくるまでの間に止まってしまうことがほとんどなので。
確かに、けいれんを目の前で起こされたら、お母さんびっくりしちゃうのも納得。

でも、私がそんなテキパキ動ける訳もなく。（開き直っている場合ではありませんが）
親御さんからお話を聞いて、何分に何をした、という記録という係をしていました。
ま、それも大事な仕事の一つだからいっか。


ちなみに、けいれんの場合の問診で大切なこと。
HPI
・何時何分頃から始まっているのか。
・どういうけいれんだったのか（具体的に、どう始まって、どういう動き方をしたのか。目は？意識は？動きに左右差は？チアノーゼあった？呼吸の様子は？）
・（来たときに止まっていれば）どうやって止まったのか、止まった後の様子（すぐ家族が分かった？麻痺は？）
・体調の具合（熱があるのか、下痢など風邪をひいていなかったか、など）

PMH
・本人のけいれん、てんかん歴
・出産時のこと（仮死がなかったか、など）
・発達、発育
・予防接種歴

Meds
・普段飲んでいる薬はあるか、今飲んでいる薬はあるか

All
・まぁ、いろんな薬を処置で使うので、アレルギ−が無いかの確認

FHx
・家族のけいれん、てんかん歴
・最近回りで具合の悪い人はいなかったか（けいれんを熱の時に起こす子が多いので。インフルエンザとか、そういう感染症は？）

SHx
・保育園に行ってるかどうか、周りで何か流行っている疾患はないかどうか

など。
まぁ、普通の他の場合と比べて特別違うことはありませんけども。
ちなみに、けいれんを起こしているのか否かが確信を持てないときは、けいれんなら交感神経優位になってるから、瞳孔散大・頻脈（熱の分を差し引いても速い）をチェックするのがいいそうです。


いやぁ、それにしても。
子供のけいれん起きている最中を見たこと無いんですよねー、とか良いながらけいれんの勉強をしていた矢先にこんな。
見たこと無かったから、びっくりしました。

けいれん、というのは症状の名前であって、病名ではありません。
中耳炎が原因で発熱する、のと同じで、何かが原因でけいれんを起こしている訳です。

基本的には、バイタルを確保し（呼吸、脈などの安定）、けいれんを止める（セルシン、ジアゼパムなど）ことが先決です。
その後に、どうしてけいれんが起きたのかの精査する訳です。


いやはや。
毎日学ぶこと沢山で、学びたいと思っている項目も沢山で。
反省する項目も沢山で、出来て嬉しくなることもタマにあって。
一ヶ月とは思えないくらい学んでいる気がする。