CBT

CBT=computer based test
いろんなCBTがあると思いますが、今回わたしたちが受けたのは医学のもの（当然？）

丸一日コンピューターとにらめっこです。
疲れます。気力が持ちません。

基礎から臨床から、全部が試験範囲。
つまり、試験範囲ないじゃーん、って状態です。

まぁ、問題集解いて勉強していればみんなたいてい通るものですけども。
CBTに受からないと、臨床実習に出る必要最低限の知識がない、ということになり、先に進めません。

確かに、CBTの勉強でメジャーな病気の症状や経過などは頭に入ったかな、とは思いますが。。
それにしても、試験を受けるのが大変だということを思い知りました。

こんなのでひーひー言ってたら、３日間の国家試験とかどうなってしまうのでしょうねぇ。。。。

神経学的所見

つまりは、神経の状態を診るための診察です。
お腹が痛ければ、お腹を中心にみていきます。
でも、神経の場合は全身に及びます。

一番想像しやすいのは膝外腱反射（足を組んで、膝のお皿の下の柔らかいところを叩くと足がピクッとはねる）などの反射などでしょうか。

反射も見ます。
それ以外にも沢山みます。

例えば、目の動き・視野・顔面や四肢の感覚・顔面の運動・べろの運動・のどの奥の動き・四肢の筋力・麻痺の状態・変な動きが出ていないか・歩行の状態・バランスの状態・正常な反射がきちんと出ているか・異常な反射がないか・振動覚（ブルブルって震えるのが分かる感覚）などなどなど。


ね？沢山あるでしょ？
神経系の異常が疑われる状態でお医者さんにかかると、この中の必要な検査をされます。


感覚、って一口に行っても、いろんな感覚があります。
触覚　：触っている感覚
温度覚：温度が分かる感覚
痛覚　：痛みが分かる感覚
振動覚：バイブのように、ぶるぶる震えている感覚が分かる感覚

これらは手や足から背骨の中の神経（脊髄）を通って脳まで行く経路が違います。
通る道が違うんです。

大雑把に言って、触覚と振動覚は似てて、温度覚と痛覚はほとんど場所です。
なので、感覚を調べる、っていうのはいろんな感覚を調べる必要があるんです。


今回私達が練習で使ったのは、触覚、痛覚、振動覚です。

触覚はティッシュや綿で触って分かるか、左右で違いが有るかどうか。
痛覚は楊枝の先のようなとがったものでちょっと突いて分かるか、左右で違いがあるかどうか。
振動覚は音さを振動させて、手首や足首の骨に当てて、きちんと振動が止むまで分かるかどうか。

いやぁ、調べること多いのね。

頭部CT,MRI

今日は頭部CTとかMRIの画像の見かたを習いました。
頭部CT,MRIに限らず、どんな検査・画像診断でも基本的な手順は同じです。


１．どんな所見があるのか

正常と比べたときに、どこがどう違っているのかを言う。

例えばこんな感じ。
「右の側頭部の頭蓋骨直下に凸レンズ型の高吸収域が見られます。」
「左の側頭葉にT2強調画像で高信号、T1強調画像で低信号、造影でring enhancedな部分が見られます。右への正中偏位も見られます。」

ちなみに、これらはこんな意味です。
「右の頭の横の部分の骨のすぐ内側のところに、凸レンズ型の白い部分があります。」
「左の脳の中に、T2強調画像という撮影条件では白く、T1強調画像という撮影条件では黒く、造影剤を用いた場合は周囲だけが白く造影されて中央は黒いままなものがあります。左脳と右脳の境目が真ん中ではなく、右寄りになってます。」


２．それが何を意味するのかの解釈

例えば、上の例で言えば。
出血だと思う。CTでその色でそのように写っているのは血だよね。　っていう判断。
脳腫瘍かなぁ。脳の中に出来てるし、その色合いで写るのって神経膠腫かなぁ。かなり大きいし、脳を押してるなぁ。　っていう判断。


３．診断を導き出す

まぁ、今日は画像だけですが、本当なら患者さんがいる訳で。
患者さんの症状や所見から考えても、これかな、という病名を導き出す。

上の例で言えば。
「急性硬膜外血腫だと思われます」
「神経膠腫（←あ、この病名は自信ないかも。。）だと思われます」
ってこと。



画像だけで判断できる病気も少なくはないけど、それにしても白黒の世界だから、慣れないとむずかしいなぁって思います。

「変！正常じゃない！おかしい！」
って思ったとしても、それをどう説明していいかも分からないし、だからなんなんだ、というところまで持っていく知識もまだそんなにないし。。

まぁ、気長に頑張っていきませう。

内視鏡検査

内視鏡検査って、「低侵襲」と言われます。
手術と違って人体を傷つけることがないから。
CTとかと違って、放射線の被ばくもないから。

だけど、検査はやっぱり辛いって思いました。
簡単にじゃあ検査しましょうか、っていうけど、受ける側にしてみたら、そんなに楽じゃない。


私は今回内視鏡を受けたのは初めてでした。
「喉に麻酔をするから大丈夫だよ」って先生は言うけど、そういう問題じゃなく辛かったです。

おなかに管があるのも分かるし、押されるのも分かるもんなんですね。
今回の主症状が気持ち悪さ・腹痛なので、食道から胃に入るときとか、胃から十二指腸に入る時とか、内視鏡が刺激になるのか、気持ち悪くて仕方がなかったです。


検査時間は20分とかなんですが、検査の間中、涙は止まらないくらい辛かったし、基本ずっと吐きつづけながらでした；；
看護婦さんに背中をさすってもらいながら、声をかけてもらいながら、気持ち悪さに耐えるだけでかなり必死でした；

ま、それでもモニターを必死で見てましたけどね（笑）
だって自分のお腹ですもん、どうなってるのか気になるじゃん。


そして実感したこと。
やっぱり、辛いときに人の温かさを感じられるだけで違いますね。
触れててもらって、声をかけてもらってて、っていうのがどれだけありがたいか改めて実感しました。

改めて人って優しいなぁって思いました。
そんな医療者になりたいなぁって思いました。
患者さんに温かいって思ってもらえる医療をしたいなって。

ケーススタディー

医学部では、いきなり患者さんの前に出る訳にはいきませんから、３，４年の頃から「ケーススタディー」ということを通じて、少しずつ患者さんのデータを見ていく練習をしています。

今回は、例えばの症例を書くので、ちょっとその雰囲気をつかんでもらえれば、と思って書いてみます。
5,6年になると、自分でこれを書くために患者さんの問診をしなくてはならなくなるそうですが、低学年では先輩や研修医の先生が取った所見のこのような情報をもらえます。

これは今回私が今思いつくままに自分で書いてみたものなので、まだまだ足りない情報もありますが、このようなものを医者は書いています。
医学生は３，４年のころからこういうものを少しずつ見慣れていきます。






22歳女性。身長158cm、体重○○kg（←本当は聞かないとダメです。笑）
2週間前から続く、食後の腹痛・気持ち悪さ・下痢を訴えて受診。

主訴　：腹痛、気持ち悪さ、下痢

現病歴：
2008年5月下旬　食後の腹部の重たさに気が付くも、放置。
同年6月3日　　　　朝から気持ち悪さ、顔色不良。朝食後に臍部周辺の腹痛と嘔気、下痢が出現。


6月13日　　　　　　6月3日以降に食後に腹痛、気持ち悪さ、下痢が続く。
　　　　　　　　　　　にゅうめん、卵豆腐、お刺身などを少量食べる以外は摂食できていない。
　　　　　　　　　　　（が、しかし！体重減少が見られないのよねぇ。。とほほ。）

　　　　　　　　　　　今週に入ってからは、腹痛の場所が季肋部やみぞおちまで上がってきている。
便の色は正常。下痢は一日1－2回、トイレに行くと下痢、という状態。


　　　　　　　　　　　6月11日には食後に歩くことが困難なほどの痛みおよび発熱があった。
　　　　　　　　　　　以降少し症状は落ち着くも、本日当院消化器科受診。


6月17日　　　　　　内視鏡検査を施行。
胃粘膜に多少の発赤が見られるものの、粘膜に異常なし。


身体所見：
6月13日　　　　　腹部平坦、軟。
　　　　　　　　　　肝脾腫（－）、左季肋部に軽い圧痛（＋）、反跳痛（－）、グル音正常、黄疸（－）
　　　　　　　　　　顔色良好、眼瞼結膜貧血（－）、発熱（－）
　　　　　　　　　　血圧114/80、脈70　


検査所見：
現時点で未検査。
血液検査の予定未定。（通常であれば、ここに何らかの血液検査所見などが入ります）

既往歴：
2005年3月に右拇指外側側副靭帯損傷。当院整形外科受診中。
その他既往、手術暦、輸血暦なし。

家族暦：
父母兄弟、祖父母ともに健在。
両祖父に心筋梗塞の既往あり。
祖母、父母に大きな病気の既往歴なし。

生活暦：
機会飲酒
喫煙（－）
アレルギー（－）
服用中の薬（－）



さーて、このような情報からあなたはどんな病気を想定して、どのようなことを問診しますか？どのような検査をオーダーしますか？当たった人には何も出ないけど、尊敬します☆

JATEC

今日は本物。
先生たちによる先生たちの講習会。
そのお手伝いに行ってきました。
お掃除をして、お菓子とかお茶とかの休憩スポットの準備と補充をして。

男の子だったらエコーブースでお腹を提供しなくてはいけなかったのだけど、私と後輩の２人は女の子だったため、いろんなところを見学してていいよ、という許可をいただけました♪

そうとう面白かったです。
初めて、外科的気道確保とか心のう穿刺とか胸腔ドレナージを見ました（人形でやっているところを、ですが）


＜外科的気道確保とは＞

口から肺までの間に（特にのどで）何かの障害物があって（例えば、交通事故で顔面がぐじゃぐじゃで、血液その他がたまってしまって、吸引してもしてもとりきれず、顎もぐじゃぐじゃだからチューブを口から入れることも出来ない、という場合とか）、空気が入らない状態のときに、のどのところに針をさしたり、穴を開けたりして、呼吸をさせようということです。
人形を用いて、練習をしていて、初めて見ました。
針がものすごく太くて（そりゃ、呼吸の為なんだからそうなんですが。）ビックリしました。


＜心のう穿刺とは＞

心臓と心臓を囲っている膜（心膜）の間に血液がたまってしまって心臓が動けない状態になっている時（心タンポナーデ）に、心臓と膜の間に針をさしてたまっている血液を抜く、ということをします。
それも人形を使ってやっていて、すごいなぁって思いました。
本当の人だったら、少し間違えば心臓に刺さってしまうのだから、怖いだろうなぁ、と想像していました。


＜胸腔穿刺・ドレナージとは＞

これは、肺と肺を囲っている膜（胸膜）の間に空気がたまってしまい、呼吸が出来ない状態の時（緊張性気胸）に、肺と胸膜の間に針をさしたり、管を入れたりして空気を抜こう、というものです。
これも人形を使って練習していたのですが、ビックリしたのは、針をさした瞬間に、本当に空気が抜けてきてて、どうやって緊張性気胸を再現していたのだろうか、と不思議で不思議で驚きました。


そして、もっとも驚いたこと。
学生が今年の初めにやった外傷WSで、学生なのによくあそこまで本当の講習会に近く再現したなぁということに驚きました。
先輩がたのすごさに改めて驚かされました。

頚部診察

首周りの診察のことです。
リンパ節が腫れていないかを見たり、唾液腺を見たり、筋肉を見たり、動脈を確認したり、甲状腺や骨を確認したり。
全部を説明すると大変なことになるので、ちょこっとだけ。


・唾液腺って大きなものは３つあるんです。
　　１．耳下腺→顎のいわゆる「えら」の骨の裏側に手を入れるようにすると、腫大している人は触れる。らしい。
　　２．顎下腺→顎の骨下側。真ん中より左右寄りのところに触れる人はやわらかくブニブニしたものが触れる。ちなみに、私ははっきり触れます。ずっと脂肪の塊だと信じていたものが顎下腺だと知ってビックリ（笑）
　　３．舌下腺→舌を持ち上げた下に、ぽこって見えるものです。


・骨について。
いわゆる「のどぼとけ」っていうのは、甲状軟骨っていう骨です。
女性にもあるんだけど、小さいからよく見えないんですねー、触ればあります。
ただ、女性の場合はその下にある輪状軟骨っていう骨の方がよく触れる場合が多いので、ちょっと分かりにくいかもしれません。


・動脈について。
脈を感じるものです。ただ、左右両方で同時に触ってはいけません。脳にいく血液が流れている場所なので、下手したら失神します。
また、首をもんでいたら失神した、という人の話を聞いたことあるかもしれません。人によっては、（特に、中高年の男性に多いですが）頚動脈洞（脈をよく触れられる場所）をマッサージすると急激な血圧低下をきたして失神する人もいます。
というのも、そこが血圧を感知している場所で、血圧が高いと脈を遅くしたり心拍出量を抑えたりする調節をしているからなんです。
失神なんてことになったら危ないから、あんまりぐりぐり触らないでくださいね。

・甲状腺について
これは説明めんどくさいので省略しますが、私は微妙に大きめだそうです。体温が高めなのもこれで納得かもしれませんねぇ。

糖負荷試験 OGTT

糖尿病の疑いがある場合に行われる試験の一つです。
空腹時血糖または食後２時間血糖、随時血糖などで糖尿病の診断がついている人には行わないです。

どういう検査かというと、
１。10時間以上の絶食後
（つまり、夕ご飯は早く食べて、朝は抜いてから検査）

２。空腹時血糖を測る

３。ぶどう糖（グルコース）だけが75g入ったサイダーみたいなのを飲む

４。30、60、120分後に血糖を測る

という手順です。
そして、昨日書いた基準にそって診断します。

糖尿病というのは、耐糖能異常です。
糖分が吸収されると血糖値が上がります。
すると、インスリンが出てきます。
インスリンは筋肉や肝臓の細胞に糖分を取り込ませるホルモンなので、血糖が下がってきます。
糖尿病では、インスリンが出ないか効きません。

１型糖尿病といって、もともとインスリンを出す細胞がない人もいます。
でもほとんどの人は、肥満とか食べすぎとか、そういう不健康な理由で糖尿病になります。

日本人は人種としてインスリンの出が欧米人より悪いです。
つまり、糖尿病になりやすいです。

糖尿病は透析になったり失明したり。
何にもいいことはありません。
私も健康的に過ごさなくちゃ、って思いました。

私は
空腹時71
30分後123
60分後134
120分後95
でした。まぁ、正常です。
でも、ピークが30分を越えたところにあって、決して素晴らしくはない結果です。。
運動しよー、って思いました。

血糖測定

今日は患者さんと一緒に糖尿病教室に出ました。
本日の教室のテーマは「自己血糖測定」。
つまり、自分で血糖を測定するということです。

指先に針を少しだけさして、血を出して、それを使って機械で測定します。
患者さんは一日に何回もやっているのだそうです。

今日は患者さんたちの言葉がとってもはっとした一日でした。

・一日３回としても１年で1000回を超えるからねぇ。
・もう何年もたつから指の皮が厚くなっちゃて、深めに刺さないとだめなだよねぇ。
・白いのを着てたらみんな医者に見えるから、思わず頭を下げちゃうのよ。

医学生の自覚をもった行動は必要だと痛感した瞬間でした。


ちなみに、私の血糖（ちょうど食後２時間でした）は89。
正常です♪


参考までに書いておくと。
　　正常型　　　　空腹時血糖110以下、食後2時間血糖140以下。
　　糖尿病型　　空腹時血糖126以上、食後２時間血糖200以上。
この間が境界型になります。

糖尿病になると食事制限とか厳しいです。
基本は食事療法と運動療法だから。
食べるの大好きな私は、食べたい物を食べたいから、糖尿病になりたくないです。
運動頑張ってダイエットしよーっと☆

首の血管

首にエコーを当てられて『動脈硬化ですね』とか言われたことがある人もいるかもしれません。

動脈硬化っていうのは、血管の内側の層に脂肪やらがくっついて貯まってしまって、動脈が硬くなってしまうことです。
血管の内側にベターっとくっついています。
これが剥がれて血流に乗り流れてどこかに詰まると、『血栓が飛んだ』という状態で心筋梗塞や脳梗塞を引き起こします。

もうお分かりでしょうか。
首の動脈で動脈硬化を測るのは、全身の状態をよく表しますし、見やすいと理由以外に、ここの血栓が飛ぶと脳に行ってしまうという大事な部分なんです。

この写真はそのエコー検査の途中の一枚です。
黒く横に延びているのが首の血管（総頚動脈）です（赤矢印）。


血管の壁は３層構造で、動脈硬化で厚くなっているのは１番内側です。
エコーでは真ん中の層と区別するのが難しいので、この二つの層の厚さをまとめて測ります（青矢印）。

この厚さが1.1mmを越えると、動脈硬化の危険性あり、となります。

私は0.04mmだったので大丈夫でした。
まぁ、この年齢から動脈硬化だったらかなりヤバイですけどね。。

足の血圧

足にも血圧があります。
そりゃそうです。足にも血液は行きますからね。

足の血圧を測る場合には、足首とふくらはぎの間のような場所に血圧計のマンシェット（圧をかけるやつ）を巻きます。
そして、足の甲を通る血管（足背動脈）と足首の内側を通る血管（後脛骨動脈）を使います。

動脈に小さなエコーを当てて、血圧計の圧を上げていくと、脈がなくなるところがあります。
そこから圧を下げて来て、再び脈が始まったところが足の血圧です。
やっていることは腕の場合（通常血圧を測るとこ）と同じです。

ABI=足の血圧/腕の血圧
これが1.0〜1.2なら正常です。
つまり、足の方が少し血圧が高いんです。

普通は足の血圧なんて測りませんよね。
足の血管に閉塞が起こっていて、歩けない人・痛い人などは測ります。
（ASO閉塞性動脈硬化症とか）
これで、腕の血圧以下になっていたら異常な訳です。

私は大丈夫でした♪

漢方

西洋医学がほとんどの医学教育ですが、たまに東洋医学・漢方の授業があります。
今日もその１つ。

東洋医学では、検査より何より全身の観察や触診を大事にしています（というように感じられます）

……面白いとは思うのですが、難しいやね。