反省をふまえ。

どうも、胃腸炎は治ったようです。
というのも、嘔吐下痢が収まったので。

ただ、体調はイマイチまだ戻っておらず。
おそらく、先月の乗り物酔いの後遺症＋薬の飲み過ぎ、かな多分。
いつもは、乗り物なんて乗ったところで数日でしたから。
酔い止めを飲んで、終わってからも同じ期間飲んで、で済んでいました。


が。
今回は異例の1ヶ月。
往診なしの所に変えていただけて、行った先もすごく楽しくって。
行っている間は、仕事以外の時間はわずかな勉強時間を除いては週末も含めほとんどを寝込んで過ごしたものの、なんとか気合いで乗り切りました。
終わった後は、胃腸炎もあり、1ヶ月間薬の飲み過ぎもあり、薬を胃が受け付けず。。

結果、胃腸炎は治ったものの、めまい、頭痛、嘔気が残っている状態です。
多分最初の時点で、胃腸炎に乗り物酔いの後遺症が被ってて、 今は後者だけ残ってるんだと思うんです。
分かっちゃいたけど、乗り物酔いは辛いのだ。。。


とまぁ、これだけ苦しくて辛いと私も懲りる訳で。
次回からの学外研修（まだ2カ所も残ってるんですよーーー涙）では、マンスリーマンションを借りよう、と決意しました。
体調万全で研修することで学べることとか、体調不良で周りにかける迷惑度合いとか。
一番は、体調不良の（というか乗り物酔いの）辛さを考えると、お金の問題ではないです。
とちゃんと言えれば問題はないのですが、マンスリーマンションを借りるには収入も貯蓄も足りないのよね。。

続・ごめんね

土曜日の日記に書いた子。
気管支炎に発展し、脱水と全身状態が悪化してぐったりして再々診になったけど、入院には踏み切れず、点滴して抗生剤変更して一度帰宅した5歳男児。

ちゃんと翌日（日曜日）解熱したそうです。
今日（月曜日）に改善傾向で再々々診に来たそうです。
すごく安心しました。

そして、今日から私は大学に戻って産科を回ってるから、その子を見れなかったけど、大丈夫だったよ、ということを知らせてくれた先生にも感謝。


ちなみに。
なんか、あまりに心が痛くて。
（土曜日のその時点でも、上の先生には、いいって言われたけど、でもねぇ）
この子のことを何人かに話したら、みんな再々診の際の対応は間違ってないんじゃない、って言ってくれました。
（まぁ、私が胸の音を逃していないという大前提ですけど。）
改善傾向ということと合わせて、本当にほっとしました。
これからも沢山こういうことあるだろうけど、overでもunderでもなく、というラインを見極められるようになっていきたい。

ごめんね。

5歳男児。

昨日、熱と咳を主訴に来院した子です。
昨日の時点でfever day4で、39−40℃まで上がったこともありましたが、喉も軽度発赤程度でそんなに腫れてなかったし、肺音clearだったし、腹部症状もなし。
食欲はないけど、一応水分は取れてて、本人の全身状態もまぁまぁ。
その日に耳鼻科もかかってて、副鼻腔炎や中耳炎はない、との診断を受けてました。

実は、一昨日にも来てて、別のDrが抗生剤も処方して、始めたばっかりでした。
抗生剤は２−３日は効果があるかを見るから、初めて一日以内だと変えないことが基本。一応。

という訳で、風邪だったら４−５日で熱が収まってくるだろうし、抗生剤が聞いてきても下がるし、処方変更なしで抗生剤を続けてみて週末で収まってこなかったら再診、ということにしたんです。


そしたらね。
夜に41℃の熱が出て、ぐったりして本日再診に来たんです。。。。
そしたら、胸の音が汚かった。。気管支閉塞音と軽度coarse cracklesが。。
上の先生に答えを聞いてから聞いているというのを差し引いても、私の耳でも明らかにあった。

胸部X線を撮影したら、しっかりair bronchogramがあり。
採血では白血球の左方移動はなかったものの、白血球増多とCRP9.6。。。
ちなみに、マイコは今日時点では陰性でした。

入院かな、って感じでしたが、本日の当番病院はちょっと遠い。
近い病院は当番ではないから、紹介して入院、はできない。
入院するなら救急でかかってもらうしかない状態。

で。
上の先生がお母さんと相談して、経口カルバペネムで週末様子を見てもらって、ダメだったら救急、大丈夫だったら月曜日再診、ということにしたんです。


肺の音。
昨日はあったとしても、そうとう軽度だったか、無かったかだと思う。
今日くらいあったとしたら逃してないんじゃないかな、と思う。いや、思いたい。

全身状態まぁまぁだったし、一昨日抗生剤を始めたばっかりだとはいっても、昨日の時点でfever day4だったし。
肺の音がきれいだったからX線まではいきなり取らなかったとしても、採血だけでもしてあげてればよかったかな、って。そしたら、多分昨日の時点で抗生剤を変更してたか（もともと出てたのはセフェム）、入院の可能性を考慮に入れての行動を取っていたか。
金曜日だったし。

しかも、本人が風邪をよくこじらせるタイプらしくて。
カルテの前の方をもうちょっと読んで、悪化しやすいということでover triageしても良かったかな、とか。



「ごめんね。」
本人とお母さんを前に、心の中で心から手を合わせて頭を下げた。

あまりにぐったりしている本人と心配しているお母さんを見ていて心が痛かった。
昨日の時点で、もう少しひっかかってたら。
（熱４日目だし、抗生剤もセフェムだし、って一瞬ひっかかったんだけど。
検査に踏み切るほどには大きく引っかかる何かがあった訳でなくて。）
金曜日だし、4日目だし、と採血だけでもしてあげていたら。
もう少し本人が苦しむ期間が少なくなっていたかな、って。

やりすぎもやらなさすぎもダメ。難しい。経験が必要なんだと思う。
教科書に書いてあるような病気なら、迷わず検査入院です。
でも、実際の臨床では教科書に書いてないような、そういう部分が難しい。

苦しむ時間をできるだけ短くしてあげられるようになりたい。
成長したい。というか、成長しなきゃダメだ。

地域終了につき

本日で地域医療研修は終了です。
あ、でも、せっかくなので明日も出勤しますけどね。
だって、今のうちなんですもの、先輩先生方の診療を見せていただけるの。

結局、1ヶ月で2回寝込み、1日お休み。
それ以外は出勤できました☆


難しいと思ったのは、沢山あるけど、その中でも。
＊育児相談
＊正常範囲（正常と病気の線引き）
＊疾患の重さの判定（抗生剤を使う使わない、入院が必要不要の線引き、「大丈夫」って言っていいのかどうか。。）
やっぱり、沢山の経験が必要なんだと思います。

学んだことは。一言では言えません。
1ヶ月だけとは思えないほど、本当に多くのことを学びました。
 
＊新生児・小児の診察方法（行く前に勉強しとけ、って感じではありますが）
＊健診（成長発達の確認。お母さんの悩みに対する対応）
＊予防接種（何に注意して、いつ打つのかなど）
＊風邪（お母さんへの説明のポイントとか、何に注意してあげるか、とか）
＊皮疹（水痘、麻疹、伝染性紅斑、伝染性軟属腫、アトピー性皮膚炎、蕁麻疹、接触皮膚炎、など）
＊新生児・小児の採血、ライン確保
＊育児相談！（これはまだまだ私には無理なんだけど、先生がお母さんの顔色を見ながら相談に乗っていくのを見せていただいて、目指すべき方向は分かってきた気がする。人って誰でもそうだけど、自分の中での希望とか答えとかがあった上で相談が必要なんだよね）
＊正常範囲のバリエーションの広さ！


そして、何より、小児科を面白い・楽しいと初めて思い、小児科医になることを決めたことが一番大きいかな。
本当に本当にありがとうございました！！
幸せな幸せな1ヶ月でした♪

触診

本日、腹痛を主訴に来印した14歳女児がいまして。
話を聞いて、診察をして。

わたしとしては、結構なガスと便がたまってそう、という感じでした。
若い女の子だし、レントゲン取るほどの所見もないし、おそらく便秘なのに撮るのもねぇ、と。
という訳で、なんかたまってそうですねぇ、って言ったんですが。

一応1日1回は排便があるそうで。
心配してるお母さん的にも、若干不満そうな感じで。
上の先生が、一応レントゲン取っておきますか？って助け舟を出してくれました。
まぁ、それもそれで不安はあるみたいで、それで何が分かるんですか？って食いつかれましたけど。
 レントゲンの結果、やっぱり便秘で。
けっこうな量の便がしっかり写ってました。

お母さんと本人に説明して。
「これだけしっかり写ってることから考えても、毎日少しずつ出ないでたまった分があるのかと思います。浣腸してもいいけど嫌だよね？便を少し柔らかめにする薬を出しておくから、水分多めにとってちょっと様子を見てみようね。」って。安心してもらえたみたいです。


レントゲンを撮る前の段階の診察で、便秘だな、と思えた自分の手に少し自信をつけました。
やっぱり、沢山診察をして、沢山経験をしておくのは大事ですね。
そして、同じことでも画像の威力ってすごいんですね。
まぁ、あれだけしっかり便が写ってたら納得せざるを得ないかな（笑）

情けないやら申し訳ないやら

先生に言われました。
「いやぁ、思ってたよりもちゃんと来られてよかったよ。」

えーっと。
わたくし、2回ほど寝込みまして。
1日はどうしても無理でお休みしましたけども？？

と思ったら、大学の先生から私を引き受けてくれないか、という打診があった際に、「相当危ないかもしれないよ」という話があったのだそうで。
半分くらいお休みになることを覚悟して私を引き受けてくれたんだとか。

その話にまず驚き、本当に申し訳ないなぁと改めて思いました。
私みたいな研修医もいないですよね、全く。

しかも、「先生みたいにやる気があると、教えがいがあって良かった」って言ってくださって。
もう、情けないやら申し訳ないやら、ありがたいやら。

わたくし、1ヶ月で少しは進歩しましたでしょうか？

正常範囲

今日は週１回の健診day。
4週目になり、私も少しずつ慣れてきました。

そして、健診をしてて難しいなぁと思うのは、正常範囲の広さ。
お母さんたちの悩みも様々。

悩みとして多いものに関しては、私も自信を持って大丈夫ですよ、って言えるんですが。
そうではないものとかだと、正常、、、だと思うけど、、、っていう感じになってしまうので、正常範囲を見極められるようになりたいです。

1ヶ月健診で多い悩みは、
＊乳児湿疹
顔を中心に出ることが多い、1−2ヶ月頃をピークにした湿疹。
赤ちゃんは新陳代謝が活発なので、脂も沢山出ていて、その脂で皮膚表面を覆ってしまうことで、その下に脂がたまってしまってプツプツしてしまうもの。
イメージとしては、ニキビみたいな感じですが、ばい菌はいません。
特別な薬は必要なくて、石けんで柔らかく洗ってあげるのが一番の治療です。

＊でべそ
医学的には臍ヘルニアと言います。
赤ちゃんは腹筋がなくて、腸管をお腹の中におさめておけなくって、でっぱっているもの。
泣く力が強くなる6ヶ月程度までは大きくなり、その後腹筋の発達に従って１歳くらいまでに目立たなくなるのがほとんど。
1歳をすぎてもまだでべそ状態だったら、その後変わらない可能性も高いので、また相談に来てください。

＊ふがふがしてて苦しそう
特に、哺乳の時とかに苦しそう、という人が多いです。
でも、体重が増えている場合であれば、哺乳量が足りていないということはありません。
1ヶ月とかだとまだ上手に飲めなくて、母乳やミルクの勢いに負けてしまっている状態です。
徐々に飲むのも上手になるので、心配しなくても大丈夫です。

＊吐いちゃう
げっぷと一緒にけぷっと吐いちゃう子もいます。
もしくは、食欲が自分のお腹の容量より大きい子は、沢山飲んじゃうけど、入りきらなかった＞＜みたいな感じで、げぷっと。
体重が増えている場合は、大丈夫です。
そのうち減ってきます。

＊うなってる
お腹が動いているのが少し痛かったりとか、あとはまぁ、「赤ちゃん」ですから、顔を赤くしてうなっている様に見えるのが普通だったりもする訳で。
ガスや便がたまってお腹がぱんちくりんになっていなければ大丈夫な場合が多いです。

＊便秘です。下痢です。
まぁ、この時期は液体の母乳なりミルクなりばっかりですから、そもそも形にはなっていないのが普通です。
便の色としても、黄色から緑くらいなら大丈夫です。（逆に、白からクリームくらいだと、肝臓の病気の可能性もありますので、要注意）
あとは、母乳やミルクの成分が固まった白いつぶつぶが便の中に混じっててOKです。

体重の増えがイマイチで便秘だと、哺乳量が足りていない可能性もありますが、体重がちゃんと増えている子の場合は、回数も、その子のペースで大丈夫。
母乳だと回数多めで、飲む度に出てたりしますし、ミルクだと回数は少なめ。
1ヶ月くらいから少し回数が減ってくる子も多いので、回数が変化しても大丈夫。
本人がお腹が苦しそうで無ければ、2日に1回でも定期的に出ているのであれば大丈夫。
苦しそうだったら、綿棒で少しお尻をつっついてあげて刺激してもいいです。

＊黄疸
肌が黄色いんです、という悩みも多いかもしれません。
生まれてすぐの赤ちゃんは、胎児赤血球という、お腹の中にいたときの赤血球を壊して、大人と同じ赤血球に作り替える為、どうしても黄色くなります。異常ではありません。
母乳の場合、その後も黄色い色が少し長めに残ります。
でも、 母乳で残っている場合は、それによって核黄疸になるとか、そういうことはありません。
ただし、便が白くて肌が黄色い場合は要注意なので、早めに受診をしてください。



後なんだろう。
けっこう、同じようなことで悩んでいるお母さんって多いんだな、って思います。
で、こういう典型的な質問だと大丈夫なんですけどね。
まだまだ、ん？？？みたいなことが多いです。

今日は思わず、「初めての育児」なる本を買ってしまいました（笑）
お母さんたちの知識くらいはね、身につけないとね。

抗生剤

どうも日本人は抗生剤がお好きです。
風邪を引いて病院にかかるからには、抗生剤を出してもらわないと！みたいな。

でもね、風邪の原因というのは9割がたウイルスなんです。
そして、抗生剤というのはばい菌にだけ効くので、ウイルスが原因である風邪に出しても効かないんですよねぇ。

だから、大半の人は抗生剤なしで治っていきます。
対症療法と呼ばれる、去痰薬や咳止め、解熱剤などだけお出しする人がほとんどです。
ちなみに、解熱剤は風邪を治す訳ではなくて、辛い症状を和らげるだけなので、熱が38.5度あっても本人が元気なら使う必要はありません。


だけど、その中の何人かは、途中で中耳炎とか肺炎とかを合併します。
そしたら、抗生剤が必要です。
後は、最初の風邪の症状だけの時にも、喉の所見などで細菌性が疑われれば、抗生剤が必要です。

効かないのに抗生剤を出して飲んでいると、耐性菌っていう抗生剤が効かない菌ばっかり残り、いざというときに抗生剤が効かないことになりかねません。

という説明をして、抗生剤なしでお帰りいただく方がほとんどです。


でも、何故か抗生剤がお好きな日本人。
開業医の先生とかだと、あそこの先生に行っても抗生剤一つ出さないで、うちの子の風邪治らなかったのよ、みたいな噂が立ってしまうと、あっという間に患者さんが来なくなってしまうので、最初からとりあえず抗生剤を出す先生が多いのだとか。

うーん。
抗生剤信仰どうにかならないものですかねぇ。

小児科の洗礼

小児科というのは、汚い病院の中でも特にばっちぃ。
ま、病院が汚い場合とか言うと、みんな行きたくなくなるかもしれませんし、反発もありそうですが。

感染症はもちろんのこと、血液や体液を扱っている訳で。
実際、病院で着る服を分けたり、家では洗わない、だいぶ汚れたら使い捨て、という人も多いです。

かく言う私も、院内では上はスクラブ、下は黒いフルレングスの安ーいもの、と院内専用にしてます。
使った白衣や院内着を家に持ち帰ることはせず、院内のクリーニングに週一回出します。
こういう言い方はなんですが、なにがついてるか分かりませんから。

で、汚い病院の中でも、小児科はばっちぃ。
というのも、外来は特にですが、風邪っぴきさんが多いのです。
咳、鼻水、嘔吐、下痢、などなど。
様々なウイルス、細菌がはびこってます。
 しかも、子供たちは遠慮なく医療者に嘔吐したり、咳をしたりしますし。

という訳で、季節や期間にもよりますが、小児科を回る学生や研修医は途中で体調を崩す人が多いです。
風邪をもらっちゃったり、吐き下しになってみたり。
咳をしたら、先生に、「あ、ついに風邪？」と。
いえいえ、単に酔い止めの副作用の口渇により、喀痰排出しにくいだけです（笑）

まぁ、小児科を初めて回る場合は、途中で体調を崩す事が半ば当たり前だったりする訳ですね（笑）
研修医も、一年くらい頑張った頃にはかからなくなるのだとか。
とか言ってたら、つい先日、六年目の先生がりんご病かかってましたけどねー。
子供の頃にかかりそびれたんですかねぇ？

哺乳麻酔

心エコーは痛くないし、本人が何かをするわけではありません。
でも、泣いてしまったり、動いてしまったりすると、きちんとした評価が出来ません。

子供の心エコーをする際、少し大きな赤ちゃん～子供なら、ちょっと眠くなるような薬を飲んでもらって、お母さんに抱っこしてもらって眠くなったタイミングを狙います。
もっと小さい赤ちゃんは、そんな薬飲ませたくないです。
そこで、ミルク麻酔を行います。

ま、つまりは、哺乳後の寝ているタイミングを狙います。
例えば、13時から検査をしたかったら、お母さんに12時半過ぎから哺乳してもらって、終わって寝ている時にエコーを当てます。

薬使わないし、本人は寝てて幸せだし（まぁ、胸に余計なものが当たってると、邪魔みたいで、寝ながらも手が出る子もいますが。笑）、一番平和です。

でもね、でもね、満腹で眠くなるのは何も赤ちゃんだけじゃないと思うんです。
私も、お昼食べた後は眠いものー。

電池

赤ちゃんの口って、けっこう大きいんですよ。

よく、母子手帳とかに、この大きさを通るものは誤嚥・誤飲の可能性があります、って載ってますよね。
うーんと、トイレットペーパーの芯より気持ち小さいくらい。
って、芯ってものによって大きさ違うのかな？？
要するに、けっこうな大きさは危ないです。

小児救急でよくある相談というか事例というか。
タバコ、電池（ボタン電池）、コイン、薬（家族のやつとか。サプリとか）など。
タバコは吐いちゃうことが多いので、意外と飲んでいないこともありますが、タバコの汁（？っていうの？灰皿の中のとか）は危ないです。

で。
今日来た子は、単4電池を飲んじゃったかも、という2歳男児。
確かに、飲んでしまうかもしれないお年頃。
でも、単4電池を飲んだ、というのはちょっとうーん？？っていう感じ。
長くて引っかかりやすいですから。
どっちかというと、危ないのはボタン電池です。

今日の子は、本人も元気で、苦しがったりとか咳こんだり、っていう症状もなく。
レントゲンを撮って、目を皿にして探しましたが、写っておらず。

という訳で、今回は大丈夫でした。
とはいっても意外と危ないので、赤ちゃんや子供が近くにいる皆皆様、手の届く範囲の物品にはお気を付けくださいませ。

けいれん重積

今行っている病院の小児科は、基本的に外来のみです。
救急車も二次救急のごく一部のみで、年数件しか来ないそうです。
新生児たちもほとんどは入院扱いにならず、お母さんのおまけ・預かりもの、という扱いで、 同時に３人くらいしか入院扱いになっていないのだとか。

が。

私が行く様になって2週半。
既に救急は4回ありましたし、現在の新生児の入院数６人。
あれ、、、

先生や看護士さんには、絶対先生が呼んでるんだよー、と言われます（笑）
私も、薄々そんな気はします（爆笑）

すごく強運で、夜勤の場合とかは救急車あんまり来ないことがほとんどです。
学生時代から通じて、基本的にはいわゆる「引かない」タイプなんですよ。
でも、各科では興味深い症例とか、見たいと思っていた疾患が見れるとか、そういう運の良さはあります。
だから、まぁ、今の状態に関しては、私かな、とか思ったりします（笑）


今日の救急はけいれん重積でした。
要するに、止まらないけいれん、ということです。

初めてけいれんを生で見ました。
たいていの子は、救急搬送されてくるまでの間に止まってしまうことがほとんどなので。
確かに、けいれんを目の前で起こされたら、お母さんびっくりしちゃうのも納得。

でも、私がそんなテキパキ動ける訳もなく。（開き直っている場合ではありませんが）
親御さんからお話を聞いて、何分に何をした、という記録という係をしていました。
ま、それも大事な仕事の一つだからいっか。


ちなみに、けいれんの場合の問診で大切なこと。
HPI
・何時何分頃から始まっているのか。
・どういうけいれんだったのか（具体的に、どう始まって、どういう動き方をしたのか。目は？意識は？動きに左右差は？チアノーゼあった？呼吸の様子は？）
・（来たときに止まっていれば）どうやって止まったのか、止まった後の様子（すぐ家族が分かった？麻痺は？）
・体調の具合（熱があるのか、下痢など風邪をひいていなかったか、など）

PMH
・本人のけいれん、てんかん歴
・出産時のこと（仮死がなかったか、など）
・発達、発育
・予防接種歴

Meds
・普段飲んでいる薬はあるか、今飲んでいる薬はあるか

All
・まぁ、いろんな薬を処置で使うので、アレルギ−が無いかの確認

FHx
・家族のけいれん、てんかん歴
・最近回りで具合の悪い人はいなかったか（けいれんを熱の時に起こす子が多いので。インフルエンザとか、そういう感染症は？）

SHx
・保育園に行ってるかどうか、周りで何か流行っている疾患はないかどうか

など。
まぁ、普通の他の場合と比べて特別違うことはありませんけども。
ちなみに、けいれんを起こしているのか否かが確信を持てないときは、けいれんなら交感神経優位になってるから、瞳孔散大・頻脈（熱の分を差し引いても速い）をチェックするのがいいそうです。


いやぁ、それにしても。
子供のけいれん起きている最中を見たこと無いんですよねー、とか良いながらけいれんの勉強をしていた矢先にこんな。
見たこと無かったから、びっくりしました。

けいれん、というのは症状の名前であって、病名ではありません。
中耳炎が原因で発熱する、のと同じで、何かが原因でけいれんを起こしている訳です。

基本的には、バイタルを確保し（呼吸、脈などの安定）、けいれんを止める（セルシン、ジアゼパムなど）ことが先決です。
その後に、どうしてけいれんが起きたのかの精査する訳です。


いやはや。
毎日学ぶこと沢山で、学びたいと思っている項目も沢山で。
反省する項目も沢山で、出来て嬉しくなることもタマにあって。
一ヶ月とは思えないくらい学んでいる気がする。

新生児ライン

今日、新生児のラインを初めて取りました＞＜

私、てっきり新生児用に細い針があるんだと思ってたんですよ。
大人では22Gっていう太さで、高齢者とかでどうしても入らなければ24Gとか。（数が大きい方が細い）
だから、まさか子供、ましてや新生児には26Gとか28Gがあるんだとばかり。

そしたらね、24Gでライン取るんですって。。。
知らなかった＞＜

えー、、、そうなんですか？！
って驚いた私に、上の先生がさらに一言。
「先生、ワントライしてみよう」

取る場所としては、第一選択は手背だそうです。
確かに、意外と血管見えるんです。
ものすごーく細いですけど。

いやいやいや、針の方が太くない？！
とか思いながら刺したら。
意外や意外。高齢者よりも入るかも。
1回ですっと入りました♪♪（ビギナーズラックかも。笑）

まぁ、逆血（血管から針に少し血が戻ってくること。針が血管の中に入った印）があって、びっくりしたのは私自身でしたけどね（笑）
始める前に物品があること、ちゃんとつなぐ点滴があることを確認してから始めてるし、針が入ってしまったらその後は大人と同じなのですが、それでも「先生、入っちゃいました、どうしよう」って思わずオロオロ。
見守っててくれた先生と看護士さんが手際よく固定してくれました。

ビギナーズラックで終わらせずに、次も出来るように、方法を忘れないようにメモメモ。

不安が不安を呼ぶ

私、ホント、出来ないダメ子ちゃんです。。。。
子供を連れてきたお母さんを不安にさせてしまっています。。
最低。

風邪、、だと思います。
喉が真っ赤とか、胸の音が悪いとか、中耳炎とか、そういう悪くなってそうなことはないです。
風邪はウイルスがほとんどだから抗生剤は要らないと思います。
熱が出た理由は。。。。。うーん、なんでしょうねぇ。今ははっきりこれ、っていうの無いんですよねぇ。
後は、尿路感染とかっていうこともありますけど、でも今は元気だからそういうこともなさそうですし。。。

というような、そういう自信の無さが前面に出てしまっていて。
お母さんに対して、こちらから積極的にこう思います、こういうことに注意して 、こうなったら病院にもう一回来てね、というような情報提供の方法が出来ていないんです。

一番の理由は、私が不安だから。
自分の所見に関しては、それなりに自信はあるものの、そこから自分なりに導きだした結論に全く持って自信がないんです。
だから、「これなら大丈夫」と自分の中でも自信を持って思うことが出来ていないんです。
当然ながら、説明にも説得力も無ければ、不安でつれてきているお母さんの不安を解消してあげることもできていないんです。

ホント、最低。。
分かっちゃいるのだが、なかなか進歩しない。。
頑張れ、私！

あんちょこ

学生の頃はあんちょこ本が嫌いで、ちゃんとした教科書を使ってました。
医者になってからは、いろんな科を回るごとに、研修医用のあんちょこを借りたり買ったりしながら過ごしてきました。
もちろん、科に関係なく使う、薬の本とか、診察手技の本とか、検査の本とかは正書を持ってますけどね。

小児科に来て、はたと困りました。
正書では、医者として今、ここで、必要なことは書いていない。
ましてや、教科書に書いてある治療法なんて古かったりもザラ。
(ま、もちろん、正書も大事なんですけどね。)
けど、あんちょこさん達では到底事足りない。
他の科で事足りていたことが今更びっくり。
どれだけやる気なかったんだろう（笑）


そんな私が最近愛用しているのが、雑誌の増刊号です。
小児科
小児内科
小児科診療
などの、増刊号、もしくは、特集号。

いや、ホント、使えます。
ものによりますが、正書よりは安めだし。
小児の診察手技、症候学(咳からどんな疾患を考えて、何をするか、みたいな)、小児の皮膚疾患のまとめ、薬の使い方、などなど。
少なくとも、私くらいのペーペーの研修医には素敵な感じです。

ま、問題は、正書よりは良心的とは言え、御値段が張るということですね。
今月の書物代は食費の三倍以上。。
給料の1/3が書物に消えた計算。

いやいやいやいや。
まずいよね、さすがに（−＿−；）
まぁ、今まで小児科の教科書を持ってなかったのも問題なんだけど。。
だから、いろいろ必要になっちゃった訳だけど。。
ホントは洋服が欲しかったけど、今月は見送ります。
いーもん。

買ったからにはちゃんと頭に叩き込んで、元手取らなきゃψ(｀∇´)ψ
まだまだ取れてないぞ！！

母子同室

産婦人科では、母子同室が最近の流行です。
その昔は、子供たちはみんな新生児室に集められ、ガラス越しにみんな見てたり、という感じでした。
ドラマなどでもそういう場面があるから、イメージはつくのではないでしょうか？


昔ながらの集中管理の長所と短所は？
一番の短所は、一緒にいられないということでしょうか。
母乳をあげに行かないといけないので、完全母乳は難しいです。
退院まではお父さんや他の家族も直接は会えません。ガラス越しです。
でも、他の兄弟がガラス越しに対面することは可能です。

赤ちゃんと直接接する人が医療者またはお母さんなので、感染のリスクも少ないです。
また、医療者は一カ所でみんなの診察が出来るので、夜間など人手が少ない時間帯でも目が届きます。


母子同室の場合は？
何よりも、一緒にずっといられます。
赤ちゃんが泣いたらすぐ母乳をあげられるので、入院中から完全母乳ができます。
お父さんも入院中から直接会えます。

逆に、いろんな人がいる環境なので、感染のリスクは高まります。
そのため、12歳以下は立ち入り禁止の場合がほとんどです。（子供は風邪をひいていたりとか、知らず知らずにウイルスや細菌を持ち込むことが多いので）
また、夜間などの人手がたくさんかかりますので、医療者が足りない場合は無理です。


じゃあ、昼間はお母さんと一緒に過ごして、夜だけ新生児室に集めておけばいいのでは？
というのは実は無理なんです。

院内とはいえ、一般の環境に出てしまった場合、そこで何かの感染をもらっているかも知れません。
（ちなみに、一度退院してしまうと、その後に具合が悪くなっても院内の新生児室には絶対に戻れません。NICUにも戻れません。小児科病棟に入院になります。 ）
母子同室の場合、万一感染があっても、そのお母さんと赤ちゃんだけで済みます。
でも、一カ所に赤ちゃんが集まってしまった場合、他の赤ちゃんに拡大する可能性もあります。

だから、混合には出来ません。
集中管理または母子同室。
二者択一なのです。

私も初めて知りました。

予防接種

日本では諸外国と比べると、接種率がかなり低いですが、予防接種は大事です。
個々人の重症化を防ぐのと、集団の罹患率が下がることでお互いかかりにくくなる、ひいてはその感染症の撲滅、という作用があります。

小児科医の大事な仕事の一つが予防接種です。
本日は午後が予防接種オンリーな日でした。
風邪の子と、予防接種受けに来た赤ちゃんたちを一緒にしない為、きっちり分けているのだとか。

そして、今日来た子達は全員私が打ちました。
Hib、3種混合、肺炎球菌、日本脳炎、水痘、麻疹風疹、おたふく、などなど。

問診票を見ながら、体調を確認し、診察をして、泣き叫ぶ子供を押さえて正しいものを打つ。
ま、それだけと言えばそれだけなのですが。

副反応の説明とかも含めると、やっぱりタジタジ。
しかも、喉が少ーし赤い場合、打っていいもんやら、やめるべきなのやら。
上の先生に相談しつつ、予防接種を打つこと数時間。

先週みたいに、ごく一部の人だった時と違い、いろいろと反省事項が多く、仕事が終わってから上の先生の本を借りて勉強。
予防接種、意外と奥が深いぞ。。

ちなみに、鼻水がたれてるくらいなら、ほとんどの場合、接種可能です。
熱が37.5℃以上だと打てません。
喉が真っ赤とか、胸の音が汚い場合も打てません。
水ぼうそうとか、明らかな感染症の直後も打てません。

今日私が見逃しそうになったのは、水痘の痕と、水いぼ。
胸、腹、喉だけじゃなくて、皮膚もチェックしないといけません。
反省。

小児テンプレート

大人の場合のテンプレートは学生時代から使っていて、だいぶ何を聞くとか、診察手順とか、身に付きました。

考えました。
小児版も作って、同じのをいつも使っていれば、覚えも早いのではないか、と。

昨日の電車酔いがあまりに酷く、本日はどうにも動けず。
今日は今年度初の病欠をしました。

でも、家で寝てるだけじゃぁ進歩はない訳で。
本日はせっせとテンプレートを作成しました☆
学生時代に作りかけて止めた英語版を発掘し、英語版と日本語版とを完成！

ふふん♪
もちろん、これは最小限だけど、でも最小限でも早いところ身につけられたらいいなぁ。

外来

今日気づいたことがあります。
それは、『私は外来をしたことがないんだ！』ということ。
何を今更。。的な発言だとは思いますけどね。

というのも、問診して診察して（SとO）までは良いんです。
でもその先の、診断を付けて、処方して、患者さんに説明して。というのが、タジタジ。
その場で診断して説明、ということをあんまりやってきてないんですよね。

なもので。
肺の音もきれいだし、喉も赤くないので。風邪、かな？風邪薬出しますね。
抗生剤は要らない、、と、思います。。
でいいですよね？と後ろにいてくれている上の先生に確認する。
というようなオロオロした、非常にダメ研修医なんです。。
 先生にも、説明頑張って！と言われてしまいました；；

そうなんです。
患者さんにとっては、今一番困っていることの答え、この先の見通しが必要なんです。

という訳で。
今の私の目標。

１。診断をはっきり伝える
『咳は鼻水が後ろにたれ込んでいることで起きてそうです。熱が少し出ていますが、中耳炎ではなさそうなので、鼻の風邪から来ているんだと思います。』
というように、患者さんの訴えの咳と熱に関する答えを伝える。

２。薬の説明
『なので、 咳と鼻水の風邪薬をお出ししますね。風邪はウイルスによるものがほとんどなので、今時点では抗生剤はいらないと思います。熱冷ましはまだ家にありますか？出しておきますね。』
というように、何の薬を飲むことになるのか、の説明。

２’。薬の補足
初心者お母さんの場合は、必要。
『抗生剤はきっちりと飲んでください。抗生剤でお腹が少し緩くなっちゃうかもしれませんが、心配しないでください。風邪薬は症状が改善したら止めてしまってもいいかもしれません。熱冷ましも熱があるから、と無理に使わなくても、本人が元気だったら様子をみてもらって構いません。』

３。この先の見通し
『子供の場合は鼻水は結構続いちゃったりもします。また、よくなったからと保育園に行くとまたもらってきちゃったりとかすることも多いですからね。熱は数日で下がってくるとは思いますが、耳を痛がったりとか熱が○曜日まで続くようなら、もう1回来てくださいね。』
とかこの先どうなるのか、悪くなったらくるのか（まぁ、悪くなってこない人はいないから、どうなったら絶対来なくてはいけないかを言ってあげるとよいですね。）、良くなったら来なくていいのか、良くなっても数日後に来るのか、とか。


これは最低説明して、それ以上の分からないことは上の先生に説明してもらう、というように出来るようになりたい！

カイザー

c/sとか、カイザーとか、帝切（ていせつ）、C-sec（しーせく）とか、いろんな略され方をしますが。
要するに、帝王切開＝Caesarean section　のことです。

本日、立ち会わせていただきました。
いろんな理由で帝王切開になります。


反復帝王切開：
前回出産が帝王切開だと、子宮が経膣分娩の圧力に耐えられないと考えられているため、ほとんどの場合は帝王切開になります。

CPD（cephalopelvic disproportion)：
子供の頭の方がお母さんの骨盤より大きいため、経膣分娩が出来ないケース。お母さんが150cm以下だとリスクが高まります。

骨盤位（breech presentation)：
普通は赤ちゃんはお母さんのお腹の中で逆立ち状態です。頭が下側になっている頭位で出産に至ります。たまに、お尻が下側になっている骨盤位の子もいて、週数が少なければ戻る可能性はありますけども、大きくなってくるとスペースがあまりないので戻りにくいです。出産まで骨盤位だと、帝王切開が選択されるケースも多いです。

胎児ジストレスその他で赤ちゃんがお腹の中で苦しい場合：
緊急帝王切開で赤ちゃんを出してあげることも。


とまぁ、いろいろありますが、本日は骨盤位であったための帝王切開でした。
小児科側で立ち会ったのは初めてに近いかも。
学生の時は正常経膣分娩がほとんどだったし、小児科として出産には立ち会わなかったので。

生まれてくる赤ちゃんにリスクがある場合（小さいかも、仮死かも、その他）は出産に小児科医が立ち会ったり、すぐ呼ばれたりします。
吸引をしたり、酸素投与をしたり、最悪は蘇生を行ったり。
今日の子は元気だったので、一通りのことをやった後はすぐにお母さんにだっこしてもらえました。

ちなみに、予後予測因子として必ずといっていいほど付けるAPGARスコア。
生まれて１分後と5分後の値をつけます。

項目は5つ。（周産期のヤマであり、医学生は試験前に必死に覚えます。笑）
呼吸：よく泣いているか。
心拍：遅くないか
肌の色：チアノーゼはないか
筋緊張：ちゃんと四肢を屈曲できるか
反射：吸引などの刺激に反応があるか

それぞれ2点満点の合計10点満点で、例えばチアノーゼだったら、中心性だったら−２点、四肢のみであったら−１点、って感じです。

生まれて１分、って生まれて直後な感じがしますが、最初の評価の１分後まではけっこう時間があって、処置は意外とたくさん出来ます。
なので、生まれてきたときにあんまり泣いてなくて、真っ青な子も意外と１分後には元気に泣いてたりします。
今日の場合は、元気だったけど、1分時点では足先だけチアノーゼがあり、９点としました。
5分後には10点で、全く問題ありませんでした。

でも、新生児の処置は、焦るだろうなぁ。
今のうちに、元気な子にたくさん会っておこう！