3週目突入

NICUでの生活も3週目に入り、だいぶ慣れてきました。

とりあえず、今は体重増加の危機を感じてます（笑）
だって、狭いNICUに朝行ったらその後帰るまで全然外に出ないで中でウロウロしてるだけなんですもの。
そして、家はすぐ近くだから、完全に運動不足です。
やばい。

（せめて）行き帰りに自転車を使わずに歩くとか。
（せめて）自炊をできるだけしてコンビニ弁当を食べないようにするとか。
（せめて）寝る前に腹筋とかストレッチだけでもするとか。

そんな微々たる努力で少しは解消されるのかな。
部長の先生に「先生は太るタイプだね」と宣言されているので、かなり気合いを入れて気をつけないとマズそうです。


そして、もう一つ恐怖が。
私、今は研修医なので一人での当直をしていません。
でも、後１ヶ月半すると一人で当直をしなくてはならなくなります。
それが怖い。

一人で患者さんを診るということを未だかつてしたことがない私。
自分一人の判断で処置をして、自分一人の判断で決断して。
前は、早く一人前のお医者さんになりたいなー♪って気軽に考えていたけど、独り立ちを前に今はとにかく怖いです。

NICUだから余計に、とは思うものの、多分来年小児科に行ってもまた初めてだから怖い。
いつになったら恐怖心が薄らぐのだろうか。
いつになったらある程度一人で判断して行動できるようになれるのだろうか。

ちょうみちゃん

私も、新生児グループを回るまで知らなかったのですが、超未（ちょうみ）ちゃん、極未（ごくみ）ちゃんという呼び方をしてるんです。

低出生体重児（LBWI low birth weight infant)＝出生体重2500g未満
極低出生体重児（VLBWI very low birth weight infant）＝出生体重1500g未満
超低出生体重児（ELBWI extremely low birth weight infant）=出生体重1000g未満

で。
極低出生体重児を極未熟児ということで、極未（ごくみ）ちゃん
超低出生体重児を超未熟児ということで、超未（ちょうみ）ちゃん
と言ったりします。

私、初めて超未ちゃんの出生に立ち会い、処置をして、方針を決めました。
（当然上の先生に全部見守られながらですけど）
徐々に担当したことのある子の最小体重が小さくなってるのは気のせいではないはず。
先週は1200g-1800g程度、35週以上。
今週は外科疾患のある2400g・36週、FGR（fetal growth retardation　胎児発育遅延）のある900g・29週。

でも、22-27週はまだまだ未知の世界だし、400gとかも未知の世界。
後１年いたら私もどうにか初期対応くらいは出来るようになるのかしら。

胎便性腹膜炎

という病気を初めて知りました。
お母さんのお腹の中にいる時に、何らかの原因で赤ちゃんの腸に穴が開いてしまって、胎便が腹腔内に漏れてしまうことで、赤ちゃんが腹膜炎を起こしてしまうことです。
発見が遅れると、ミルクを飲んだ後とかだと、予後が悪い病気だそうです。
今日生まれた子は、胎内診断で回腸閉鎖の疑いがあったため、生まれた後は即検査、回腸閉鎖の疑いで緊急オペとなりました。開腹してみたら、胎便性腹膜炎の状態になってました。


赤ちゃんのお腹って、意外と病気があるんです。
腸はお腹の中で大きくなるにつれ、ぐるぐるっと回って、正しい位置に納まります。
それが、回り方を間違えちゃうのが、malrotation、腸回転異常。
途中のいろんな場所が狭窄したり閉塞したり、捻転したり、いろんなことがあります。

普通の新生児でも、吐くことっていっぱいあるんだけど、普通に吐いてるのか、お腹の中の疾患で吐いてるのか。
NICUに入院するような子の場合は、たいていは呼吸に問題があるので、最初に胸とお腹と写真を撮るので、明らかにおかしければそこで分かるとは思いますが、疑わないことには始まりませんから。

部分交換輸血

を今日初めてやりました。
実は見るのも初めて。

そもそも、交換輸血というのは、かたっぽで自分の血液を抜きながら、もう片側から輸血を入れていくという治療法です。
溶血性で黄疸が酷いとか、そういう時にやるんですけどね。

「部分」交換輸血というのは、かたっぽで自分の血液を抜いて、もう片側から生理食塩水やアルブミンを入れていくという治療法です。多血症の時に主に行われます。
交換輸血と比べると、量も少ないし、入れるのも輸血ではない（アルブミン製剤は一応血液製剤には含まれるけど）ため、リスクもぐぐっと減りますし、血圧の変動などの合併症も少ないです。
単なる多血症なら生理食塩水を入れればいいし、黄疸を合併しているのならアルブミンを入れます。


新生児はもともと酸素が少ないお腹の中で生きて行くべく、元々が大人と比べると多血の状態です。
赤い成分が少なすぎても貧血（貧血はHbで診断する）だけど、多すぎても血液がドロドロしすぎて（過粘稠）症状が出てしまうのです。

その中でも多血症というのは、Ht（ヘマトクリット。血の中の赤い成分の容積のこと）>65%のことです。
Hb（赤い成分の量）ではなく、Htで診断するというのがミソ。ちなみに、中心静脈での値が一番良くて、さらには機械判定ではなく遠心分離をかけて肉眼的にHtを測定するのが良いです。



普通の点滴ラインを取って、そこから生理食塩水なりアルブミンなりを入れ。
反対側の手や足にA-line（動脈ライン）を取り、そこから血液を抜きます。
3ml/min程度の速度で、入れるのと抜くのと速度を合わせながら行います。

目標量（Ht55%になるように、どれくらい交換する必要があるか計算した量）を施行した後、Htやビリルビンの値などを測定して、終了となります。

また一つ、初めてなことが減りました。

新生児搬送

我々NICUにいるものにとって、大切になってくる救急搬送には、数種類あります。

まずは、母体搬送なのか新生児搬送なのか。
成熟児ならともかく、小さい子たちは基本的に母体搬送の方が遥かによいです。
生まれてしまってから保育器に入れられてガタゴトと搬送されるというのは新生児にとってはストレスが多すぎるのです。
母体搬送の場合は、普通に産科にお母さんごと搬送されてきて、必要であればその後に出産となります。

母体搬送であっても、必ずNICUには連絡が来ます。
母体搬送を受けて、出産しても、NICUがいっぱいで受けれなかったら新生児搬送に鳴ってしまうということですから。


新生児搬送では、新生児だけが相手側の病院やクリニック、（場合によっては自宅）から送られてくるということもあります。
一方で、我々NICUの側がその子がいる所に迎えにいって、処置をして、一緒に帰ってくるということも行われます。
特に、相手方が産科クリニックなどで小児科医がいない場合は、どうしても必要となってきます。
乗り物酔いの激しい私にとっては、この「お迎え」というのが私にとっては最難関な課題な訳です。


今日は初めて新生児搬送を受ける場に居合わせました。
満期の子で、体重もある子。呼吸状態が安定しないということで新生児搬送になったんです。
救急隊の方が、移動用の保育器に入った子を慎重に慎重に運んでくださっていました。
小さい段差でも保育器を持ち上げてくれていて、とても丁寧なんだな、新生児の搬送ってそれだけ大変なんだな、と改めて実感。

と言っても、本当に乗り物は苦手なので、新生児搬送に同乗するということには極力なりたくはないのですが。。。

慣れ

慣れって怖いというかすごいというか。

というのもね、普通の赤ちゃんって3000g程度で生まれるんです。
NICUに入院するような子は400g〜3000gまで様々いろんな子たちがいるとは言っても、小さい子たちが中心です。
なので、今私が見てる子たちも、2000gいかない子がほとんど。
とは言っても、私が担当してる最小の子は1200g台。

でも、そんな私ですら、今日久しぶりに3000gの正期産の子を見たら巨大に感じました（笑）
違うの、そっちが普通なの、でも、巨大に見える。
慣れってすごいですよね。

1200gの子に触るのも怖くてオロオロした初日。
今では、腹這いにされてるその子をひょいっと仰向けにすることも前ほどはオドオドせずに出来るようになりました。
とは言っても、まだ初めてのことが多すぎて、看護師さんとか上の先生とかに教えてもらいながら１つ１つなんとかやってるくらい。
挿管チューブの固定を交換するのだけでも今の私には一大事。


先生たちも当然ながら、看護師さんたちに見捨てられないように頑張って行こう！

飛び級

「この時期に生まれる早産児の子たちは飛び級することになるのよ」

上のMo先生に言われました。
意味分かります？？私は「？？？」と首を傾げました。

例えば、出産予定日（＝40週0日）が5月1日だったとしましょう。
4月10日（＝37週0日）以降に生まれれば正期産で、それ以前は早産です。
ということは、4月1日（＝35週5日）以前に生まれた場合、1つ上の学年の「早生まれ」となります。

早産児の子たちは、「修正」週数を使って診ていきます。
お腹の中にいたとして、という週数です。
例えば32週に生まれた子は、いわゆる満期の子と比べてだいたい1-2ヶ月早い訳です。
生まれて2ヶ月経ったら修正40週、生まれて3ヶ月経ったら修正1ヶ月。

予防接種は生まれてからの月齢で接種していきます。
それ以外はだいたいが修正月齢で診ていきます。
首がすわるかどうか、寝返り、おすわり、つかまり立ち、一人歩き、言語発達などなど。

だから、当然早く生まれた子たちはただでさえ、生まれてからの年月の割には遅い、ということになります。ただし、出産予定日から考えると問題ない、ということも多々。
さらには、とっても早産な子たちは、神経学的な後遺症を残してしまい、そもそも発達が遅れるということもあります。

そういう諸々を考えると、早産の子たちが、出産予定日に生まれたのよりも1つ上の学年に入学すること、というのはかなーりハードルが高い。
でも、今の現状では市町村によっては、1つ下の学年に入学することを認めてくれますが、ほとんどは認めてくれません。
1つ下の学年に入れたとしても、なんであの子は生まれ年が違うの？という話になってしまい、今の日本の社会ではなかなか受け入れてもらえない。
さらには、もし小学校入学時点で1つ下の学年に入学したとしても、幼稚園は普通に行ってしまうと、卒園から小学校まで1年のブランクが開いてしまう。でも、この時期に1年間集団生活をしないことも発達には影響するし。
かと言って、じゃあ幼稚園の時点から既に１つ下の学年にするという判断をするには難しいし。

とか。
発達をフォローしていかないと行けないとか、NICUを卒業してからも大変ということは知ってはいましたが、学校のこと、「飛び級」の状態ということには考えが全く及んでおらず、驚きました。