脳症

今、うちの病棟には同時に二人、急性脳症がいます。
急性壊死性脳症と二相性脳症。
先週も別の脳症が一人いました。

私は今まで脳症を見た事がありませんでした。
怖いらしい、ということと、教科書的な知識しかありませんでした。
だから脳症に気付ける気がしていなかったんです。

でも、このたび見てみて思いました。
気付けるかも。おかしいんです。なんか、変なんです。
脳症の類に全く詳しくない私なので、その先の診断が出来るかはともかくとして、変。脳症のリスクがある。ということにだけは気付ける気がしました。

目が合わない、座れない、訳分からないことを言っている、など。
Not doing well、何となくおかしい。
ぱっと見た時の印象というのも大切なのだな、 と思いました。

逆に、私が親御さんに大丈夫ですよ、と伝えているのは。
熱があっても、
・生後4ヶ月以上
・発熱して数日以内
・元気にしている
・飲めていて、尿も出ている
時。
下手に救急外来や外来に来ても、他の風邪をもらってしまうことになるので、 家で様子を見てていいですよ、と伝えています。

咳や痰が酷くて、というようであればお薬を処方したりできるので、日中の外来にかかってもいいと思います。（夜間だと処方できる日数制限があるし検査もできないから日中がいいかな。）
少量頻回を試しても、ぐったりして飲めないのであれば点滴や静注が必要になるので、来てもらった方がいいです。
生後3ヶ月以内の感染症は重症なので、夜中でもかかった方がいいし、数日以上お熱が出ているのであれば、普通の風邪にさらに細菌感染症などを合併している可能性があるのでかかった方がいいと思います。

そして、そういう問題ではないような、明らかな変さが、脳症の子にはあるのだ、と実感。自分の当直中に来たら怖いです。。

食べた

食べない子（小学生男児）が、私の外来に通院しています。
（いわゆる神経生食思不振症＝拒食症、ではありません）
いかほど食べないかというと、脱水と低血糖を起こして複数回入院するほど。

入院中から担当していて、お話を沢山して、なんとか最小限、点滴は要らないくらいは食べるようになって、退院としました。

そんな子が！
外来で経過観察中に、食べるようになってきたんです♪
ピザやカレー、コロッケなどなど。
食べ方も、本当に少し（一口が私たちの1/5-1/10くらい）ずつだったのが、ある程度の量ずつ食べるようになってきたんです！
おかげで、体重も少しずつ増えて来ました。（本人的には、もっと増えてるはずだったのに、と凹んでいましたが。）

良かった！食べた！
最終的には、小児精神科を受診してもらわないとダメだろうとは思いますが、とりあえずは緊急事態は脱しつつあるかな、と。
ホッとしました。このままもうすぐ良くなるといいのだけど。

重心

重症心身障害児・者

正直に言います。

学生の時に初めてお見かけした時は驚きました。
なんとなく近寄れなかった。

研修医になって、担当するようになって。
抵抗は無くなったけど、どうしたらいいかが分かりませんでした。
可愛いよね、と心からは言えなかった。

去年。
生まれてからずっと担当してる子が、いわば少し動ける重心でした。
可愛かった。重心じゃなかったら？なんて想像できないくらい、その子が可愛かった。

そして今。
重心の子達にも感情はある。
それぞれの生活があって、家族の生活や負担がある。
そんなことを思えるようになりました。

重心の子が可愛い。
そう思えるようになっている自分に気づいて、去年一年に感謝したし、小児科医・新生児科医に一歩近づいたな、ってふと思いました。

脳波

読めないんですよね。
心電図の方がまだ読める。

脳波は脳の活動を拾う検査です。
頭にペタペタと電極を貼り付けて、しばらく寝ててもらって記録します。
大人だと、起きているところから始まり、横になって寝始めるくらいまでをとります。
子供だととてもそんなことは出来ないので、眠くなるお薬を飲んでもらって、寝てる間にとります。

読むポイント、が決まってるのは決まってるのですが、心電図と違って基準値がはっきりしている訳でもないし、記録も20-30分とか長い。
となると、私には訳分からない波が流れていっているようにしか見えないのです。

新生児の時には、最小限の新生児脳波は読めるようになりました。何週相当なのか、活動が抑制されていないか、異常波は出ていないか、とか。
ところが、新生児と小児だとまた全然違うのです。そして、小児の中でも年齢によって正常な脳波は全く違うから困っちゃう。

見るポイントを教わり、自分で読んでみて、上の先生にみてもらい、最終的には部長先生(小児神経専門医)に確認をもらう。
という作業が始まっています。

検査をオーダーするのは簡単。
(といっても今の私だと、何の検査を出すかを選ぶのも迷いますが)
でも、小児の場合は特に、検査を実際に行うことと、解釈することが大変。

暴れて検査出来ない子もいるし、0歳の子と12歳の子では正常がそもそも違うから、検査結果がその年齢の子にとって正常なのかを判断するのも大変。

そんなこんなを実感しつつある今日この頃です。
頑張れ、私。

訪問診療

往診と、訪問診療、は言葉からイメージすることは似ているかもしれませんが、少し違います。
どちらも、医師（と看護師）が家に行く、ということには変わりありません。

訪問診療というのは、もともとおうちで診ている子たちに「定期的に」おうちに訪問すること。
具合が変わらなくても、決まった日にちにおうちに行きます。
一方で、往診というのは、具合が悪い時に、いわば臨時におうちに行って診ること。


うちの病院で訪問診療を行っている子たちは、
・重症心身障害児
・人工呼吸器を付けている
・移動が非常に難しい
という子たちです。 その中でも、ご両親が訪問診療を希望している子たちです。
同じ状況でも、車などで病院に通ってくる子たちもいます。ご両親次第。

そして、小児在宅で有名な先生もいらしゃいますが、大変残念ながら、うちの病院の周囲には小児の訪問診療をやってくれるような先生はほっとんどいらっしゃいません。


本日、訪問診療に行ってきました。
学生の頃にバイト先の薬局で、訪問での服薬指導に連れて行ってもらって以来初めて在宅のおたくにお邪魔しました。

やっぱり、小児在宅は大変なのだな、と。
高齢者の在宅も大変だとは思います。特に、老老介護とかだと本当に。

小児の場合は重症な子たちで、人工呼吸器がついていたりするので、例えば人工呼吸器が外れてしまったら、即生命の危機な訳です。
お母さんたちはその不安とかを乗り越えて、家で一緒に過ごしているんですよね。
子供たちと向き合ってる間に、痰が多くて苦しそうとか、今日は調子がいいみたい、とか、ちゃんとお子さんの気持ちや状況が分かっていた。

お子さんたちは、リビングだったりみんなが集まる場所にベッドを置いてもらっていました。家族の中心にいました。
 
だけど、人工呼吸器を外せないお子さんが家にいるということは、誰かがいつも家にいなくてはいけない、誰かがずっとtake careしていないといけない。
ご家族の負担も沢山。ご家族にとってのバランスなんだろうな、って思いながら診させてもらって来ました。

今日は、まず上の先生に同行させてもらった。
次は私一人でいく番。

けいれん

けいれんは小児科医にとっては、診慣れるくらい沢山見ることの一つです。
でも。小児科に出たての私にとっては、当直中に「けいれんの子が来ます」と言われると怖いです。

当直中。朝6時前。
「けいれんした子が救急車で来ます。」とPHSに連絡が入りました。

状況を聞くと。
2歳の子。けいれんはした事がない。
先ほど突然四肢をガクガクさせるけいれんがあって救急要請。
救急隊がついた時にはガクガクするけいれんは治まっていたけど、意識がまだぼんやりして目が上を見ている。熱を測ったら39℃。10分後に病院到着出来ます、と。

その時点でけいれんが始まってから15分程度。
目が上を見たまま＝けいれん自体は止まっていない
　→時間が長い。来院時にけいれんが止まっていない可能性あり！！

けいれんというのは、とにかくまずは止めてあげることが先決です。
普通の症状は、原因が何かを考えて、原因の治療を行いますが、けいれんはとにかく止めることが先です。
来院時に止まっていなければ、様々な薬を使って止めます。その後で、原因を考えていきます。

体重を聞いて、来院時にけいれんが止まっていなかった場合の薬の量を計算して。
有熱時けいれんですから、止まらなかったら髄膜炎・脳炎・脳症（怖い！！）の可能性もあります。
覚悟して待ち構えていました。

そしたら。
幸い、来院時には止まっていました。
意識清明であることを確認出来た時、心底ホッとして落ち着きました。
経過と症状・所見からは熱性けいれん（一応持続時間からはギリギリ複雑型）と診断。
再けいれんしないかの経過をみながら、検査結果やけいれんのご説明をして。

まだ、けいれん重積を診た事はありません。
（重積＝30分以上けいれんが止まらない≒病院到着時に止まっていなくて、薬を使わなくてはいけない）
いずれ出会うことでしょう。そして、いずれ対応も慣れてくるのでしょう。
今はまだ、ドキドキです。

胃腸炎関連けいれん

今日、初めて胃腸炎関連けいれんの子を見ました。
胃腸炎にかかった子で、けいれんを起こす子がいます。

特徴としては、短い（1-2分）ものを、群発（短い期間の中に何度も何度も起こす）します。
発作間欠期（発作を起こしていない間の時間のこと） には意識clearなことが特徴です。
通常のけいれんの処置では（ドルミカムとかね）止まりにくい特徴があり、カルバマゼピンの経口投与が効きます。

というのが教科書的なこと。
とは言っても、胃腸炎症状があり、熱がなくて、間が本当に元気で、という典型的な症例は少ないらしいです。
胃腸炎で熱が出てる場合、けいれんを起こしていれば、髄膜炎や脳炎脳症なども考えなくてはいけません。

今日の子は本当に典型的で、熱がなく胃腸炎症状のみあり、短いけいれんを群発していました。
カルバマゼピンの経口投与（といっても、飲める状態ではないので、胃にチューブを入れて薬を注入して、チューブを抜いてきます）したら、その後はピタッと起こさなくなりました。
うーん。これでまた一つ、診たことのある疾患が増えました。
とはいっても、次に一般小児科をやる1年半後には忘れてるんだろうなぁ（汗）

小児神経

今日で小児神経が終了、明日からは血液グループになります。

神経苦手ーー＞＜
っていう所から始まって。

小児神経の幅がとっても広いことが分かりました。
意外と面白いということも思いました。
大人の神経と比べて小児の神経の方が私好き。

出来あがったものから壊れていくのを診る内科。
出来あがっていく過程を診ていく小児科。


学んだこと。
なんだろう、そう書くとちょっと困っちゃいますけど。

けいれん・てんかんの診かた
発達が遅れていく子たちのフォロー
重症心身障害児の子たちのフォロー
とか。

人工呼吸器と脳波のことは他でも絶対必要だから、ちゃんと勉強したい。
でも、やっぱりまだ全く分かってない感じです。
要努力。


今月はルートはともかく、正中採血がダメダメでした。。。
来月はもうちょっと上手になりたいなぁ。
不器用な自分が嫌になる。

鉄欠乏

たぶん、よく知られてるのは鉄欠乏性貧血。
鉄が足りないと、酸素を運ぶ赤血球のサイズが小さいタイプの貧血になります。
（赤血球が大きくなるタイプとか、いろいろ貧血にもタイプがあるのです）

ところが、実は鉄欠乏は貧血以外にもたくさんの影響があるんです。
というのを小児科を回り始めてから知りまして。
面白いなぁと思って勉強をし始めたら、これが意外と奥が深い。
あ、そうそう、異食症（Pica）を起こして土や氷などを食べるようになるものとして有名なのも鉄欠乏性貧血。

という訳で、現在のマイブームが、鉄欠乏なんです。
別に、私自身が鉄欠乏性貧血だからっていう理由ではありませんよ（笑）


鉄はHb（ヘモグロビン）の代謝以外にも、神経伝達物質の代謝、免疫系、その他もろもろに影響を与えるのだそうです。
・鉄欠乏→Hb合成障害→鉄欠乏性貧血
・鉄欠乏→リボヌクレオチド還元酵素やピルビン酸脱水酵素活性低下→DNA合成低下→細胞の酸素化障害
・鉄欠乏→起突起乏細胞の機能低下、ミエリン化障害→神経伝達物質の合成障害→脳のエネルギー代謝障害
なのかな、多分？？？詳しいことはまだ理解できてないけど。。。



貧血が出る前の鉄欠乏の状態でも影響が出ることがあるんだとか。
でもまぁ、貧血が無い状態の鉄欠乏を見つけるのはだいぶ難しいですからねぇ。
ちなみに、今有名になりつつある事実として、貧血がある場合はない場合と比べて、精神発達、運動発達ともに遅滞を認めるのだとか。
軽度の貧血であれば治療で改善しますが、重度だったり慢性的に続いているとなかなかキャッチアップせずに学童期にも有意差がでるんだとか。

後は、Breath holding spellや熱性けいれん、血栓性合併症、Restless leg syndromeや感染症など他の病気にも関連が最近指摘されてます。

ただ、健康な正期産児に鉄を補充すること（鉄欠乏の予防）についてはまだまとまった研究は出てません。
有益なのか、逆によくないのか。

個人的には、やっぱり母乳栄養な子で白い子とかは積極的に採血したくなっちゃう気はしなくもないかな、と思いました。
数年後にはさらに研究が進んで、VitKじゃないけど、ある程度こうするといい的な方針がでるのかな。
（まぁ、VitKだって飲み方が最近変わりつつあるけど）

panayiotopoulos syndrome

聞いたこともなかったけど、小児のてんかんの6-10%をも占めているらしいです。
3-6歳に多く発症する、予後良好な特発性部分てんかんです。

典型的には、
・夜中（睡眠中）
・嘔吐などの自律神経症状を伴う
・脱力、凝視などが多いが、どんなけいれんもありうる
・多くが10分以上で重積することも多い

で、発作頻度としては多くなくて、3割は一生に1回。
5回以上起こすことはまれだけど、10回も20回も起こしちゃう人もいるんだとか。
熱性けいれんを併発する場合も多いんだそうです。

このてんかん自体はは発症2年間で寛解する人がほとんどで、その後の再発はまれで、精神運動発達は保たれて予後良好なのだそうです。
だから、経過を見ていって、再発が多い時には抗けいれん薬の内服を行ったりするけど、基本的には予防内服いらないんだそうです。
脳波を正常化させることに躍起にならなくても、脳症の類ではないから、発達予後は大丈夫、と。

検査としては、脳波で後頭部に棘徐波を認めることが多い（特発性後頭葉てんかんの一種なので）ですが、棘徐波の頻度や部位は発作の症状や持続時間、発作回数とは同期しません。

というてんかんです。
けいれん重積を起こして運ばれてくることが多いけど、大丈夫なものとして覚えておいて損はない疾患かな、と。

それにしても、初めて聞きました。
カンファでも、熱性けいれんじゃないのか、とかいろんな突っ込みが入り、議論勃発しました。
まぁ、私が違うって言っても説得力ゼロですけど。
基本的に、運ばれて来た時（けいれんを起こした時）または、搬送後の処置中くらいに熱がないのであれば、熱性けいれんは否定的です。

うーん。神経はやっぱり難しい。

検査結果

発熱を主訴に来院したVP shuntが入っている3歳の子がいました。
昨日にも受診をして、抗菌薬を処方され帰宅となっていました。
今日も熱以外に症状はなくて、身体所見上も特に問題ありませんでした。

でも、熱が5日目だったこともあり、採血と検尿をして、自分たちで見た上で念のため耳鼻科にも鼓膜を見てもらいました。
おしっこは問題なし、鼓膜など耳鼻科系も問題なし。

いわゆる風邪かな？
抗菌薬出してるし、様子見てたらそろそろ下がるかな？

そんなことを思っていた矢先、血液検査の一部の結果が出始めました。
そしたら、WBC700/μl！！
もうビックリしてしまいまして。
（WBC＝白血球。バイ菌と戦うやつらです。
普通は4000-9000くらいで、細菌感染では上昇します。
血液疾患の子だと数万まで上がったり、逆に抗がん剤治療などで数百まで下がったりします。）

baseに血液疾患など特に無い子です。
でも、これだけ少ないと即入院です。
ちなみに、CRPは0.95mg/dlでしたが、これだけWBCが少ないとするとあまり正確に病勢を反映しない可能性もあります。

入院になる、と外来で大騒ぎになっていたところ。
上で入院をお願いされた師長さんや病棟医長の先生がたがデータを再度確認してくれました。
そしたら、なんとWBC12300に訂正されてたんです。
これだったら、風邪で少し高めに出てるっていう普通の予測される検査結果です。
結局、抗菌薬治療継続として、帰宅としました。

もう、これだけ検査結果が違うとなると驚きですよね。
検査結果の画面では、正常値と比べて多い少ないが表示されます。
あまりに多すぎる、あまりに少なすぎるというパニックバリューでは、色が反転してものすごく目立つようになっています。
WBC700はパニックバリューでした。

なのに、連絡もなく再検をしたら12300って、、、
通常はパニックバリューが出た場合はいきなり電子カルテ画面に載せるのではなく、もう1度再検をしてからです。
それが、そのまま載ってしまい、かつ、それを修正した際にも変更の連絡がなかったというところに問題があった訳です。
（上の先生は完全に怒ってしまい、検査室に詰め寄ってました＞＜）

いやはや。
それにしても、普通は再検に回ってもここまでは違わないんだけどなぁ。
どうしたんでしょう？

神経

神経グループに異動になったはやたまです。
私、神経ダメダメなんですよねぇ。
大人の神経内科もダメだったけど、子供は更にダメかも。。。と初日から思っている私です。

そもそも、脳のなかの構造とか細かい機能とかが難しい上に、脳内物質がどうのこうの、受容体がどうのこうの、っていう話が苦手で。。。
さらには、小児神経の場合は重度精神発達遅滞の子とも入るし、よく分からない先天疾患も入ってくるし。
検査もMRIとかの画像を見たりとか、脳波とか、私が苦手とするものばっかり。。。


うぅ。泣きたい。。分からない。。
今日も、サマリーを書きながら、スライド作りながら、ため息ばかり。

教科書を前にうーーーん。って悩み、先生に質問をして、一瞬分かった気になるけど、自分の言葉で考えると分からなくなる（＝つまりはあんまり分かってない）。
一番の問題の神経的なProblemはさておいて、2個目以降の鉄欠乏性貧血だとかの方だと考察とかもすいすいと書けるんですよねー（笑）

そうも言っていられないので、 明日以降（今日まではホント、検査その他の業務で忙しくてあんまり考える時間が無かったから）頑張ろう、うん。