そけいヘルニア

ソケイ部（本当は漢字があるんだけど、変換されてくれない。。）のヘルニアのこと。
ヘルニアとは、腸が飛び出しちゃってることで、臍ヘルニアなどもあります。
といっても、体の外に腸が飛び出しているわけではなくて、腸を腹腔に納めている膜なり筋肉なりの隙間から腸が飛び出して、皮膚の下にポコっと見える状態になります。

（まぁ、臍ヘルニアはつまりは出ベソみたいな状態で、小さい赤ちゃんだとよくあって、大半はそのまま様子を見ていけば治ります。あんまりに治らない場合は腸が飛び出している所をきゅっと締めちゃう手術をしたりすることもあります）

実はそけいヘルニアを見るの、私は初めてでした。
穴が大きいような子は、押せば戻るし、泣けば出てくるし、という感じになります。
が、穴が小さい子の場合は、相当押し込まないと戻らないですし、どうにも戻らないとか、飛び出した腸がその穴のところできゅっと締められてしまって虚血になってしまうこともあるので、オペとなります。

今日見た子は小児科では戻せなくって、隣の小児外科の先生にお願いして戻してもらいました。
同じ小児を見る科でも、微妙な得意分野の違いがあります。
もちろん、手術をするのは小児外科（なり、泌尿器科とかその他の科で小児を得意としている先生がいれば、その科でもいいですけど）です。
それ以外でも、手術を必要とする可能性のある疾患のことは外科の先生が得意です。

そけいヘルニアもその１つ。
小児科の先生よりも小児外科の先生の方が用手還納は上手でした。
というか、かなーりギュウギュウに押し込んでいて、びっくりしました。

花火大会

今日は世の中花火大会でにぎわってます。
浴衣のお姉さんたちも沢山いました。

でも、私は当直。。。。

全然見られないなんて嫌！
テレビで見るのもなんかなぁ。

という訳で、大学で一番高い建物の、一番上の階に行ってきました☆
（基本的に、スポーツ観戦とか、花火大会とか、何らかのイベントがあるとその間は救急受診が極度に減ります。終わった途端に増えます。そんな、イベントの間待てるくらいなら、夜の間待ってから昼間くればいいじゃないの？って思いますけど。笑）

それがまぁ、キレイに見えること見えること。

来年も鑑賞場所ここでいいかも?!

鎮静

小児科医の大事な仕事の一つです。
過不足なく鎮静をすること。
鎮静とは、端的に言うと、寝かせることです。

いろんな検査において、3-4歳以上くらいでは以前書いたプレパレーションなどを用いることで、寝かせなくても検査の協力を得られることが多いですが、それ以下の子供たち、または検査の種類によっては無理です。

そこで必要となるのが、お薬を使って寝かせる＝鎮静です。
飲み薬なり、点滴薬なり。

もちろん、過剰な鎮静では呼吸抑制が起こることもあるので、厳重に様子を観察しながら、必要最小限の量を入れていきます。
検査が終わった後も、意識がハッキリするまではきちんと見て行く必要があります。

呼吸抑制が起こらないように、でも検査の間はずっと寝てて安全に検査が出来るように。
小児科医の大事な仕事です。

新生児を回っている時は、哺乳時間を調節して眠くした上で必要であればシロップの薬を用いてMRI検査などをしました。
内分泌に移ってからは、だいたいがプレパレーションによって協力を得られる子たちばっかりだったので、鎮静を見たことはありませんでした。

今週は水曜日と今日と2回ほど鎮静の現場に遭遇しました。
たまたま、今から他科の患者さんの鎮静に行くんだよ、という先生に遭遇したりしたので。
そう、他の科（眼科、耳鼻科、形成、ERなどなど）でも鎮静が必要となると小児科にコンサルテーションが来ます。

小児の点滴・採血が出来ること、小児の診察が出来ること、小児を鎮静できること、小児の病気を診断して、小児の薬を使えること、他の科でもそうだけど、小児科も沢山の特殊スキル（？）が必要なんだなぁと改めて実感しました。

手術

小さい子たちの手術。
初めて立ち会いました。

先天疾患があって、生まれて早々に手術する子もいます。
（消化管の閉鎖だったり、生命に直接関係する心疾患その他の奇形だったり）

もっと大きい子たちで、虫垂炎や腫瘍などの手術をする子たちもいます。
でも、未就学児で手術する子たちもいます。

心疾患でちょっと大きくなるのを待ってからの手術になった場合。
副耳や口唇裂などの美容的なことでの手術。
口蓋裂、外陰部の形成、などの機能的な問題のことでの手術。
などなどなど。

子供たちの協力がなかなか得られないことで、大変だということがよく分かりました。
そりゃそうだよね、手術なんて大人だってどうなるのか分からなくて不安だし、手術室とか怖いんだもの、子供なんてもっとだよね。

そして、手術に立ち会って思ったこと。
小児の手術をする先生たちは器用だ！！ということ。
当たり前なんですが、小さいんですよね。
とっても細かくて、術野の外側から一生懸命見ている私には、よく分からないくらいでした。

もし可能なのであれば、小児科研修の一環で小児外科を1-2ヶ月回って、術前術後管理その他を学ぶのもいいかもしれない。
と今更ながら思ったはやたまでした。
（というか、つい先日、隣の大学の小児外科の先生にうちに短期間研修に来ない？って誘われたんですよね。小児外科ではなく小児内科にいく場合でも、短期間の研修ってありらしいです。）

新生児をやることの覚悟

小児のお看取りは辛いです。
新生児のお看取りもとっても辛いです。

NICUではお看取りも当然ながらあります。
それを分かった上で、新生児に進んでもいいかな、とは思っています。
でも、NICUではいろんな問題をはらんでいるんだと改めて考えさせられました。

例えば。
大人の人たちはDNR（do not attempt resuscitation　蘇生をしないでください）という場合もありますが、新生児が心肺停止となった時、普通はfull code（全てを試みる）です。

新生児仮死で生まれて、full codeで蘇生をして助かることも沢山あります。
でも、神経学的その他の後遺症が残った時に、親御さんによっては「なんで助けたんだ」という場合もあるのだそうです。
お母さんとお父さんでの考え方の違いもあるそうです。

大人だと30分程度心肺蘇生をして反応が全くなければ、普通は蘇生中止となる場合が多いです。
でも、新生児に心肺蘇生の中止時間の目安はありません。
ただし、本当に全く反応がない場合は例え自己心拍が再開したとしても予後が厳しかったり、そのまま反応がないこともあるらしいです。


私は今ままでに2回しかお看取りをしたことがありません。
1回は学生の時に脳死の患者さん。
2回目は研修医の時に脳死の患者さん。（ただし、こっちは諸事情で臓器提供とはならなかった）

元担当患者さんの方が亡くなったらしい、という話は聞いたり、ERの初療室で隣の方が亡くなったのを見たことはあります。
身内が亡くなったこともありますし、亡くなったご遺体をみることの恐怖はありません。
だけど、お看取りとか死亡診断書を書くとかはほとんど経験がないです。

学生の時は亡くなっていく患者さんを診ているのが怖くて悲しくて、涙が出ました。
でも、それ以来は患者さんの前では泣かない、って決めて、スタッフステーションで涙を流したことはあるけど患者さんの前で泣いたことはないです。

多分、そのうちいろんな意味で慣れてはいくと思うんだと思います。でも、まだまだ人が亡くなるのは辛いです。
泣かないで冷静にはいられるとは思うけど、多分。多分。

お母さんとお父さん

先月も思ったことですが、改めて思いました。
お母さんは、妊娠した時からお母さん。
でも、お父さんは子供が生まれて初めて父親ってなんだろう、って考え始める。

上の先生曰く。
お父さんは子供がしゃべれるようになるまたは、あやしたら笑うなどのコミュニケーションが取れるようになって、初めて父親という実感が出てくるのだとか。
その前までは、なんかよく分からない泣いててうんちしてる生き物、的な感覚なお父さんも多いんだとか。

でも、お母さんはそういうことはまずないですよね。
妊娠中も常に赤ちゃんのことを考えて心配したり喜んだり、動いて元気なのを感じながらいて。
やっぱり、自分の中にいるっていうのは大きいんだろうなぁ。

急変

病棟で急変がありました。
心肺停止。

上の先生たちが小さいその子の周りに集まって、胸骨圧迫やら人工呼吸やら薬剤投与やらを行っていました。
私もとりあえず 現場には行ってみたものの。
（急変時には、とにかく人手が必要な為、多すぎて追い払われるのはともかくとしても、とりあえず現場に行くのが基本です。）

出来ることなんてないんですよね。
胸骨圧迫と人工呼吸の方法は知ってますけど、咄嗟に薬なんて出てこないし。
しかも、大人だと体力勝負の胸骨圧迫は研修医が順番に、ということが多いですが子供だと体力をそんなに使わないからか、上の先生がやってたりする訳で。
患者さんの体格も小さいから、周りに上の先生たちが沢山いたら近寄れないし。

後ろで、必要な薬をシリンジに吸うくらいしか出来ませんでした＞＜
そして、その合間に一生懸命先生たちがやっていることを見ているという。

やっぱり、小児・新生児の急変時の対応が出来るようになりたいな。
 ちゃんと勉強して、咄嗟の時にちゃんと動けるようにならないとな。

負荷試験

小児の内分泌疾患の検査で非常に重要なものです。

体は、沢山のホルモンで微妙に調節をされています。
視床下部や下垂体からホルモンが放出され、そのホルモンによって甲状腺や副腎皮質とといった内分泌組織から更にホルモンが放出され、というように何段階にも調節がかかってます。

例えば、副腎皮質から出るコルチゾールというホルモンは、ストレスに反応して出てきます。
発熱とか、手術とか、心理的なストレスとか、そういう場合にどばっと出ることで体が耐えられるように調節をしているんです。

で。
いろんな原因でホルモンの調節が出来ない子がいます。
分泌不全だったり、不適切な分泌だったり。
そういうことを調べるのが負荷試験です。

例えば、甲状腺で言えば。
視床下部（頭の中の部分）からTRHという甲状腺刺激ホルモン放出ホルモンが分泌されます。
TRHによって、下垂体からTSHという甲状腺刺激ホルモンが分泌されます。
（PRLも分泌されるけど、甲状腺と直接関係しないので省略）
TSHによって、甲状腺からfT3やfT4と言った甲状腺ホルモンが分泌されます。
甲状腺ホルモンが沢山あると、その上のTSHやTRHが抑制される（negative feedback)ことで、分泌量が調節されています。

簡単な感じにすると、こんな感じ。
TRH（視床下部）
↓
TSH（下垂体前葉）
↓
fT3/fT4 （甲状腺）

で、甲状腺ホルモンが足りない、となった時に、この階段状のどこが悪いのか、ということを調べます。
TRH負荷試験と言って、人工的なTRHを体内に入れることで、TSHがどのように反応するのかを調べます。
反応が無ければ下垂体が悪いかなということになりますし、TSHの基礎値が高かったり過剰に反応したりすれば、甲状腺が悪いのかな、ということになります。

もちろん、さらに細かく画像検査その他も行いますけどね。
負荷試験は大事な検査なので、（しかも今は夏休みなので）沢山の内分泌疾患の子たちが入院しています。
連日いろんな負荷試験をしていて、だいぶ慣れてきました。

実際の方法は単純。
点滴の管をキープして、そこから薬を注入し、時間ごとにそこからどんどん採血をしていくだけ。
単なる採血技師さん状態で、検査を行うこと自体は頭を全く使いません。
本領はその後の結果の解釈。まだまだ私には難しくて、教科書とにらめっこしながら結果をまとめる日々です。

フォローアップ

私が新生児に興味を持っている理由。

＊総合診療だから。
内分泌だったり循環器だったりという他のグループの先生、眼科や外科など他の科の先生。
いろんな人に沢山相談しながら、でもその統合というか調節というかを行って行く主治医であって。
その子の全体のコーディネイトをしていく仕事だと思うから。

＊その後の経過をフォローアップしていくことが出来るから
もちろん、他のグループだってそうなんです。
ずっとフォローアップしていく必要はあるんです。
ただ、成長発達を診て行くのも好きな私にとっては、入院で診ててその先の成長発達を追って行けるというのは私にとってはかなり魅力的な感じです。



私は研修医だから現在は外来は担当していません。
ただ、新生児の外来は大好きだからちょくちょく（遊びに？見学に？お手伝いに？）行っています。
先月1ヶ月新生児を回っている間にもその後の経過が気になる子たちというのはいました。

今日外来に来た子、他院からの救急搬送された某遺伝疾患を持っている子です。
全く生命予後には影響を与えない疾患であり、体質、と言った方が適切なような疾患ではありますが。
その後の状態が気になっていたら、先生が「来たよ。一緒に診る？」とコールをくれました。

出生直後が一番酷くてその後どんどん良くなる、という教科書的なことは勉強しましたが、実際に患者さんの経過を追って行くことで学べることは多いです。
やっぱり、患者さんをフォローアップしていけるって素敵なことだと思います。
早く外来を出来るようになりたいな。

耳鼻科

さて。
先週カロリックテストで酷い目にあった私ですが。
検査結果を聞いてきました。

うーんと。
多分、正常。
左向きの眼振は出てましたが、まぁ、病名が付くような（発作性良性頭位変換性めまい症とかね。）感じではなく。
三半規管も右が強く反応はあるもものの両方とも正常範囲内で働いていて。

という訳で、診断は極度にひどい乗り物酔い、となりました。
しかも、治すのって難しいよね。っていう結論。。。。。
でも、訓練のプログラムを考えてくれるらしい。

頑張れ、私。
私の地味な目標。
＊電車に不自由無く乗れるようになること。
＊救急搬送を出来るようになること。

緊急カイザー

34週3日、推定体重1800-2000gの子の緊急帝王切開がありました。
私が先月診た子で一番若い子が34週0日、一番小さい子が2050gだったので、診たいなぁって思いまして。
夜中になるかもしれないとは言われていましたが、オペの入室時間が決まったら教えてください、とお願いをしていました。

結局20時過ぎに入室になりまして。出生したのは21時。
そのまま処置も見学していた為、気づけば0時となってしまいました。。
（もちろん、オペに行く前に今の自分の仕事はきっちり終わらせてから行きましたよ。新生児の外来に行く際も然り。仕事を終わらせた上で遊びに行ってるんです。）

今は新生児じゃないので、基本的に見学のみです。
でも、胃管はいれさせてもらいました。
普段は看護師さんがいれてくれるんですが、出来ないとなぁ、って思ったから新生児回ってた頃に一回やったら、肺に入っちゃったんです。

だから、リベンジ。
基本的に新生児は鼻呼吸をしてるので、鼻から入れたら苦しいです。
大人は鼻も大きいし、口なんて邪魔にも程があるので、鼻が基本です。
口から進めて行くと後は本人がごっくんごっくんと飲み込んでくれるので、大人より簡単です。
そして、今回はすんなりと胃に入りました。
入れる深さは、口から耳＋耳から臍と心窩部の中央、の長さです。
後は、入院時に撮るレントゲンでついでにばしょも
確認すれば完了。

生まれたての新生児では、胃液は羊水と同義なので、胃液を培養したり、胃液でマイクロバブルテスト(肺の成熟度を見る)をしたりします。
後は、小さい子や呼吸が安定しない子は最初は管から母乳やミルクを入れてあげるので、胃管はけっこう使うんですよね。


1800gは一回り小さかった。
でも、しっかり赤ちゃんで、そんなに小さい！と驚くほどではなかったです。
呼吸も安定しており、状態は良かったです。小さくても立派な子でした。



笑ってしまったことが、私は先月かなり患者さんをひきまして、珍しい症例も多かったです。
ただ、みんな昼間に緊急カイザーだったり転院だったり、状態悪化だったり。
夜遅くにどうのこうのということはなく、最大遅くても23時には帰ってました。

ところが、今月の研修医の先生は全く患者さんをひきません。
入院も今のところ１人とかしかいない状態。
なのに、ひくとなると夜出生で夜中2時までかかるという間の悪さ。

上のS先生に言われました。
「多分はやたま先生だったら昼間のうちにこの子生まれて入院してたよね。（笑）」
私が都合良く患者さんをひくことをよく知ってるからこその先生の発言。

でも、私もそう思う。
内分泌グループになってからも緊急入院がちょいちょいあるけど、みんな昼間。
仕事をさくさくと進めて、新生児に遊びに行けるほど。
この運の良さ、そのままでいて欲しい。

ライン

私、こう見えて意外と貧血です。

20歳程度まではHb13mg/dlとかだったのが、20歳すぎたくらいから徐々に低下し、今やHb11mg/dl前後。
MCV80弱の小球性少色素性貧血で、おそらくは鉄欠乏性貧血と思われます（笑）

で、体調が悪いなぁと思った時、眼瞼結膜蒼白な時とか、1年に1回くらいヘモグロビンを測定してます。
まぁ、低かったとしてもどうしようもないんですけどね。
生活を多少反省する程度かな。


このたび、久しぶりにHbを測定してみました。
で、どうせ測るなら学生さんに採血の練習をしてもらおうと思いまして。
ルート採血の練習をしてもらいました。
その結果がこちら。

これ、失敗して一日以内程度のものなので、その後さらに大きくなり、その後縮小傾向とはなっております。
真ん中の大きいのが失敗。その上の薄い小さいのが成功。

何が問題って、これ結構な大きさなので目立つんですね。
下手に絆創膏を貼って隠そうとすると余計目立つかな、とそのままにしてあります。

会う先生や患者さんみんなに「どうしたの？！」って聞かれます。
その度に説明するんですが、その度に言われるのが、「傷物になっちゃって」という台詞（笑）

ま、この皮下出血のおかげで、患者さんと「お揃いだねー」って仲良くなったりもしましたけどね（笑）
なんでも、前回の外来時に失敗した痕があるのだそうで。
（断じて、私が失敗した訳ではない。と明言しておこう。）

プレパレーション

preparation、つまりは準備。
最近の小児科の流行（？）です。
子供たちに、これからどういうことがあるのかをきちんと説明して、納得した上で進めることです。

例えば、点滴をする場合。
外筒を見せて、触ってもらって、こういう柔らかい『ストロー』を血管の中に入れさせてね。
入れるのに少し針の力を借りるけど、頑張れるかな？とか。

MRIだったら、検査室の写真を見せて、こういう筒の中を通る検査をするね。
実際の音の録音を聞いてもらって、こういう音がしてるけどビックリしないでね。とか。

いろんなグッズや写真、場合によっては、実際の検査室を事前に少し見たりとか、そういう風にどういうことが起こるかを納得してもらうことです。

このことで、不安や恐怖心を出来る限り取り除いて、自ら進んでちゃんと検査を受けられるんです。
余計な鎮静とか、無理矢理力づくで押さえて、とかそういうのを減らせます。
Child life specialistといって、こういうことを専門でやっているスタッフもいます。

これって、すごくいいことだと思うんです。
本当にいい子に検査を受けてくれます。
点滴も押さえ込まないでも取れます。すごいです。


ただ、子供たちのストレスは減るかもしれないけど、私にとっては少しストレスが。。。
というのも、子供のストレスを減らすため、点滴をとったり採血をしたりするのにお母さんが一緒の場合が最近のスタイルです。
お母さんの膝の上に座ってもらって行います。

つまり。
私の目の前には怖い顔をしたお母さん（とお父さん）がいる訳で。
まだまだ子供の点滴や採血は練習過程である私にとっては本当に胃が痛い思いをします。

でも、子供たちのため。
頑張ろう、私。

カロリックテスト

医療関係者なら聞いたことありますでしょうか。
耳の中に冷たい水とか空気を入れて、半規管の機能を見る検査です。

以前にも書きましたが、私はものすごい乗り物酔いをします。
電車もダメで、JRは特に気持ち悪いです。

今までは対して困らずに来ました。
旅行もその前後に薬をがっつり飲んで行けてますし。
病気とも思わず、そういう体質なんだ、という認識のもとで暮らしてきました。

でも、乗り物に乗れないことはかなり不便だということに今更気づきました。
救急車に乗れない。外勤に行けない。

新生児科医になるのであれば、どうしたって、具合の悪い子を迎えに行って、とか送りに行って、とかそういうことがあります。
下手したら２時間赤ちゃんの人工呼吸をしながらとかもあります。


だから、今のままだと困るんです。
乗り物酔いをすることを言い訳に、あの病院行きたくない、救急車乗りたくない、とか言いたくないです。
言い訳しないで、沢山の仕事をして、沢山成長していきたい。

5月に、乗り物酔いを言い訳に、往診の診療所を避けてしまった私が今更何を言ってるのって感じだけど。
でも、この先こうやって乗り物酔いを言い訳にはしたくない。

だから、一念発起して耳鼻科にかかることにしたんです。
極端な乗り物酔いに原因があるのであれば、それを治したいから。
対策があるのであれば、それを実践したいから。

そしたら、今日夕方にめまいの検査をすることになりました。
なんにも考えずに、呼ばれたから時間に外来におりまして。
検査を受け始めて気づいた。

かなーり気持ち悪い。
目の前を棒が次々と動いて行くのを目で追ってみたり。
頭をぐるぐる動かして目の動きを調べたり。
なんとなく気持ち悪いのが始まって、でもそのまま検査を受けた最後の最後。
カロリックテストがありました。

これ、めまいが起こるのが正常なんです。
起こらないということは、体の回転とかを検知する三半規管が動いてないということになりますから。

事前の説明でも、1分とか2分でめまいは収まります、って言われてました。
始まってしばらくして、ものすごくグルグルとめまいが起こり、挙げ句、嘔吐。かなり反応が強くでた方らしいです。

仕事に戻れる状態ではなくなり、慌てて上の先生に連絡。
（しかも、内分泌の先生の番号をまだ登録していなかった為分からず、新生児の先生に伝言を頼んだ為、余計な人にまでご心配ご迷惑をおかけしてしまった。。）

その後2時間寝ても完全には収まらず。
ふらふらしながら病棟に戻ったところを発見され、上の先生がくれた吐き気止めを飲んで少し収まったところで自宅に必死で帰り、酔い止めめまい止め吐き気止め頭痛止めなどを服用し寝ることにしました。

体調はいいのに、医原性に具合を悪くするとか、ホント最悪。
周りに申し訳なくて申し訳なくて、恥ずかしくて。

ここまでしたんだから、何かしらの対策が見つかるといいのだけど。
乗り物酔いを克服して、救急搬送でも、赤ちゃんを迎えに行くんでも、ちゃんと行けるようになりたい。
言い訳して避けて、他の人に代理をお願いして生きて行くワガママ人生はもう嫌だ。

新生児外来

内分泌グループにうつって早２日。
既にモヤモヤイライラがちょっとたまってたりします。
まぁ、微妙きわまりない不定愁訴の塊みたいな患者さんが一人いて、振り回されているというのが原因って分かってるから、いいといえばいいのですが。

そこで私考えました。
大好きな新生児の外来に行こう。

ということで、本日は朝40分以上早めに出勤し、せっせと仕事をこなし。
午後はほとんどの時間を外来で過ごしました。
もちろん、付いてるのは新生児のS先生の外来。

これが、ホント面白いんです。
赤ちゃんの成長と共にお母さんも成長していくというか。
今のうちに耳学問で沢山学んでおこうというか。

さらに、今日はS先生が急患当番な日なので、ついでに飛び込みで来た患者さんの予診をとったりとかして。
なかなかに有意義で楽しい午後を過ごしました。

やっぱり、好きなことを出来るのは幸せです。
好きなことばっかりをやっている訳にはいかないにせよ、こうやって上手いこと息抜きをしていかないとね。

新生児ぢゃない

朝起きて、仕事に行くの嫌だったことが一度もなかったこの1ヶ月ちょっと。
今朝、久しぶりに仕事に行くのが嫌だった。
（まぁ、いろんな理由による複合的な気分だけど）
だって、今日から新生児じゃないんだもん。

そんな私だけど、内分泌初日から緊急入院をひくという引きのよさ（笑）
ま、昼間はかなり患者さんをひく私だから、当然といえば当然かもしれないけど。

急性副腎不全というふれこみで来ました。
数少ない内分泌の緊急疾患です。

副腎の機能低下によって、副腎ホルモンが足りなくなってショックになったりすること。
感染などのストレスや、急にステロイドホルモンを止めた時とか、その他。
副腎ホルモンが体内の需要に間に合わなくなった時におこります。

驚きの話としては、副腎ホルモンを作れないような子で、入院した際にお母さんが帰ってしまって寂しくって副腎不全となったという事例があったとか。

少しずつ、少しずつ、小児科の勉強を進めていかないと。
改めて思った。

緊急カイザー

本日が新生児グループ最終日。
そんな本日、この1ヶ月で初めての緊急カイザーでした。

普通に仕事をしていたら、助産師さんが「先生！今外来で胎児心拍が60に落ちたままな人が来てるって！緊急カイザーで今からオペ室に行くって！」と。
 
ビックリ仰天して、あわてて上のS先生に連絡。
第一報は上記の情報。
第二報で、何週何日で推定体重が何gなのか、お母さんが何歳の人でどういう妊娠経過なのか。

結局、オペ室に行く手前で心拍が戻ったということで、超ではない緊急カイザーとなりました。

このオペにはかなり驚きました。
オペ室に行って、インファントウォーマーなどを準備している間に、「小児科の先生、いいですか？」と産科の先生の確認。

「はい」と答えた直後。
麻酔科の先生の「挿管します」の声が後ろで聞こえました。
その3分後。「おぎゃー」という産声が。

その速さに驚きました。
そうなんです、緊急カイザーって速いんです。
特に、胎児の状態が悪いことが予想されている場合、ものすごい速いんです。

オペ室にそのまま直行できるER用の部屋で。
腰椎麻酔をしている時間がもったいないから、全身麻酔で。
でも、全身麻酔だと時間かけてると赤ちゃんにまで麻酔がかかっちゃうから、麻酔かけたらとにかく最短で赤ちゃんを出してあげる。

ここまでがものすごい速いんです。
結局、赤ちゃんは状態は良好でしたが、SpO2がイマイチ落ち着かないということで入院となりました。

最後の最後に担当した症例。
勉強になりました。とっても。

今月入院で担当したのは24人の赤ちゃん。
入院にならずに退院になる元気な赤ちゃんは何人だろう。
上のS先生が来てから１年半で、入院扱いの赤ちゃんが一番多い月だったらしいです。

一人一人の赤ちゃんみんなに沢山教えてもらった一ヶ月でした。
でも、忙しすぎる訳ではないくらいの忙しさで。
だから、先生たちに丁寧に教えてもらえて、何事初めてで時間がかかる私にもいろんなことを沢山やらせてもらえて。
本当にありがたいと思いました。
ありがとうございました。

胎児不整脈

っていうのは名前の通り、赤ちゃんがお腹の中にいる間から不整脈があることです。

なんで分かるの？？って感じですよね。
エコーで見ていれば、規則正しくトクトクトクと動くはずの心臓がトクトクントクトクという感じで不規則になるのが見えます。

そして、ここから先が私の理解を超えてるのですが。
普通不整脈の診断というのは、心電図をつけることで診断します。
聴診や脈をとれば、脈が不整なのは分かりますが、それがどこ由来なのか（心房なのか、心室なのか）というのは心電図でないと分かりません。

が。
産科の先生たちはすごいです。
お腹の中にいる赤ちゃんのエコーの波形を見て、心房由来なのか心室由来なのかを診断してくれてるんです。
もう、ビックリ。教科書を見てみたものの、イマイチ理解できず、断念。


私が頑張らなくてはいけないのは、生まれた後の子たちの管理。
教科書や文献で調べました。

期外収縮と言って、本来のトクトクというリズムより早く脈が来てしまうトクトトク的な感じになるものは、心奇形などが無ければ、心房由来だろうが心室由来だろうが、基本的には数週間から数ヶ月かけて自然消失する予後良好なものです。
（まぁ、まれにPSVTやVTを起こす子もいないでもないみたいですが）

ということで、心エコーを施行し、奇形がなく予後良好と考えられることを確認。
心電図では、ほとんどがPAC（心房性期外収縮）と判別できました。
ただし、wide QRS（心電図のピコッっていう波の幅が広いタイプ）も1回/分程度で認めており、それがPVC（心室性期外収縮）なのか、変行伝導を伴うPACなのか、block（正常では心房から心室へ電気信号が伝わり、規則正しい収縮を行いますが、それがうまく伝わらない状態）がないのか、などをきちんと評価するために、経食道心電図を施行することとなりました。

なんじゃそりゃ、って感じですよね。
心臓の裏側の電気信号って体の表面からだと拾いにくいです。
そこで、より分かりやすく見る為に、心臓の裏側に心電図の電極を１つ置きたい訳です。
それが、経食道誘導。

実は心臓の（特に左心房の）真裏は食道なのです。
そのため、左心房を細かく評価したい場合は、経食道エコー（胃カメラみたいにエコーを飲んでもらって、食道側からエコーを当てる）を行います。
それと同じ感じで、心電図を取ります。

とは言っても。
実際にやったら大変でした(>_<)
まず、電極を作るのは循環器の先生がやってくれたのですが。
それをごっくんと飲み込ませて。
心電図の波形を見ながら少しずつ位置をずらし、1番大きく見える場所に固定して心電図をとります。

飲み込んでもらって、泣いてるのをあやして寝たタイミングでとる。
って感じで、赤ちゃんのご機嫌をとりながらの検査です。
(まぁ、他の検査でも何事そうですけどね。)

今日の私の大事な仕事は、赤ちゃんが泣かないようにあやしながら電極を移動して1番大きく取れる場所で固定すること。
あやしてごまかしながら検査することにも慣れてきた（笑）

輸液

前からなんとなくは知っていましたが、奥が深い。
高校生の時に、化学を知らないと輸液困るよ、と生物の先生が言っていたのが記憶に蘇ります。

そう、私化学を勉強したことがないから（という言い訳のもと）、化学記号だけで精いっぱい。
何がアルカリとか酸性とかすら怪しいんですよねぇ。
未だに輸液は苦手です。
量の計算は簡単だからともかく、中身の計算はかなーり必死に頑張ります。
molとかmEqとかgとか、単位が違うだけで涙が出てきます。


とりあえず、一番有名な注意事項が、Ｋ（かりうむ）。
人間に必要な電解質（ミネラル）の一つ。
Ｎａ（ナトリウム）はほとんどが細胞外にいる（血液の中とか組織液の中とか）のに対し、Ｋはほとんどが細胞内にいます。
KをIV（静脈注射。点滴のラインから、ぴっと一気に入れること）は心停止を起こすので禁忌ですし、高K血症は致死的です。

その為、特に小児では利尿がつくまで（つまり、尿がよく出るようになるまで）はＫ free（Ｋが含まれていない）輸液を用います。
手軽なところではソリタT1とか生理食塩水とか。


ちなみに、量としては。
循環血漿量が足りないと考えられる場合（脱水や出血）の初期輸液は10ml/kg程度。
そしてその後は脱水量＋維持量を入れます。

維持量、というのが一日に人間が必要な水分量。
輸液だけで経口摂取なしの場合は、このくらいの水分量は点滴しましょう、っていう量。
0-10kgは4ml/kg
10-20kgは2ml/kg
20kg-は1ml/kg
でざっと計算できます。


今日学んだこと。
複雑型熱性けいれんなど、脳浮腫の危険性がある場合は輸液は少なめで。
糖尿病ケトアシドーシスでは余計な緩衝系（や酸）が入っていない生理食塩水。
幽門肥厚症では胃酸に含まれるHが外に出てしまってアルカローシスに傾く為、HCO3などの緩衝系が含まれているT1は使えない。

今月は新生児（しかも、数日で点滴offに出来そうな元気な子たち）だった為、10%Glu（50ml/kg/day）から始まり、量を10mg/kg/dayずつ増やして徐々にNaを足すだけだったんですよね。

うーん、うーん。
言われれば当たり前のことなんですけどね。
輸液は奥が深いである。
頑張ろう、私。

紹介状返事

他の病院へ患者さんが行く際には紹介状を書き、持参してもらいます。

紹介状って、患者さん本人はなかなか目にしないものですよね。
今までの経過とか、今後何をお願いするか、などを記載します。

例えばこんな感じ。

『 はやたま　8歳女性
精査加療をよろしくお願いいたします。  #　発熱（上気道炎疑い）
平素よりお世話になっております。患者さんをご紹介させていただきます。
7月29日により37℃台の発熱を主訴に当診療所に来院されました。咳嗽、喀痰を認めていましたが、呼吸音清明であったため、上気道炎と考え、ムコダイン、カロナールによる対症療法で経過観察しておりました。
症状改善を認めず、38℃の発熱となったため8月１日に再診されました。左下肺野にcoarse cracklesを聴取し、WBC：15000/μl、CRP：5.0mg/dlと炎症反応軽度上昇を認めた為、年齢からマイコプラズマ肺炎が疑わしいと考えマクロライド処方としました。
その後も症状改善を認めず、本日（8月4日）には体温40℃、水分摂取困難となり、入院加療の適応と考えられます。
ご多忙中大変恐縮ではありますが、なにとぞよろしくお願いいたします。』

みたいな。
紹介状というのは、私たち研修医もけっこう書きます。
大学病院で見ていて、今後の経過を一般病院やかかりつけ医にお願いする場合など。
今後の外来フォローお願いいたします、みたいな感じの紹介状になります。
で、紹介状を持って患者さんが来院された場合。
それに対して返事を書く訳ですよ。

研修医が紹介状の返事を書く機会って少ないです。
というのも、だいたいが紹介状を受け取るのは外来をやっている上の先生たちだから、返事をするのもその先生たちなので。

という訳で、紹介状の返信なんて書いたことの無いままに研修医２年目に突入してしまいました。
このたび、他院からの転院搬送を受けて、初めて紹介状を受け取るということをしました。
なので、初めて紹介状の返事を書くことに。
何を書けばいいのか分からず、上の先生の指導の元。

患者さんが受診したこと
来院時（入院時）の所見、そこからの診断
行った検査や治療
その後の経過
などを記載し、 本日ようやく郵送できました。

書類ものってけっこう苦手なんですよねぇ。
サマリー（患者さんの今までの経過とか入院時の所見、検査、入院経過などなどをまとめたもの）を書くのだけでもいっぱいっぱいで上の先生に赤ペン先生をしてもらっているというのに。。

そういうことも言っていられないですけど、だんだん書く書類の種類が増えていく気がする。
サマリー、紹介状、紹介状の返事。そして今後増えるのが診断書とか。
少しずつ慣れていかないとね。

練習

点滴や採血。
当たり前ですが、患者さんで行う前に練習をします。
シュミレーターに始まり、友人の腕、同僚の腕、先生の腕。
そうやって大人の患者さんで初めて採血・点滴を行う訳です。

小児にやってきて早１ヶ月。気づきました。
子供の点滴や採血というのは、子供以外では練習しようがないではないか！
大人の同僚の腕をいくら借りたって、子供みたいな細い血管はありません。
やり方を頭に叩き込み、ある程度ぶっつけ本番状態なんですよね。

採血。
以前書きましたが、新生児であれば、ヒールカットまたは手背。
http://maritsuku-medical.blogspot.com/2011/07/blog-post_12.html

目的が違えば、もしくは全然血管アクセスが無ければ動脈採血。
http://maritsuku-medical.blogspot.com/2011/07/blog-post_18.html

もう少し大きい子であれば、正中静脈（肘の所）を狙います。
全く血管は見えませんが、血管を触れる子もいます。
触れさえしなければ、ある程度解剖学的にここにある、という場所を刺します。

ただし、肘の部分では点滴は出来ません（曲げられなくなっちゃうからね）ので、点滴はほぼ大人くらいに大きくなって腕の血管が出るようになるまでは、けっこう手背で刺します。
腕よりは痛いんですが、固定もしやすいですし、子供でも（新生児でも）比較的血管が見えるので失敗もしにくいです。
 （ちなみに、採血＋点滴という場合は針を2回さすのは痛いから、点滴用の針で刺して採血し、その後に点滴をつなぐので、手背のみ刺すことになります）


以上をふまえると。
基本的に新生児から小児にかけては手背でラインが取れることがとっても大事になる訳です。
ですが、そんな練習をできる訳でもないし、そんなに機会がある訳でもない。


そこで、私が考えたこと。
手背で採血する機会を極力多くもつしかないじゃないか！

という訳で、ガスリー（先天代謝異常の検査。全員日齢５前後で採血を行う。0.5ml程度と比較的多めの量が必要で、ヒールカットでもいいけど手背でもいいくらいの量。）を手背でチャレンジすることにしました。
ヒールカットに比べると赤ちゃんにとっての痛みは少ないかもしれないけど、針の値段は高いし、確実性は低いから（ヒールカットは刺せば確実に血は出ますが、手背は血管に当てないと出ない）、もったいないといえばもったいないのだけど。

練習あるのみですもの。
元気な比較的大きな子たちで入らなければ、元気じゃない点滴が必要な子たちには入らないもの。

頑張れ、私。
血管確保の類が出来て喜ぶ時期はいい加減終わらせなくちゃ。

帝王切開

多分、（今のローテーションで）最後の帝王切開。
蘇生法はさすがにもう頭に入ってるものの、やるやらないの判断がいつも困る私。
もちろん、すごく状態がいい子とか逆にすごく状態が悪い子は迷う余地なしなので、困りません。

私が困っちゃうというかためらうのは、その間の子たち。
少し呼吸が苦しそうかなぁ、少しピンクアップ遅いかなぁ、でも渧泣は強いし筋緊張も良好、心拍も問題ない、というような子たち。

吸引をするのかしないのか。
mask CPAPをするのかしないのか。

たかが吸引、されど吸引。
吸引をやたらとしても、呼吸を抑制してしまったり、咽頭反射や迷走神経反射をひきおこしちゃったりとよくないことだってある訳で。

今日も困っちゃったんですよね。
戸惑った私に上の先生が、吸引しようか、と救いのアドバイスを。

私一人でいたら、多分迷うことなく基本的にはover triageしてover treatmentをすると思うんです。
つまりは、上記のようなためらっちゃう子たちには吸引をすると思うんです。
上の先生といるという安心感から、その間の判断に困ってるんだと思うんです。

私一人で自信を持って判断をしていけるようになるにはまだまだ時間がかかる、改めて実感しました。
こういうことに限らず、自分で判断をしようと努力はします。
その上で、上の先生が自分が思ったのと違う判断をした場合は、その根拠を聞いて、次には自分でも判断できるようにと心がける。
一人前になるにはこの積み重ねなんだろうなぁ。


追記：8月3日
上の先生に褒められました。
下手な後期研修医（3年目から5年目までの、研修医は終わったけど、小児専門医はまだ取れてない医者）よりも優秀、と。

？？？と思って聞いたところ、初期研修医ならまだしも、後期研修医になったら、ただ結果を伝えるだけじゃなくて（間違っていたとしてもいいから）自分なりにassesmentをして方針を考えるようにしないと、と。
どうも、全然分かってないじゃん私、と思ってたけど、分かろうと考えようとしていた頑張りは伝わったようです。
このまま頑張ろう、うん。

IC

IC= informed consent
説明と同意とかいう、なんとも言えない日本語に訳されてますが。
患者さんに今の状態を説明して、考えられる治療法について説明することです。

以前、私が新生児黄疸についてのICをさせてもらえた、という話を書きました。
http://maritsuku-medical.blogspot.com/2011/07/ic.html

この1ヶ月で、新生児黄疸の子と低出生体重児だけど元気な子のICはさせてもらえるようになりました。
低出生体重児も黄疸の時と同様、「説明していいよ」って突然言われました（笑）
1回だけ聞いたことがあるだけですけど、、、って言ったけど「はやたま先生１回聞いてれば大丈夫でしょ！」と訳分からない太鼓判を押され、患者さんのご家族の前へ。。。

初回のドキドキ具合ったらなかったけど、今はだいぶ落ち着いてる気がします。
だいぶ上手になってきたし、上の先生に特に補足とかもされることもありません。
進歩している気がして嬉しい限りです。


ちなみに、 低出生体重児の場合。
『小児科のはやたまです。
おめでとうございます。 お子さんはとっても元気な状態ですよ。
ただ、2500g未満の体重で生まれた子は「低出生体重児」という区分になるんですね。
なので、小児科入院にさせていただきます。
入院でないお子さんたちは、生まれた翌日と退院前の2回だけ診察するのですが、入院のお子さんたちは小児科医が毎日診察させていただきます。

小さいことで何が心配なのかというと、血糖の蓄えが少なくて低血糖になりやすかったり。
赤ちゃんは誰でも黄疸になりますが、黄疸が強くなりやすかったり。
お母さんのお腹からでて、初めて自分で呼吸をしなくてはいけなくなるんですが、それがまだ上手に出来なくってはかはかしちゃったりする場合があります。
そういうことが無いことを確認していきますね。

ただ、小児科入院といっても我々が毎日診察に来るだけで、赤ちゃんにはお母さんと同じ部屋で普通に過ごしてもらいますし、このまま元気に順調であればお母さんと同じ日に退院していただけると思います。』

っていうような内容をしゃべります。
新生児黄疸と「元気な」低出生体重児の説明は少しずつ自信がついてきました。
ちゃんとご両親に質問された内容に関してもそれなりの自信をもって答えることができるようになりました。


こういう基本的には元気なお子さんたちのIC、私がさせてもらえるような範囲のICはともかく、そもそも子供のことのICって難しいと思うんです。
本人ではなくて、それこそ目に入れても痛くないような子供のことですから。
言葉遣いを選ぶし、不要な心配はさせたくないけど、手放しに大丈夫と保証できる訳ではない。
もう少し大きな子になったら、本人にも分かりやすい説明をしてあげないとけないし。

その中でもさらに、遺伝する病気や先天的な病気、悪性疾患、後遺症が残るもの、などは難しいと思います。
人生これから、という小児だから。


今日は人生で初めて、そういった先天的な遺伝する病気（ただし、予後良好のもの）のICに立ち会わせてもらいました。
先生の説明の上手さに心底驚きました。

病気の説明。
今後のこと。
心配されること。
安心してよい点。
注意しなくてはいけない点。
遺伝方式。（次のお子さんにどの程度の確率で起こりうるのか）

まじめに、でも重苦しくなく。
心配させすぎず、でも、不用意に不安にはならないように。

説明は難しいですが（ということは、自分ではまだまだまだまだ出来ないということですが）、本当に上手でした。
特に、遺伝を専門にしていう先生の説明は、どういう内容を説明するのかを事前に知っている私が心底ビックリするほど。

うーん。
ま、元気だけど治療が必要になっちゃった子たちのICが第一歩ですからね。
これから少しずつですね。