体質とつきあう

NICUに入院する子たちの中には外科疾患がある子がいます。
先天性のものの多くは消化管。後は、心臓。合併症などで脳外科のお世話になることも。

そして、前も書きましたが、今の病院では我々Nの者もオペに一緒に行きます。
多分、病院によるんだと思います。

手術室では、麻酔科のお手伝いだったり、手術の状態を把握したり。
麻酔科の先生もけっこうNの先生に相談してたりするんですよね。
なんだかんだ、新生児のことを一番知ってて、全身管理が得意なのはNの先生だから。
挿管チューブの太さや深さ、点滴速度、術中の細かいバイタルの把握など。
大人なら麻酔科に一任のことも、けっこうNの先生たちが気を配ってたりします。

それは別にいいんです。
私もそのうちに少しは分かるようになるんじゃないかとも思うから。


なんですが、一番の問題は、オペ室が非常に暑いこと。
年をとって、だいぶ良くなったとは言っても、NMS？OD？がある、私は長時間の起立は苦手です。
気持ち悪くなって来て、脈が速くなって来て、それでも我慢してると、あっと思った時には目の前が真っ白になってしまい、倒れる前にはしゃがみこんでしまいます。

私の場合、特に暑さ、空腹、体調不良、緊張、強い光などの刺激で交感神経が興奮している状態だと余計に引き起こします。

NICUでは赤ちゃんたちは保育器などに入ってるので、基本的に私たち医療者は立っての処置が続きます。
Nの部屋は28℃くらいで湿度も高めに設定されているので、そもそも苦手な環境。
しかも、保育器の中は暑い。そこに腕を入れて処置を続けていると、たまに倒れ込みます。

大学で新生児グループを回ってた時も数回起こしました。
今のNに来てからも数回起こしてます。
だから極力薄着で過ごすようにしてます。夏が不安ですけど（笑）

で、話を戻すと。
新生児のオペでは、赤ちゃんは裸でお腹を開けられていたりとかする訳で、とにかく体温を保つことが大変なんです。
だから、部屋の温度は30℃以上に設定されているし（この間は35℃設定でサウナ状態でした＞＜）、更に保温ライト（イメージ的には、焼き鳥とか、コンビニの揚げ物コーナーのようなライト）も使うので、本当に暑い。

しかも、何時間も立ちっぱなしなので、私は途中でたいてい気持ち悪くなって来てしまいます。
頑張って脚の屈伸運動してみたり、足を伸ばしてみて、少しでも脳血流を保とうと頑張ってます。
それでも無理なら、誰か上の先生が来てくれたタイミングで外にでて、涼しい空気で休憩。

筋力の問題とか体力の問題とかではないと思うんだけど、少しでもと思って腹筋や足の筋トレしてみたりしたけど、やっぱり反射なのでしょうね、効果はイマイチ。たまたま、今の上の先生が同じ症状に昔苦しんだらしく、とっても理解してくれるので有り難い限りなのですが。
早く慣れないかなぁ。。。

HTLV1

妊婦さんって、いろんな感染症をチェックされます。

HIV（エイズウイルス）、HBV/HCV（B型肝炎、C型肝炎）、梅毒、など術前検査でも行うようなもの。
それから、HTLV1（成人T細胞白血病ウイルス）も加わるのが特徴的かな。
トキソプラズマや風疹などもチェックしたり。
さらには、GBSやクラミジアといった病原体も確認します。

これは、赤ちゃんに感染させてしまう可能性を考えるから。

感染症が分かった場合には、出産方法を考えたり（例えば、HIVなら帝王切開にするとか）します。
生まれた後の赤ちゃんが具合が悪くなった時に感染症を起こしている可能性のある病原体を推測する上でも大事です。
また、母乳をあげていいのかどうか（経母乳感染、という感染ルートもある）ということにも関与してきます。

GBSといった、普通のばい菌がいるかいないか、ということはともかく。
HIVやHTLV、HBC/HCVが分かった際に、お母さんにお話をするのは気を使います。
お母さんが自分を責めてしまわないように。
子供にとって最善の対策はどうしたらいいのか。
上の先生がお話をしているのを隣で聞いていて、話し方・説明の仕方から学ぶことが多いです。

挿管

大人では麻酔科などで沢山やってきた手技。気管挿管。
口から気管まで管を入れて、呼吸を助けてあげる、という。

今日、初めて超未ちゃんに挿管をしました。
そもそも、赤ちゃんに挿管をしたことは人形での練習を除いて本当の患者さんでは1回のみ。しかも3kg近かった子でした。

が。
本日挿管が必要になったのは900gの子。
口も小さければ、気管も細い。
しかも、元々鼻からの呼吸補助（nasal CPAPやnasal CMV)を行っていたこともあり、口から喉頭まで泡泡でいっぱい。

1回目。
喉頭展開をして（口から器具を入れて、喉まで真っすぐ見えるように舌を持ち上げる）、小ささにビックリ。まずは全く見えないから泡たちを吸引。そうこうしている間に時間が経過するため、bagging。

2回目。
1回目を踏まえ、喉頭展開してまずは泡を吸引。喉頭展開が上手くいかず、声門が上手くとらえられず。喉頭蓋自体は持ち上げない大人と違い、喉頭蓋も持ち上げる、と指導される。再度bagging。

3回目。
きちんと声門をとらえられたものの、
挿管チューブを差し込もうとした際に舌がずれてしまって見えなくなる。再度bagging。

4回目。
同様に挿管チューブを差し込もうとチャレンジするも、声門でひっかかり、進まず。押したら食道側に行ったためすぐ抜いてくる。ゆっくり押しあてるようにして、呼吸に合わせて開いた瞬間に入れる、と指導される。再度bagging。

5回目。
ちゃんと挿管成功。

ちゃんと入ってよかった。本当に。
baggingをしてるから本人は苦しくないし、声門周辺をつついた回数は少ないとはいえ、何回もでごめんね。
そして、これだけチャレンジさせてくれた先生たちにも感謝です。
当直で必要時に一人でも出来るようにならないと。

生の重さ

命って大事です。何よりも大事です。
生きていることは尊いと思うんです。
だけど、生活というのも生命と同等に重たいと思うんです。
同じ、「生」だと思うんです。

昔から、理想の医師像は「知識や技術があることが大前提で、その上で、患者さんの生（生命・生活）に寄り添える医者」と書いてきました。
なんだけど、今日患者さんの話を聞いてて、改めてそう思いました。
初心を思い起こさせてくれた患者さんの言葉たち。


赤ちゃんの命も大事。
ご両親や今いる兄弟の生活も大事。

その間で揺れるご両親の気持ちは痛いほど分かります。
いえ、正確にいえば、まだ結婚もしていないし子供もいない私だから、想像しかできませんけど。
しかも、多分、命を天秤にかけているということに対する後ろめたさもあると思うんです。
だからこそ、どうしていいか分からない。
多分、お母さんとお父さんとでまた思いにズレもある。
でも、多分、悩むことを途中で止めてしまったら、後悔が残るんだと思う。


正しい答えなんていうものは存在しません。
多分、ご家族が納得した、後悔のない結論が正しいんだと思います。

悩んでもらえているというのは、どちらに転んだとしても、赤ちゃんにとっては幸せだったと思うんです。
悩んですらもらえない赤ちゃんだって沢山いるんだもの。

命と生活。
生活と生活。
いろんな生の間で悩んでいるご家族の気持ちに寄り添える医者になりたい。

ご両親と話すということ

私、まだNICUに行って3週間の研修医です。
まだまだ赤ちゃんたちのこと分かってないし、勉強中の身です。

ご両親とお話をすることは私の中ではハードルが高く感じています。
お話する内容がちゃんと正しいことなのか。
質問されても私には答えが分からないことも多い。
お母さんたちの悩みがまだ想像もつかない。
何の話をしていいのか分からない。
お子さんの状態や疾患によっては、どう話していいか分からない。

そんな思いでいっぱいです。
でも、ちゃんと担当医になりたいから。ちゃんと新生児科医になっていきたいから。
ご両親が面会にいらしたのを見かけたときは、その日のカルテを見直して（予習というか復習というか）から出来るだけお話をしに行くように心がけてます。

赤ちゃんの今日の状態、少し成長した部分とか、新しく始めたこととかをお話したり。
質問されて私には分からないことも沢山あるけど、分からないから聞いてきますね、って言って確認に行ったり。
お母さんたちに質問をされて、はっとすることも多いです。

上の先生がお話をしているのを見かけると、やっぱりすごいと思います。
私もそういう会話を出来るようになりたい。
赤ちゃん・ご両親に寄り添って行ける医者になりたい。

検査

赤ちゃんたちは検査のほとんどが病棟で行います。

採血しかり、エコーしかり、X線しかり、心電図しかり、脳波しかり。
基本的には、ポータブルでオーダーをして、ベッドサイド （保育器に入ったまま）で行います。

他科の併診もしかり。
NICUの病棟にその科の先生が来てくれます。
外科、眼科などなど。

なんだけど、どうしても検査室に行かなくてはいけないことが、ABRやMRIやCTといった、動かしようのない機械が必要な検査です。
そして、そういった検査は動いてはいけないので、鎮静薬（眠くなる薬）を飲んでもらって、寝たタイミングで検査室に連れて行きます。

飲み薬の鎮静薬はそんなにしっかりと眠る訳ではないのですが、それでも呼吸が浅くなったり、呼吸を止めてしまう子もいるので、連れて行くのは我々医者の仕事です。

呼吸が危なっかしいような子であれば、酸素や蘇生道具の入ったバッグも持って。
呼吸が大丈夫な子であれば、モニターだけ持って。

初日は（挿管・人工呼吸中の子だったし）上の先生がついてきてくれたのですが、以降は落ち着いてる子ということもあり、私一人。赤ちゃんを抱っこして検査室に行くことをこの数日何度もしてます。

赤ちゃんを抱っこすることも慣れてきました。
左腕で赤ちゃんを抱っこして、右手でエレベーターのボタン操作やドアの開け閉めとか、そういうことも難なく出来ます。

が。
私が歩くと、その振動が伝わるのか、よく寝てたはずなのに突然うーんって伸びをし始める赤ちゃんもいたりして、むしろそっちがヒヤヒヤです。
ちょっと怪しいけど、すり足状態というか、極力揺れないように頑張って連れて行きます。帰りは普通にスタスタ歩きますけど。

赤ちゃんを抱っこして歩き、途中でいろんな人にかわいいーって声をかけられると、ママになる練習してるみたいな気分になります（笑）

血管

子供って、本当に本当に血管が見えない子は見えないんです＞＜
血管細いし。。。でもそうそう失敗できないし。。。

という訳で。
そんな小児科研修医の力強い味方が、これ。

名前よく知らないんだけど、とにかく私はこれに頼りっきり。
病棟によっては、置いてあるところもあるみたいなんだけど、今のところにはなくて、先輩の私物を毎回お借りしてる状態なんです。

という訳で、思い切って購入。
そのうちこれに頼らなくても血管確保できるようになるのかなぁ。
でも、A（動脈）刺すなら絶対必要だしねぇ。

ちなみに、使い方は簡単。
この黒い箱が電池が入ってる本体で、電源を入れると、丸い部分が赤く光ります。
で、それを子供の（赤ちゃんの）手に握らせるように、自分の手で赤ちゃんの手とこれを固定。
そうすると、透けて血管が見えるという仕組み。

イメージはこんな感じ。

分厚い私の手でやってるからあんまり綺麗に見えてないけど、赤ちゃんとかだととっても綺麗に見えます♪
でも、見えるのと入るのはまた別で。。。
いかんせん、いれる点滴の針よりも細いような血管にさして、押し広げて点滴を入れるような状態なので。。。

でも、これで少しは安定して血管確保できるようになるかな？

3週目突入

NICUでの生活も3週目に入り、だいぶ慣れてきました。

とりあえず、今は体重増加の危機を感じてます（笑）
だって、狭いNICUに朝行ったらその後帰るまで全然外に出ないで中でウロウロしてるだけなんですもの。
そして、家はすぐ近くだから、完全に運動不足です。
やばい。

（せめて）行き帰りに自転車を使わずに歩くとか。
（せめて）自炊をできるだけしてコンビニ弁当を食べないようにするとか。
（せめて）寝る前に腹筋とかストレッチだけでもするとか。

そんな微々たる努力で少しは解消されるのかな。
部長の先生に「先生は太るタイプだね」と宣言されているので、かなり気合いを入れて気をつけないとマズそうです。


そして、もう一つ恐怖が。
私、今は研修医なので一人での当直をしていません。
でも、後１ヶ月半すると一人で当直をしなくてはならなくなります。
それが怖い。

一人で患者さんを診るということを未だかつてしたことがない私。
自分一人の判断で処置をして、自分一人の判断で決断して。
前は、早く一人前のお医者さんになりたいなー♪って気軽に考えていたけど、独り立ちを前に今はとにかく怖いです。

NICUだから余計に、とは思うものの、多分来年小児科に行ってもまた初めてだから怖い。
いつになったら恐怖心が薄らぐのだろうか。
いつになったらある程度一人で判断して行動できるようになれるのだろうか。

ちょうみちゃん

私も、新生児グループを回るまで知らなかったのですが、超未（ちょうみ）ちゃん、極未（ごくみ）ちゃんという呼び方をしてるんです。

低出生体重児（LBWI low birth weight infant)＝出生体重2500g未満
極低出生体重児（VLBWI very low birth weight infant）＝出生体重1500g未満
超低出生体重児（ELBWI extremely low birth weight infant）=出生体重1000g未満

で。
極低出生体重児を極未熟児ということで、極未（ごくみ）ちゃん
超低出生体重児を超未熟児ということで、超未（ちょうみ）ちゃん
と言ったりします。

私、初めて超未ちゃんの出生に立ち会い、処置をして、方針を決めました。
（当然上の先生に全部見守られながらですけど）
徐々に担当したことのある子の最小体重が小さくなってるのは気のせいではないはず。
先週は1200g-1800g程度、35週以上。
今週は外科疾患のある2400g・36週、FGR（fetal growth retardation　胎児発育遅延）のある900g・29週。

でも、22-27週はまだまだ未知の世界だし、400gとかも未知の世界。
後１年いたら私もどうにか初期対応くらいは出来るようになるのかしら。

胎便性腹膜炎

という病気を初めて知りました。
お母さんのお腹の中にいる時に、何らかの原因で赤ちゃんの腸に穴が開いてしまって、胎便が腹腔内に漏れてしまうことで、赤ちゃんが腹膜炎を起こしてしまうことです。
発見が遅れると、ミルクを飲んだ後とかだと、予後が悪い病気だそうです。
今日生まれた子は、胎内診断で回腸閉鎖の疑いがあったため、生まれた後は即検査、回腸閉鎖の疑いで緊急オペとなりました。開腹してみたら、胎便性腹膜炎の状態になってました。


赤ちゃんのお腹って、意外と病気があるんです。
腸はお腹の中で大きくなるにつれ、ぐるぐるっと回って、正しい位置に納まります。
それが、回り方を間違えちゃうのが、malrotation、腸回転異常。
途中のいろんな場所が狭窄したり閉塞したり、捻転したり、いろんなことがあります。

普通の新生児でも、吐くことっていっぱいあるんだけど、普通に吐いてるのか、お腹の中の疾患で吐いてるのか。
NICUに入院するような子の場合は、たいていは呼吸に問題があるので、最初に胸とお腹と写真を撮るので、明らかにおかしければそこで分かるとは思いますが、疑わないことには始まりませんから。

部分交換輸血

を今日初めてやりました。
実は見るのも初めて。

そもそも、交換輸血というのは、かたっぽで自分の血液を抜きながら、もう片側から輸血を入れていくという治療法です。
溶血性で黄疸が酷いとか、そういう時にやるんですけどね。

「部分」交換輸血というのは、かたっぽで自分の血液を抜いて、もう片側から生理食塩水やアルブミンを入れていくという治療法です。多血症の時に主に行われます。
交換輸血と比べると、量も少ないし、入れるのも輸血ではない（アルブミン製剤は一応血液製剤には含まれるけど）ため、リスクもぐぐっと減りますし、血圧の変動などの合併症も少ないです。
単なる多血症なら生理食塩水を入れればいいし、黄疸を合併しているのならアルブミンを入れます。


新生児はもともと酸素が少ないお腹の中で生きて行くべく、元々が大人と比べると多血の状態です。
赤い成分が少なすぎても貧血（貧血はHbで診断する）だけど、多すぎても血液がドロドロしすぎて（過粘稠）症状が出てしまうのです。

その中でも多血症というのは、Ht（ヘマトクリット。血の中の赤い成分の容積のこと）>65%のことです。
Hb（赤い成分の量）ではなく、Htで診断するというのがミソ。ちなみに、中心静脈での値が一番良くて、さらには機械判定ではなく遠心分離をかけて肉眼的にHtを測定するのが良いです。



普通の点滴ラインを取って、そこから生理食塩水なりアルブミンなりを入れ。
反対側の手や足にA-line（動脈ライン）を取り、そこから血液を抜きます。
3ml/min程度の速度で、入れるのと抜くのと速度を合わせながら行います。

目標量（Ht55%になるように、どれくらい交換する必要があるか計算した量）を施行した後、Htやビリルビンの値などを測定して、終了となります。

また一つ、初めてなことが減りました。

新生児搬送

我々NICUにいるものにとって、大切になってくる救急搬送には、数種類あります。

まずは、母体搬送なのか新生児搬送なのか。
成熟児ならともかく、小さい子たちは基本的に母体搬送の方が遥かによいです。
生まれてしまってから保育器に入れられてガタゴトと搬送されるというのは新生児にとってはストレスが多すぎるのです。
母体搬送の場合は、普通に産科にお母さんごと搬送されてきて、必要であればその後に出産となります。

母体搬送であっても、必ずNICUには連絡が来ます。
母体搬送を受けて、出産しても、NICUがいっぱいで受けれなかったら新生児搬送に鳴ってしまうということですから。


新生児搬送では、新生児だけが相手側の病院やクリニック、（場合によっては自宅）から送られてくるということもあります。
一方で、我々NICUの側がその子がいる所に迎えにいって、処置をして、一緒に帰ってくるということも行われます。
特に、相手方が産科クリニックなどで小児科医がいない場合は、どうしても必要となってきます。
乗り物酔いの激しい私にとっては、この「お迎え」というのが私にとっては最難関な課題な訳です。


今日は初めて新生児搬送を受ける場に居合わせました。
満期の子で、体重もある子。呼吸状態が安定しないということで新生児搬送になったんです。
救急隊の方が、移動用の保育器に入った子を慎重に慎重に運んでくださっていました。
小さい段差でも保育器を持ち上げてくれていて、とても丁寧なんだな、新生児の搬送ってそれだけ大変なんだな、と改めて実感。

と言っても、本当に乗り物は苦手なので、新生児搬送に同乗するということには極力なりたくはないのですが。。。

慣れ

慣れって怖いというかすごいというか。

というのもね、普通の赤ちゃんって3000g程度で生まれるんです。
NICUに入院するような子は400g〜3000gまで様々いろんな子たちがいるとは言っても、小さい子たちが中心です。
なので、今私が見てる子たちも、2000gいかない子がほとんど。
とは言っても、私が担当してる最小の子は1200g台。

でも、そんな私ですら、今日久しぶりに3000gの正期産の子を見たら巨大に感じました（笑）
違うの、そっちが普通なの、でも、巨大に見える。
慣れってすごいですよね。

1200gの子に触るのも怖くてオロオロした初日。
今では、腹這いにされてるその子をひょいっと仰向けにすることも前ほどはオドオドせずに出来るようになりました。
とは言っても、まだ初めてのことが多すぎて、看護師さんとか上の先生とかに教えてもらいながら１つ１つなんとかやってるくらい。
挿管チューブの固定を交換するのだけでも今の私には一大事。


先生たちも当然ながら、看護師さんたちに見捨てられないように頑張って行こう！

飛び級

「この時期に生まれる早産児の子たちは飛び級することになるのよ」

上のMo先生に言われました。
意味分かります？？私は「？？？」と首を傾げました。

例えば、出産予定日（＝40週0日）が5月1日だったとしましょう。
4月10日（＝37週0日）以降に生まれれば正期産で、それ以前は早産です。
ということは、4月1日（＝35週5日）以前に生まれた場合、1つ上の学年の「早生まれ」となります。

早産児の子たちは、「修正」週数を使って診ていきます。
お腹の中にいたとして、という週数です。
例えば32週に生まれた子は、いわゆる満期の子と比べてだいたい1-2ヶ月早い訳です。
生まれて2ヶ月経ったら修正40週、生まれて3ヶ月経ったら修正1ヶ月。

予防接種は生まれてからの月齢で接種していきます。
それ以外はだいたいが修正月齢で診ていきます。
首がすわるかどうか、寝返り、おすわり、つかまり立ち、一人歩き、言語発達などなど。

だから、当然早く生まれた子たちはただでさえ、生まれてからの年月の割には遅い、ということになります。ただし、出産予定日から考えると問題ない、ということも多々。
さらには、とっても早産な子たちは、神経学的な後遺症を残してしまい、そもそも発達が遅れるということもあります。

そういう諸々を考えると、早産の子たちが、出産予定日に生まれたのよりも1つ上の学年に入学すること、というのはかなーりハードルが高い。
でも、今の現状では市町村によっては、1つ下の学年に入学することを認めてくれますが、ほとんどは認めてくれません。
1つ下の学年に入れたとしても、なんであの子は生まれ年が違うの？という話になってしまい、今の日本の社会ではなかなか受け入れてもらえない。
さらには、もし小学校入学時点で1つ下の学年に入学したとしても、幼稚園は普通に行ってしまうと、卒園から小学校まで1年のブランクが開いてしまう。でも、この時期に1年間集団生活をしないことも発達には影響するし。
かと言って、じゃあ幼稚園の時点から既に１つ下の学年にするという判断をするには難しいし。

とか。
発達をフォローしていかないと行けないとか、NICUを卒業してからも大変ということは知ってはいましたが、学校のこと、「飛び級」の状態ということには考えが全く及んでおらず、驚きました。