体質とつきあう

NICUに入院する子たちの中には外科疾患がある子がいます。
先天性のものの多くは消化管。後は、心臓。合併症などで脳外科のお世話になることも。

そして、前も書きましたが、今の病院では我々Nの者もオペに一緒に行きます。
多分、病院によるんだと思います。

手術室では、麻酔科のお手伝いだったり、手術の状態を把握したり。
麻酔科の先生もけっこうNの先生に相談してたりするんですよね。
なんだかんだ、新生児のことを一番知ってて、全身管理が得意なのはNの先生だから。
挿管チューブの太さや深さ、点滴速度、術中の細かいバイタルの把握など。
大人なら麻酔科に一任のことも、けっこうNの先生たちが気を配ってたりします。

それは別にいいんです。
私もそのうちに少しは分かるようになるんじゃないかとも思うから。


なんですが、一番の問題は、オペ室が非常に暑いこと。
年をとって、だいぶ良くなったとは言っても、NMS？OD？がある、私は長時間の起立は苦手です。
気持ち悪くなって来て、脈が速くなって来て、それでも我慢してると、あっと思った時には目の前が真っ白になってしまい、倒れる前にはしゃがみこんでしまいます。

私の場合、特に暑さ、空腹、体調不良、緊張、強い光などの刺激で交感神経が興奮している状態だと余計に引き起こします。

NICUでは赤ちゃんたちは保育器などに入ってるので、基本的に私たち医療者は立っての処置が続きます。
Nの部屋は28℃くらいで湿度も高めに設定されているので、そもそも苦手な環境。
しかも、保育器の中は暑い。そこに腕を入れて処置を続けていると、たまに倒れ込みます。

大学で新生児グループを回ってた時も数回起こしました。
今のNに来てからも数回起こしてます。
だから極力薄着で過ごすようにしてます。夏が不安ですけど（笑）

で、話を戻すと。
新生児のオペでは、赤ちゃんは裸でお腹を開けられていたりとかする訳で、とにかく体温を保つことが大変なんです。
だから、部屋の温度は30℃以上に設定されているし（この間は35℃設定でサウナ状態でした＞＜）、更に保温ライト（イメージ的には、焼き鳥とか、コンビニの揚げ物コーナーのようなライト）も使うので、本当に暑い。

しかも、何時間も立ちっぱなしなので、私は途中でたいてい気持ち悪くなって来てしまいます。
頑張って脚の屈伸運動してみたり、足を伸ばしてみて、少しでも脳血流を保とうと頑張ってます。
それでも無理なら、誰か上の先生が来てくれたタイミングで外にでて、涼しい空気で休憩。

筋力の問題とか体力の問題とかではないと思うんだけど、少しでもと思って腹筋や足の筋トレしてみたりしたけど、やっぱり反射なのでしょうね、効果はイマイチ。たまたま、今の上の先生が同じ症状に昔苦しんだらしく、とっても理解してくれるので有り難い限りなのですが。
早く慣れないかなぁ。。。

胸部外科

卒業試験、最後の科目。

胸部外科。
心臓や肺、大動脈（心臓から各臓器へ送りだされる血液が最初に通る太い動脈）の手術などをする科です。

うちの大学では、小児循環の手術は現在行っていません。
なのに、なぜか1問目から10問目くらいまでは全て小児循環の問題。
しかも、手術方法についてとかで、いやに細かい。
予想外に難しかったです。


内科を全部ひとくくりに「内科」としている（本来は、循環器内科、内分泌内科、など分かれている）のに、放射線科で1つの試験枠だし、外科という試験があるのに何故か胸部外科を分けてるし、なんだか疑問点の多い卒業試験でした（笑）

でも、今日でおしまい。
今のところは1つも落としていません。
このまま行けば卒業はできそうです。
後は国家試験に合格さえすれば、来年からは晴れて医師（研修医）として働き始めます。

人生初の社会人。

何を感じ、何を考え、どう成長していくのでしょうね。
まだ学生生活は後4か月ほどあります。
とは言ってもそのうちの3カ月は試験勉強のみ。

4ヶ月後に、医師として働ける状態になっていたいです。
患者さんに信頼してもらえるような、安心してもらえるような、そんな医師になれるだけの素質を身に付けたのかどうかなんて、自分では分かりません。
でも、きっと、大丈夫、成長したはず、と思いたいです。



理想の医師像：
技術があり、知識と考える力があり、信頼ができる。
と同時に、患者さんにとって看護婦さんくらい身近で安心できる医師。

外科

外科が終わりました！
週末がなんやかんやバタバタしてて、気付けば一夜漬け〜当日漬けに近い状態でしたが；；

多分、きっと、なんとかなったと信じます。

ちょっと汚い話ですが、みなさん、便は食べたものだけじゃない、って知ってました？

もちろん、食べたものも大切な原料です。
水や食物繊維、腹筋の不足でも便秘になりますが、食べなくても便秘になります。

でも、実は半分以上は腸のあか＆腸内細菌の死骸なんです。

ほら、毎日皮膚からあかが出るのと同じように、腸からも出ます。
消化菅の中は生物にとっては外界ですからねえ。

さらに、腸内細菌はお腹の中で頑張った後、生涯を終えます。
出口は一カ所。まぁ、食べ物と同じです。

ということで、便はそんな、体内で頑張ったものたちでもあるんです。

とまぁ、便について語ってしまいましたが。
とにもかくにも、苦手な外科は終了です。

次は明日の整形外科です！

外科と内科

先月は内科を回ってて、今月は外科です。
外科と内科は全然違っててビックリです。

内科では、患者さんのお話を聞いて所見を取ること、検査結果の解釈・判断を大切にします。
外科では、内科がつけた診断に対して、どう手術をするのかということを大切にしている気がします。
分業って感じ。

学生として一番実感するのは、問診で聞くことの深さが違うんですよ。
なかなかビックリです。そして、聞くことのトレーニングをされている学生としては、若干フラストレーティングです（笑）
という訳で、一人で行って、話と所見を改めて取らせていただくことが多い今日この頃です。


手術というのは、体にものすごい負担です。
体を開けて、内臓が外から見える、触れられるというのはやっぱり体にとって普通な状態ではない訳だし。
つまり、オペ後はいわば「異常な」状態な訳です。

だから、当たり前だけど血液検査とかの結果も異常なんですよー。。
尿量とか点滴量とかの計算も内科の時とは違う。。

どこまではオペ後の生理的な値（≠普通の状態の正常値）で、どこからを有意、異常、と取るのか。
慣れない中で教科書とかを見ながらAを埋めてます。
難しいです。。

肝胆膵外科

今日から新しい科です。
外科はオペが朝８時半からあるからか、朝が早いです。
今日は７時半でした。
つまり、私は６時半に学校にいる訳で。

朝から、循環の患者さんで残ってる患者さんを回りました。
若干眠い（笑）

でも、私が行くのを待っててくれるっていうのは行くのを幸せなことだなぁ、って思うから、朝は全く寝坊をしません。

さて。
今日は一ヶ月所属するグループが決まりました。
なんか、優しそうな先生がたで安心しました。

午前中は患者さんのところを巡って包交（＝包帯交換。傷口の消毒をして新しいガーゼを当てる）。
動脈採血の見学＆お手伝い。

午後は緊急オペでした。
と言っても、２時間程度の短いもの。
途中で血の気が引きかけたけど、なんとか乗り切りました。

見学のつもりでいたら、手洗いしといで（＝清潔で見る＝近い＆何かさせてもらえるかも！）って言われました。

普通なら喜ぶのだと思います。
そういう学生の方が可愛いげあるし、教えがいあるだろうし。
でも、正直なはやたまさん、露骨に固まりました（笑）
まぁ、結局ちゃんと手洗いしましたけどね。

オペ中はいろいろさせてもらえました♪
ここ押さえといて、から始まり。
肝臓、胆嚢を触らせていただき、糸結びをさせていただき。

明日からも頑張れ、私。

手術室は全員偉そう？

今日は手術室で、手術室への入り方の実習がありました。

面白い！！なんて説明したら伝わるか分からないけど、面白かったです。

手術室が15こあって、表口と裏口の通路があって、表は人が出入りして、裏は滅菌された道具を準備するとこ。

患者さんはベッドごとエレベーターで来て、患者さん用入口で手術室用に乗り換えます。
医療者側は、下の階で着替えて、手術部への唯一の出入口（？）を通って手術部へ。

とっても機能的に分けられていました。

手術部に入るときは学生も着替えます。
手術着、帽子、マスクをします。
誰なのか分かりにくくなるから、手術着は学生・外科・麻酔・ナースで色が違うんです。

そして、手術室へ入るときに、徹底的に手洗い・消毒をします。
そして、手術ガウンを着て手袋をつけます。

手術をするというのは、体の中を開けるのですから、感染の危険性があります。
医療者を介してばい菌を入れてしまったら大変です。
だから、きれいにして、清潔・不潔、を厳密に分けます。

人間には常在菌がいるので、無菌状態には出来ません。
でも、徹底的な手洗い・消毒で少しは減らします。

ガウンと手袋は最初は無菌です。
着るときには外側を清潔に保つようにします。
手術的手洗いをした手でも、持ったらアウト。
外側（患者さんに触れる側）は絶対に持ちません。

そうして綺麗に着ても、少しでもどこか（手術台、顔、手術灯など、滅菌した手術道具以外なんでも）に触れたらアウト。
また、清潔って言っても、首から下、お腹より上です。
だから、手は常にその高さにします。
ふっ、と下ろしたらアウト。

正直、手は疲れるし手のやり場に困ります。
その結果、みんな似たような恰好をします。
腕組み、または、指を組んで胸の前。

だから、手術室の中の人はみんな偉そうに見えるんですね。
今日初めて納得しました。

傷の縫合

これ、偽者です。人工皮膚です。
４針縫いました。
上から２針目はちょっと遊んで、すごーく長く結んでありますけど（笑）

医学生はこのように成長していきます。
でも、絶対絶対本当の患者さんの皮膚を縫うことになったら緊張して大変だと思います。

清潔操作

文字通り、きれいにすることです（笑）
例えば、手術をするとか、傷口を縫うとか、採血をするとか、なんでも。
医療行為はきちんときれいな状態で行わなければ患者さんを感染させてしまったり、逆に医療者が感染してしまったりするので、とっても大事です。

ちなみに、
滅菌＝特殊な機械を用いて、「全ての」微生物を死滅させること。＝無菌状態
消毒＝消毒薬を用いて、「人体に有害な病原体の」量を減らし、害が無い程度にすること。≠無菌状態

人体は無菌状態にはなりえません。
そもそも、滅菌は高温で何分もであったり、有害なガスを用いるので人間には使えません。
消毒はいくらやっても菌を無くすことは無理です。
そもそも、人体には常在菌がいるので、皮膚の上は細菌だらけですし。


さて、今日やったことですが。

１．手洗い、standard precaution

手洗いは、きちんと手洗いが出来るかの確認です。
紫外線を当てると光る色素が入ったもので手を洗い（擦り付ける感じ？）、手の全体についていることを確認。
そして、手洗いをして、どこが残っているのかを確認し、今後手洗いをするときには気をつけましょうね、というもの。
私の場合は右手の小指の付け根の関節周りが残りやすいことが分かりました。

また、手のアルコール消毒の仕方も学びました。
１回量がけっこう多くて、こぼれそうでした（笑）


standard precautionとは、感染防御をすることです。自分を守ること、他の患者さんにうつさないこと、などが目的、、だったはず、確か。
キャップ、ゴーグル、マスク、ガウン、グローブ、が一応言われていますが、日常的に使われているのはマスクとガウン（エプロン）、グローブのような印象でした。

マスクは最近花粉症でよく使われているようなものの、医療版。
ワイヤーできちんと鼻のところを密着させ、プリーツを広げて使います（花粉症の人もぜひ参考に！意外と出来ない人も多いですよ！）
外したらもう二度と使いません。ある一定時間で変えましょう。

ガウン（エプロン）は腕まで覆う割烹着のようなものと、エプロンとがあります。
私の大学病院では、どんなに偉い先生でもみんな一緒でピンクのかわいいエプロンです（笑）

グローブはゴム手袋で、実験などでも付けるようなものです。
採血などの時でも付けるのが最近の基本だそうです。
今日はグローブをつけて採血の準備と片付けを学びました。
病院では針刺し事故を防止する為に捨て方も、ごみの分類も規定されています。
・鋭利な医療廃棄物　　　　　　黄色いプラスチックのゴミ箱
・医療廃棄物　　　　　　　　　　オレンジ色のゴミ箱（これの廃棄は１箱１万円？とかのお金がかかるらしです）
・プラスチックごみ（医療）　　　緑色のふくろ
・紙おむつ　　　　　　　　　　　　黄色のふくろ
・一般可燃ごみ　　　　　　　　　赤い普通のゴミ箱
・一般不燃ごみ　　　　　　　　　青い普通のゴミ箱


２．手術時手洗い

手術室はより厳しくきれいにしなくてはなりません。ドラマとかでもよく見る、あの手洗いです。
石鹸で洗い、ブラシで爪周りを洗い、イソジンで手洗い×２回、アルコール消毒
というもので、けっこう時間もかかります。

手洗いも肘の上までですし、細かーく満遍なく、本当にきれーにします。
指先が一番きれいで、そこから遠のくにつれて不潔になる、という発想です。
例えば、洗い流す時も片手ずつでもう片方の手でこすってはいけません。
指先は常に上に向けておきます（水が腕・肘から指先に向かってたれたら汚いから）
よく見るドラマのあのポーズです。


３．手術着ガウンの着用

手術時手洗いが終わればいよいよ手術着の着用です。
これもまぁ、すごい。

絶対にきれいを保たなくてはならないため、細かいことが沢山あります。
そもそも、一人では着れません。看護婦さんに手伝ってもらわなくては無理なようになっています。
外側（患者さん側）のところは本当に一切触りません。

その途中で手袋もはめます。
これも、外側は清潔なので、素手ではつかめません。
いくら手洗い消毒しても人体は無菌状態にならないからです。

今日の一番大変だったのはこの滅菌手袋の着用でした。
ゴムではめるの大変だからついつい触ってしまうのですよ。。。


４．傷の縫合

今日は外来での縫合のレベルのものです。
手洗い→滅菌手袋をはめる→傷口の消毒をする→傷を縫う→片付け

なのですが、これはけっこう面白かったです☆
人工皮膚に入っている傷を、本物の針と糸・器具を使って縫いました。
ここでも清潔と不潔はきっちり分けています。

例えば、傷口の消毒はかならず中から外へ向かってです。
これは、外側の菌を傷口に運ばない為です。

よく手術や縫合で傷口以外を覆う布をかけていると思いますが、これには複数の意味がありますが、１つの意味合いは、きれいにするということです。
人体は無菌状態にはなりませんから、皮膚は菌が沢山です。
だから、滅菌されている清潔な布で関係ない所を覆うことで清潔にするんですね。


さて。
今日は本当に医学生らしい一日でした。
おかげで指が疲労困憊です（笑）

外科学

生体肝移植
日本ではよく（？）聞く手術ですよね。
多分、医学部じゃない人も聞き覚えはあると思う。

生体肝移植
生きているドナー（臓器提供者）から肝臓を移植してもらう、という手術。
人間の肝臓は70％を切除しても再生するからできる手術。

でも、欧米では少ないんだって。
脳死肝移植が９割。
生体肝移植が１割。

生体肝移植がほとんどの日本とはだいぶ違う。
今日驚いたこと一つ目。

そして、当たり前だけど、確実に安全なんていう手術はない。
肝移植も例外ではない。
ドナーが亡くなってしまったケースもあるんだって。
何千ケースと行って、数名らしいけど。

これが今日驚いたこと二つ目。
医療はどんなことでもリスクがある。
風邪をひいて薬を飲んだって、それに対して体が過剰に反応してしまえば大変なことになる。

だから、やっぱり病気にはならないほうがいい。
医者は暇なくらいのほうがいいんだろうね。