感謝

感謝の心は忘れてはいけないと思うんです。
自分への教訓も含めて。

とある同期（子供がいる女性）が、自分は外してもらっている当番表を見て、「あ、ラッキー、私休みの日来なくていいんだ♪」と言ったんです。

私、基本的にはママさんたちのサポートはすべきだと思うんです。
仕事と家庭を両立させてるのはやっぱり相当な苦労を伴うと思うから。
応援したいと思っているんです。


でも、さすがに上記言葉には悲しくなりました。
それは、ラッキーなのではなくて、その分を他の２人の研修医で担っている訳です。
別に、その方、悪い人ではないんです。かわいらしい人です。

でも、例え思ったとしても「ラッキー」とは言ってはいけない、って思いました。
もちろん、自分が同じ立場だった時に思わず口走らない保証はありません。
だけど。。

平日だって、早く帰してあげたい。
土日の負担だって軽くしてあげたい。
当然私だってそう思うんです。

でも、それはあくまで、働いている間の時間を真面目に過ごしている人、その分の負担を担っている他の人への感謝がある人に対してなんだな、って思ってしまいました。



子育て真っ最中の1−3年目の医師と一緒に働いたの、彼女で3人目です。
1人目は同じ感じでした。子育て中で保育園に送っていくのにちょっと遅れたりするから、と遅刻は当たり前、でも4時には帰ります、みたいな。
正直、毎日朝何時に来るかが全く分からなくて当てに出来ず、帰宅時も申し送りなしに帰宅してしまうこともあり、むしろ彼女の仕事分をサポートするのに疲れたりもしました。
私も1年目でERを回っていて週3回当直みたいな感じで疲れ果てていたというのもあるとは思うので、今では反省事項ですけど。


2人目の方は素敵でした。早く帰りたい、というのはあるんだけど、その分、日中にすごく頑張ってました。
今やっちゃえる仕事ある？って言ってテキパキと仕事をして、その分５時にきっちりと帰る。
だから、例え５時に少し仕事が残ってたとしても、「私がやっとくからいいですよ、帰ってあげてください」って心から思った。
そうすると、「ホント？ごめんね、ありがとう。その分明日は頑張るから！」って言ってくれて、実際日中は本当に遊んでたり寝てる時間はなく、先を読んで仕事をしてたんです。




いろんなママさんをみて思うこと。
やっぱり、ママさんに働いてもらう方が職場のためだとは思うし、働きたいママさんを応援したい。
だけど、ママさん側が、子育て中なんだから周りがサポートしてくれて当たり前、という態度に出ては絶対絶対ダメ。
やっぱり、ママさんが働けるような環境・同僚・上司対する感謝がないとダメだと思うんです。

1ヶ月のドロップアウトの期間を経て、ちゃんと社会復帰を出来ている私だから余計に思うのかもしれないです。
ドロップアウト後の私はとっても優遇してもらってて本当に申し訳なくて有り難かったです。
患者さんの数も少なめ（つまりは周りが頑張ってくれていた）、夕方も早めにサックリと帰してもらえる、みたいな。
でも、負担がかかっていたであろう周りの研修医は「はやたまが少しでも患者さんを持ってくれるから、助かるよ」って言ってくれていました。
そのリハビリ期間があったから、復帰して何の問題もなく働いている現在に至るんだと思いますし、今でもとても感謝しています。
同じようにドロップアウトした人がいたら、サポートしてあげたいって思います。


ママさんだって同じだと思うんです。
働きたいママさんが仕事を続けられることでママさん本人も社会もいいことがあると思うんです。
でも、それはあくまでやっぱり周りのサポートがあってこそ実現可能な訳です。

医者なんて、ただでさえプライベートが邪見にされる職業です。
「急患だから」「当直だから」という言葉でプライベートは全てキャンセルにされてしまう職業です。
その中、自分のプライベートを大事にさせてもらえながら働いている。
そういう事実を忘れちゃダメだなって思います。
同じ女性だから余計に思っちゃうのかな。


自分が結婚して出産して子育てするようなことになった時、どうなるのかは分からない。
でも、周りに感謝しながら自分のペースで仕事を続けられたらって思う。
そんな日が来ることを信じて。今はママさんのサポートをしていきたいと思う。

小児神経

今日で小児神経が終了、明日からは血液グループになります。

神経苦手ーー＞＜
っていう所から始まって。

小児神経の幅がとっても広いことが分かりました。
意外と面白いということも思いました。
大人の神経と比べて小児の神経の方が私好き。

出来あがったものから壊れていくのを診る内科。
出来あがっていく過程を診ていく小児科。


学んだこと。
なんだろう、そう書くとちょっと困っちゃいますけど。

けいれん・てんかんの診かた
発達が遅れていく子たちのフォロー
重症心身障害児の子たちのフォロー
とか。

人工呼吸器と脳波のことは他でも絶対必要だから、ちゃんと勉強したい。
でも、やっぱりまだ全く分かってない感じです。
要努力。


今月はルートはともかく、正中採血がダメダメでした。。。
来月はもうちょっと上手になりたいなぁ。
不器用な自分が嫌になる。

イベント

小児科病棟はイベントごとが好きだということが改めてよく分かりました（笑）
10月に入った段階から病棟はHalloweenな飾り付けだったのですが、今日はちょっと前倒しのHalloweenパレード。

子供たちも仮装をしたし、Dr/Nsももちろん仮装。
子供たちはすごくかわいかったです*^^*

怖いお化けのメイクをしたDrを見て小さい子たちが固まってしまったり大泣きしてしまったり。
Trick or treat!って言った子たちにシールとかが入った袋を上げたり。

たった2時間弱。
でも、楽しかったです。
みんな笑顔だった。

こういうのっていいな、ってなんか改めて思いました。

解熱薬

私たちが解熱薬を出す際にする説明、今まで当たり前のことのように思っていましたが、意外と親御さんは勘違いをしているということに気付きました。



解熱薬（解熱鎮痛薬）は、風邪や感染の根本的な治療にはなりません。
熱が高くて辛い、あちらこちらが痛い、という際にその症状を少し楽にしてあげる為のお薬（対症療法）です。
解熱剤を使って熱を下げたからといって、早く治るわけではありません。

38.5℃以上の時、と便宜上書いてお出しすることがほとんどですが、熱が上がっているだけで元気であれば投与の必要はありません。
それでぐったりして辛そうであれば使ってあげて、少し楽にしてあげてください。
とは言っても、子供の熱の出始めの時には、解熱剤を使っても効かないことも多々あります。

本人が比較的元気で、水分摂取もできているのであれば、風邪薬と解熱薬で様子をみていただいてかまいません。
熱が4日目になっても下がらない時、水分摂取ができないなど全身状態が悪化してきたとき、ひどい頭痛で嘔吐が止まらないなど新しい症状が出てきたときには再度受診をしてください。



という説明をすることが多いです。
意外と親御さんは、薬を飲んでいるのに熱が下がらない！と受診をすることが多い気がします。

熱の出始めは下げるのは難しいですし、そもそも子供の熱は全身状態が良ければそんなに目くじらを立てて下げる必要はありません。
熱を下げることが早く治ることにはつながりませんし、風邪薬（抗菌薬を含もうが含まなかろうが）を飲んですぐに熱が下がる訳ではないので、数日は熱は続きます。

という訳で、上記の説明になるんです。
でも、やっぱりあんまり理解してもらえない気がする。。。
うーん、親御さんの教育って難しいですね。

診療速度

うーーん。
私、まだまだ遅くって、すごく時間がかかるんです。

救急外来に患者さんが来て、お話を聞いて診察して、まではいいんです。
一応軽く鑑別を考えながらの問診も少しずつ身に付いてきました。

あまり迷わずに病歴は取れるし、その人に必要と考えられる診察の上から下までざっと、までは早いんです。

なんだけどね。なんだけどね。
検査を決めるのがまず悩んじゃって時間がかかるんです。
自分の挙げた鑑別を過不足無くrule in / rule outするには、いったい何をすればいいのか。
まだ、今の私には夜間救急だからこれはちょっと、、、という選択肢はありません。
というか、そこまで考える余裕がありません。

で。
ひとまず最小限の検査を入れて、その結果を見たり上の先生に相談している間にさらに検査を追加したりとか、いろいろ。
検査結果を見てまた悩んだりするし。

そうこうしていると受診から帰宅までの間にけっこう時間が経ってたりするんですよねぇ。。。
申し訳ないことに。。。

早くもっと慣れてもう少し効率よくさくさくと診療を進めたいものです。
時間は有限ですから。決まった時間の中で来た人をみんな診ないといけないですから。
難しいやね。少しずつ少しずつだわね。

抗菌薬

先日の当直に胸膜炎の患者さんが来ました。
胸膜炎は肺を包んでいる胸膜の炎症・感染のことです。

症状と所見からは、腸炎または胸膜炎かな、と思って。
CTを撮ったら胸膜炎でした。

で、診断はついたものの。
私抗菌薬に困って、クラビット（CAM　マクロライド系）500mgを処方したんです。
悪くはないけど、良くはないというかアホみたいな選択です。
何を狙うとか考えずにwideなものを出すっていう。

翌々日に改めてその患者さんのカルテを見てその後を見ながら復習して。
結局、翌日昼間に内科を受診していて、胸膜炎の診断は合ってました。
処方もほぼ継続。

ただ、そういえば私培養すら出さずに抗菌薬を処方したんですよね。
確かに、全身状態も良好でbacteremiaがありそうではなくて、咳もなくて痰もでなくて。
培養を出しても陰性だったかなぁ、とは思いましたけど。

で、上の先生に質問。
こういう場合、どうしたらいいですか？と。
そしたら、培養を出すのがベストだけど、あの人は出そうな感じでもなかったし、いいんじゃない？と。
抗菌薬に関しては、市中肺炎→胸膜炎で定型肺炎の菌（肺炎球菌などのこと。）を考えていたのであれば、CAMを出す必要はない。
外来で1回点滴でCEZ（セファゾリン）を落として、残りはCDTR-PI（メイアクトとか）を経口で続けるとかかな、と。

もう、ごもっとも過ぎて。
（ちなみに、上記症例、サンフォード的にはCAMでOKな症例です、多分。
でも、マイコを疑うような感じでもなく、非定型は考えてなかったような症例だったので。）
改めて、抗菌薬のことを勉強しなくちゃダメだ、と実感した次第であります。


という訳で宣言。
私、抗菌薬と輸液の勉強をします！
今度こそ挫折しません！

当直

昨日は当直でした。
実はものすごく久しぶりの平日当直です。
というのも、7月半ば以来私の当直はなぜか基本的に金曜夜～日曜日というスケジュールだったため。
もう、毎週毎週週末になると当直で（よほど、勉強会が、とか理由があってずらした時以外は）嫌になっちゃいます。
平日当直だと翌日がちょっと辛いからどっちがいいのか微妙ですが。


ちょっと、当直がらみで愚痴を書かせてください。
思いっきり愚痴なので、negativeなのが嫌な人はどうぞ読まずに飛ばしてください。

当直。
一般の人にとってはどういうものなのか分かりませんが、私たち医師にとっては、自分の日中の業務に普通に＋αで入ってくるものです。
夜勤だからその日は昼間仕事がないとか、翌日早く帰れるとか、そういうのはありません。

で。
うちの病院の場合、研修医のうちは基本的には上の先生と一緒の当直です。
まぁ、だから甘えがあって未だ自分一人で患者さんを診ることができないというのもあるんですが。

もう、先日からイライラする上の先生に当たることが多くて、ストレスフルすぎます。
血液の分注ができない先生、状態悪いのに帰せの一点張りな先生、患者さんに怒鳴りつける先生etc。
もちろん、私自身だって、要領が悪かったり、夜中に若干イライラしてしまったり、鑑別が上がらないダメダメ研修医だったりすることは多々ありますが。


本日の先生は強烈でした。。
本来の当直は助教のA先生（外科）と、医員のB先生（放射線）、研修医は私だったんです。
が。時間になってもA先生現れず。私が来ちゃった患者さんの対応をしている間に、私の知らない間にA先生の下っ端（？）のC先生が現れて特に何も言わずに当直PHSを持って行ったんだそうです。

A先生はオペだから当直ができないからC先生に頼んだらしい？
でも、オペで来られないのなら、せめて前半（うちの病院のwalkinは11時くらいを境に前半後半で適当に上の先生たちは分担してる）ではなく、後半を担当すべきでは？

しかも、このC先生、電話対応がひどくって、私に連絡もなしにwalkinに患者さんは来るは、勝手に大丈夫って言われたから、と救急車でERに来ちゃうは、もう救急外来はしっちゃかめっちゃか。
げんなりですよね。。。

結局よる9時前くらいにC先生からA先生に代わった？みたいです。
A先生にも大して会ってないからよく分かりませんが。
だって、全然救急外来にいないんだもん！患者さんが来る情報もいまいちだし。
「わき腹が痛い人が来るから適当に診て。」って言われて、それ以外は年齢不明、名前不明、その他症状も不明、みたいな。聞いても知らないって言われたし。


で、完全walkin外来に放置されている研修医の私。
だーかーらー、一人で診る自信もなければ、どうしたらいいか相談する相手も欲しいお年頃なんだって！！

22時くらいに2歳の子が来たので、小児科当直のS先生に診てもらったんです。
たぶん蕁麻疹だと思ったけど、蕁麻疹？？っていう腫脹箇所もあったのと、薬に自信がなかったから遠慮なく（笑）コール。

その子を見終わったくらいに、私に連絡がないまま患者さんが立て続けにきて、はやたまさん半泣き。
結局、夜中1時過ぎまで小児科のS先生が付き合ってくれました。
本当に助かった！

いやはや、それにしてもどうしてこういうことが起きるかね？
ERの先生も上に文句を言ってくれたらしいので、改善されるかな？
げんなりな当直でした。。。

saori - 命のバトン -

http://www.youtube.com/watch?v=1b69U_3TmE4%20

という動画があります。
全国の救急勉強会がデータを持ってるんじゃないかなっていう有名な動画。
AEDが広まったきっかけとなった女の子の話。

端的に症例報告的に言うと。（最近嫌で見てないから詳細は怪しいけど）

16歳女性。
特記すべき既往歴なし。
運動中にVfとなって救急搬送。
By stander CPRはあった（？）けどAEDは当時なかった為使用されず。
病着時、心停止継続し波形はVfで除細動を施行され、自己心拍再開。
心停止の時間が長かったため、虚血性低酸素性脳症から脳死の状態となり、4日後に死亡確認。

その間の母の心境などがおりまぜてある、音楽が流れていて、写るのは文字が中心の動画です。
学生の頃からこれが苦手で、音楽を聞くだけで涙が出るんじゃないかっていうくらい、辛くなっちゃう動画。
最初に見た時は、ビックリして本当に泣いてしまった。
その後は音楽を聞いただけで、目が潤んで来てしまうのが分かるから、部活でBLS講習の最後などに流す際は逃げてる。

学祭で後輩たちがBLS講習会をしていて、最後に流してた。
すごく久々だったから、最初見てたんだけど、やっぱり見れずに途中退席。

多分、実際に見た患者さんたちが重なってしまうから。
その時のご家族の様子とか、我々医療者側のこととか、全部よぎってしまうから。

だからだと思う。
学生から涙が出てしまって見られなかったけど、医者になってからさらに見られなくなった。
でも、この間も日記に書いた気がするけど、人の死にある程度鈍感にならないと医者はやっていられない。
でも、やっぱり辛いのは辛い。完全に鈍感になんてなれない。

youtubeにあったので、上にリンクを貼っておきます。
5分程度のもの。これを見て、By stander CPR（その場にいる人が行う心肺蘇生。）が必要なんだ、BLSを学ぼうかなと思ってくれる人が少しでも増えますように。

鉄欠乏

たぶん、よく知られてるのは鉄欠乏性貧血。
鉄が足りないと、酸素を運ぶ赤血球のサイズが小さいタイプの貧血になります。
（赤血球が大きくなるタイプとか、いろいろ貧血にもタイプがあるのです）

ところが、実は鉄欠乏は貧血以外にもたくさんの影響があるんです。
というのを小児科を回り始めてから知りまして。
面白いなぁと思って勉強をし始めたら、これが意外と奥が深い。
あ、そうそう、異食症（Pica）を起こして土や氷などを食べるようになるものとして有名なのも鉄欠乏性貧血。

という訳で、現在のマイブームが、鉄欠乏なんです。
別に、私自身が鉄欠乏性貧血だからっていう理由ではありませんよ（笑）


鉄はHb（ヘモグロビン）の代謝以外にも、神経伝達物質の代謝、免疫系、その他もろもろに影響を与えるのだそうです。
・鉄欠乏→Hb合成障害→鉄欠乏性貧血
・鉄欠乏→リボヌクレオチド還元酵素やピルビン酸脱水酵素活性低下→DNA合成低下→細胞の酸素化障害
・鉄欠乏→起突起乏細胞の機能低下、ミエリン化障害→神経伝達物質の合成障害→脳のエネルギー代謝障害
なのかな、多分？？？詳しいことはまだ理解できてないけど。。。



貧血が出る前の鉄欠乏の状態でも影響が出ることがあるんだとか。
でもまぁ、貧血が無い状態の鉄欠乏を見つけるのはだいぶ難しいですからねぇ。
ちなみに、今有名になりつつある事実として、貧血がある場合はない場合と比べて、精神発達、運動発達ともに遅滞を認めるのだとか。
軽度の貧血であれば治療で改善しますが、重度だったり慢性的に続いているとなかなかキャッチアップせずに学童期にも有意差がでるんだとか。

後は、Breath holding spellや熱性けいれん、血栓性合併症、Restless leg syndromeや感染症など他の病気にも関連が最近指摘されてます。

ただ、健康な正期産児に鉄を補充すること（鉄欠乏の予防）についてはまだまとまった研究は出てません。
有益なのか、逆によくないのか。

個人的には、やっぱり母乳栄養な子で白い子とかは積極的に採血したくなっちゃう気はしなくもないかな、と思いました。
数年後にはさらに研究が進んで、VitKじゃないけど、ある程度こうするといい的な方針がでるのかな。
（まぁ、VitKだって飲み方が最近変わりつつあるけど）

panayiotopoulos syndrome

聞いたこともなかったけど、小児のてんかんの6-10%をも占めているらしいです。
3-6歳に多く発症する、予後良好な特発性部分てんかんです。

典型的には、
・夜中（睡眠中）
・嘔吐などの自律神経症状を伴う
・脱力、凝視などが多いが、どんなけいれんもありうる
・多くが10分以上で重積することも多い

で、発作頻度としては多くなくて、3割は一生に1回。
5回以上起こすことはまれだけど、10回も20回も起こしちゃう人もいるんだとか。
熱性けいれんを併発する場合も多いんだそうです。

このてんかん自体はは発症2年間で寛解する人がほとんどで、その後の再発はまれで、精神運動発達は保たれて予後良好なのだそうです。
だから、経過を見ていって、再発が多い時には抗けいれん薬の内服を行ったりするけど、基本的には予防内服いらないんだそうです。
脳波を正常化させることに躍起にならなくても、脳症の類ではないから、発達予後は大丈夫、と。

検査としては、脳波で後頭部に棘徐波を認めることが多い（特発性後頭葉てんかんの一種なので）ですが、棘徐波の頻度や部位は発作の症状や持続時間、発作回数とは同期しません。

というてんかんです。
けいれん重積を起こして運ばれてくることが多いけど、大丈夫なものとして覚えておいて損はない疾患かな、と。

それにしても、初めて聞きました。
カンファでも、熱性けいれんじゃないのか、とかいろんな突っ込みが入り、議論勃発しました。
まぁ、私が違うって言っても説得力ゼロですけど。
基本的に、運ばれて来た時（けいれんを起こした時）または、搬送後の処置中くらいに熱がないのであれば、熱性けいれんは否定的です。

うーん。神経はやっぱり難しい。

一夜漬けの試験前

みたいな心境でした。

なんでも、なんだか役人さんだかなんだかが視察にくるんだとか。
で、病棟を整理整頓してみたり、サマリーを片付けてみたり。
（まぁ、いくら頑張ったところで普段と大きく違うとは思えないんですが）

で、研修医にも「サマリー出せーー」っていう締め付けが。。
いいんだけどね。いいんだけどね、どうせ出すし。

注。
サマリーっていうのは、その人の経過をまとめた書類のこと。
入院サマリー（入院時に、現病歴や既往歴、入院時の所見、今後の方針などをまとめたもの）
weeklyサマリー（経過の長い人などに作るサマリー。一週間の経過をまとめたもの。中間サマリーといって、引き継ぎ時などにそこまでの経過をまとめることも）
退院サマリー（これが一番の難関。笑。　というのも、入院サマリーに入院時にした検査や入院後経過、今後の方針や考察などを加えるので。病院の事務にも提出するちゃんとした書類）


なんだけど。
普段なら退院後1−2週間以内に書くことになっているサマリーを全部書くとか、大変すぎるから！！
治療入院の人の場合、退院と同時にサマリーを提出できます。
検査入院の人とかの場合、検査結果が出そろうのには時間がかかる訳で、大体１週間後程度。
それでも、私の提出率はかなり良い方で、基本は退院日または退院から1週間以内には提出が終わってます。

ふぅ。
でも、今日は先週の検査入院3人分を必死に書きました。
まだ退院から1週間経ってないから、そこまで焦らなくてもいいんだけどね。

全部終わった時の開放感たるや、一夜漬け後に試験が終わった時を上回るかもね（笑）

母乳育児

三連休後半２日間で行ってきました。
母乳育児支援セミナー。

なんとなーく出かけてみたんですが、良かった！！
母乳がどういうメリットがあるのか、薬と母乳、母乳とビタミンK、低出生体重児と母乳、放射線と母乳、母乳分泌不全／分泌過多などなど。
さらには、母乳をあげる時の飲ませ方その他も。
個人的には今興味を持ってる母乳と鉄についても欲しかったけど、それは贅沢ってもんですよね。

面白かったぁ♪♪


母乳がいいことは分かってましたが、母乳がこんなに母子ともにメリットがあるとは知らなかったです。
例えば、子供の場合は免疫力その他が違うし、様々な疾患の罹患リスクを低下させるのだそうです。
お母さんの場合は、将来のメタボリックシンドロームや2型糖尿病のリスクを下げるのだそうです。

後は、母乳をあげている時の薬物について。
前々から薬剤の添付文書や本に「授乳禁止」って書いてあるのは「母乳に出る」ということだけで書かれている、という話は聞いてましたが。
母乳に出る量は考慮されてないし、そもそも消化管からは吸収されない薬の場合もあるし、子供に投与して良いような薬も「微量に母乳に出る」ということで禁止と記載されている例もあるし。

でも、じゃあどうやって判断したらいいのか？
っていうことも具体的に教えてもらいました。
多分、内科とか他の科の先生たちは意外と知らないと思うんだよね。

ビックリな例としては。
インフルエンザにかかった子供にはタミフルを処方したのに、次にお母さんがかかったときには「薬を処方するから授乳するな」と言った先生がいたんだって。
おかしいって思いますよね。

みんなみんな知っておいて（または、だいたいの薬は大丈夫だから、小児科の先生に聞いてみよう、って思えるくらいには知っておいて）いいと思うんだ。


１。まずは、どのくらいの哺乳量なのか。
完全母乳？混合栄養？実際にどれくらい飲んでるの？
完全母乳ならだいたい150ml/kgと見積もって計算。

２。母乳中の薬剤濃度を計算し、子供の理論的薬剤摂取量を計算。
分子量が大きい薬は移行しにくいし、酸性の薬は母乳に移行しにくい。
血中濃度×M/P比（milk to plasma ratio)でおおよそ母乳中の薬剤濃度は計算できる。
後は、１。の量をかければ計算可能。

３。乳児に標準的に処方する量と比べてどうなのか。
まぁ、参考的に計算する訳ですね。
意外と処方量よりも少ないんです、これが。

４。相対的乳児薬物摂取量(RID)を計算する。
 （乳児薬物摂取量(mg/kg/day）／母親の薬物摂取量(mg/kg/day)）
一応、RID<10%がOKな目安。

という感じ。
なんか、理論的に自分で判断できるっていうのが嬉しいよね。
ちなみに、薬剤の詳しいことはIF（インタビューフォーム）などに記載されてるし、後は英語でよければLactMedとかもあるらしい。
上の先生に前にデータベースをもらったから、それと合わせて使うといいのかな。

いずれにせよ、母乳いいよ、ってちゃんと推奨できる気がした。
まぁ、分泌されない人もいるから、無理に全部が全部母乳じゃなくてもいいとは思うけど。
出るなら、そして母乳をあげられる環境なら、母乳をあげてね、って思った。

BLS

今日はBLSヘルスケアプロバイダーの講習会を受けてきました。
（BLS＝basic life support　一般の人でも受けるような心肺蘇生のコース）

インストラクターはTESSOの後輩たち。
先日インストラクターを取得したところなんだとか。

たまたま先日この話を聞きつけ、ぜひとも受けたい！ってお願いをして受けさせてもらいました。
BLS自体も学生のとき以来だから2010は自信ないし、そもそも小児のBLSはうる覚え的な感じだったし、PALS（pediatric advanced life support　小児に特化した、急変時の対応のコース）受けに行く為には事前にBLS必要だしね。

違いをしっかり学び、院外急変時および、院内で見つけた場合のSTATコールで人手が集まるまでの対応は自信を付けたかな。多分ね。
あんまりそういう場に遭遇はしたくないけどね。

ただ、非常に疲れました。
胸骨圧迫（いわゆる心臓マッサージ）は5cmという深さまで、100回/以上のペースで押します。

けっこうけっこう疲れるんです。
本当の患者さんに施行している際は質が落ちてくると押す深さが浅くなってきます。
自分でも分かります、押し込めなくなってしまうんです。
だから、基本的に2分（胸骨圧迫30回＋人工呼吸２回を5サイクル）で交代することになってます。
無理に長い時間やってても良いことは何もありません。
交代の間の時間を短くできるように待機をしててもらって、ちゃんと交代した方が質が保たれます。

でも、体力がないのか筋力がないのか。
私の場合、だいたい1分から1分半程度で質が落ちてきます。
だから、それくらいで交代をお願いしてしまっています。

今日は講習会ですから。
無理にでも5サイクルやるんです。
いやぁ、ホント疲れました。
体重をかけてるから、そんなに力を入れている訳ではないはずなのに、でもやっぱり2分の最後の方は押せなくなってくる。
小児はともかく、大人の胸骨圧迫は30歳を超えて来たら厳しいかも（笑）


そして、今日は本当に後輩たちに感謝。
学生対象だったはずの今日の講習会に私を混ぜていただけたし。
やっぱり、教え慣れているというか、下手な上の先生より教えるの上手だよね。
みんなのパワーはやっぱりすごいや。
勉強したいこといっぱいあるもん、私も頑張ろう☆

検査結果

発熱を主訴に来院したVP shuntが入っている3歳の子がいました。
昨日にも受診をして、抗菌薬を処方され帰宅となっていました。
今日も熱以外に症状はなくて、身体所見上も特に問題ありませんでした。

でも、熱が5日目だったこともあり、採血と検尿をして、自分たちで見た上で念のため耳鼻科にも鼓膜を見てもらいました。
おしっこは問題なし、鼓膜など耳鼻科系も問題なし。

いわゆる風邪かな？
抗菌薬出してるし、様子見てたらそろそろ下がるかな？

そんなことを思っていた矢先、血液検査の一部の結果が出始めました。
そしたら、WBC700/μl！！
もうビックリしてしまいまして。
（WBC＝白血球。バイ菌と戦うやつらです。
普通は4000-9000くらいで、細菌感染では上昇します。
血液疾患の子だと数万まで上がったり、逆に抗がん剤治療などで数百まで下がったりします。）

baseに血液疾患など特に無い子です。
でも、これだけ少ないと即入院です。
ちなみに、CRPは0.95mg/dlでしたが、これだけWBCが少ないとするとあまり正確に病勢を反映しない可能性もあります。

入院になる、と外来で大騒ぎになっていたところ。
上で入院をお願いされた師長さんや病棟医長の先生がたがデータを再度確認してくれました。
そしたら、なんとWBC12300に訂正されてたんです。
これだったら、風邪で少し高めに出てるっていう普通の予測される検査結果です。
結局、抗菌薬治療継続として、帰宅としました。

もう、これだけ検査結果が違うとなると驚きですよね。
検査結果の画面では、正常値と比べて多い少ないが表示されます。
あまりに多すぎる、あまりに少なすぎるというパニックバリューでは、色が反転してものすごく目立つようになっています。
WBC700はパニックバリューでした。

なのに、連絡もなく再検をしたら12300って、、、
通常はパニックバリューが出た場合はいきなり電子カルテ画面に載せるのではなく、もう1度再検をしてからです。
それが、そのまま載ってしまい、かつ、それを修正した際にも変更の連絡がなかったというところに問題があった訳です。
（上の先生は完全に怒ってしまい、検査室に詰め寄ってました＞＜）

いやはや。
それにしても、普通は再検に回ってもここまでは違わないんだけどなぁ。
どうしたんでしょう？

来年

私は、ちょっと間違って（笑）研修医１年目も２年目も学内にいます。
一般病院、一般小児を診たことがありません。

やっぱり、去年一般病院を回って来た同期とは違います。
採血ルートなどの一般的な手技が私はやっぱり劣ってます。
一般的な疾患を診る能力も劣ってます。
自分一人で判断する能力はかなり劣ってます。
急変時に対応できる能力も劣ってます。
プレゼン能力や、症例をサマリーにまとめるのはとんとんですかね。

文献などを調べる能力は勝ってるかも。

そんな私は、1月は一般病院の小児科を回ります。
2月3月は某A病院のNICUを回ります。

で、問題は来年の4月からどこの病院に行くのか。
若いうちは大体１年毎に病院を変わりますから。
毎年毎年の人事が大変らしいです。
うちの小児科だと、よほどの事情が無い人たちはあみだで決める？的な同期の話し合いで決まるのだとか（笑）

そんな人事。
今日、人事担当の先生に、ちょっといい？って呼ばれました。
何かと思ったら、 3年目にA病院のNICUでいい？って。

なんでも、A病院側が私にそのまま4月から1年いてもらえたら4月の当直にすぐ私を入れられて楽になるから、と要望したらしいです。
で、人事の先生としても、3年目の私をそこに配置するのはいいかな、って思ったという次第。

でも、そういう聞かれ方したら断れないですよね（苦笑）
研修医だし、次も3年目だし。
という訳で、そういう方向になりそうです。


実は、来年の病院に関しては、新生児の先生とも相談して悩んでたところだったんです。
NICUを回るのであれば、B病院よりA病院がいいんじゃないか、とか。
でも私は今まで一般病院とか一般小児をいっさい診たことがないから、そんな最初から専門性を追わないで、一般的なことから始めた方がいいんじゃないか、とか。
そんな相談は一瞬にして吹き飛びました（笑）

まぁ、いずれにせよ4年目あたりで回りたいと思っていたA病院のNICUだから、全然良いんですけどね。


でも、ちょっと複雑な気分なことも。
もともと相談してたS先生にA病院になりそうだ、と伝えたところ。
いろんな内部事情を教えてくれました。

体育会系な主治医制だからものすごく忙しいとか。
現在の感じだとイマイチ雰囲気が良くないだとか。
なんだとかかんだとか。

でも、言われました。
若いうちはそうやってがむしゃらに働くのもいいよ。
はやたま先生だったら2ヶ月叩き込んだら4月には即戦力になってそうだし。
明るいしムードメーカー的に雰囲気を変えてくれるっていう期待も込めて送られるんじゃない？
などなど。
とはいっても、いくらなぐさめられてもねぇ。

でも、今まで何となく生きてきてなんだかんだすごく上手くいってるし。
（留学も出来ないはずだったのに行けちゃったし。
本来私は2年目は外病院を希望してたから、小児プログラムにしてなかったはずだけど小児プログラムにしたらすごく勉強になって幸せな感じだし。）
きっと、大丈夫で、よい1年になるんだと思います。多分ね。

という訳で。
私、おそらく2012年2月からA病院のNICUで働くことになると思います☆

神経

神経グループに異動になったはやたまです。
私、神経ダメダメなんですよねぇ。
大人の神経内科もダメだったけど、子供は更にダメかも。。。と初日から思っている私です。

そもそも、脳のなかの構造とか細かい機能とかが難しい上に、脳内物質がどうのこうの、受容体がどうのこうの、っていう話が苦手で。。。
さらには、小児神経の場合は重度精神発達遅滞の子とも入るし、よく分からない先天疾患も入ってくるし。
検査もMRIとかの画像を見たりとか、脳波とか、私が苦手とするものばっかり。。。


うぅ。泣きたい。。分からない。。
今日も、サマリーを書きながら、スライド作りながら、ため息ばかり。

教科書を前にうーーーん。って悩み、先生に質問をして、一瞬分かった気になるけど、自分の言葉で考えると分からなくなる（＝つまりはあんまり分かってない）。
一番の問題の神経的なProblemはさておいて、2個目以降の鉄欠乏性貧血だとかの方だと考察とかもすいすいと書けるんですよねー（笑）

そうも言っていられないので、 明日以降（今日まではホント、検査その他の業務で忙しくてあんまり考える時間が無かったから）頑張ろう、うん。

学生

ちょーショック。。。
学生と間違われた。。。。

研修医ロッカーに行こうとしたらその手前になんだか人だかりがあったんです。
で、事務の人に「何年生ですか？」と聞かれたので、何も考えずに「あ、2年生です」と答えたら、「ん？1年生ってことですか？」と。

私の頭の中はハテナマークだらけですよね。
きょとん、としてたら、私の大好きなYJ先生がやってきて、「この子研修医だから（笑）」と。

なんでも、今日は学生の1年生が5年生をシャドーイングする日だったらしいんです。
で、研修医のロッカーの隣の会議室で集合して、ペアを作ってたんだそうで。
そして、そこをナイスタイミングで私が通りがかったという（笑）

YJ先生には、「若いってことだよ。元気そうで良かった」と言われたけど。
でも、ショックだなぁ。

私、そんなに幼く見えるかな、そんなに学生っぽいかな。
これでも研修医を１年半やってきたんだけどな。
3年前に病棟に出るようになった時とはだいぶ違うんだと思うんだけど。
7年前に医学部に入りたての時とは全然違うと思うんだけどな。
せっかく、ずっと憧れてた２０代半ばから後半に突入してきてて、大好きな小児科医に近づいて来てて、成長してるかな、って思うこともたまにあるようになってきてたのにな。

という訳で、凹んでいるはやたまでした。。
ぐすん。

涙

今日、なんかホッとした。
いえ、ホッとなんてしていられない状態だとは思うんです。
あと何日、いえ、何時間の時間が残されてるのか分からない状態の子がいるんですから。

私の担当ではありません。
新生児グループの担当です。
私は初日のバタバタの時はともかく、後は端から見てる状態。


私も知ってる子だし、悲しい。
親兄弟の悲しみの状態を目の当たりにしたら更に苦しい。
ICの話とかを又聞きしても、悲しい。辛い話ばっかり。


でも、今日ホッとしたのは、新生児のS先生のことを聞いたから。
ご家族の前で9年目のS先生がお話をしながらボロボロ泣いたらしいです。
その場に立ち会っていた研修医に聞きました。

なんでだろう。
今まで、患者さんの前で泣くな、という風に言われ続けて来たからかな。

患者さんを看取ったことなんて学生時代に1人、研修医になってから1人（しかも両方とも脳死の患者さん）という、圧倒的に少ない数で。
（もちろん、ERとかで隣で亡くなった人がいたりというのはあるんだけど、そういう一瞬しか関わってない人が亡くなったとか、そういうの以外で普通に担当してて亡くなったっていうのは上記2名のみ。）

その状態で小児科を回り始めたら、立て続けに亡くなる人がいて。
しかも、やっぱり新生児〜乳児が多いんだよね、当たり前かもしれないけど。
自分の担当患者さんだった時も辛くて悲しかったけど、担当患者さんじゃなくても、見てて辛い。悲しい。
新生児止めようかな、小児科止めようかなって一瞬だけでもよぎるくらい辛い。
自分が来年以降に誰かを看取る時に大丈夫でいられる自信なんてない。


今まで、患者さんの前で泣くなって言われ続けて来た。
学生の時は初めてだったし異国だったけど、ボロボロ涙が止まらなかった。
前も書いた気がするけど、「死」ではなく「死んで行く」ということが怖かった。

研修医１年目の時は、使ってた昇圧薬を切ることになったけど、どうしても、どうしても私には電源をoffにすることが出来なくて泣きながら上の先生に電話した。
「死んで行く」ことに加担する気がしてどうしても出来なかった。

そう考えると、結局私は患者さんや患者さんのご家族の前で泣いている。
でも、ダメって言われてるのが根底にあった。
みんな平然とした顔をしてお看取りをして、平然とした顔をして次から次へと仕事をしてる。だけど、私は悲しくて涙が出る。

そんな状況だったからだと思う。
今日、上の先生が泣いているという話を聞いて、ホッとした。

理由は2つ。
どうしようもなく辛かったら泣いてもいいんだ、って思えたこと。
そして、そっか、上の先生だって辛いんだ、って思えたこと。

こんな状況でホッとしたとか、不謹慎かもしれないけど。
でもなんかね、すごく楽になった。
いくら、死ぬことに鈍感にならないと医療関係者はやっていられない、自分を守る為にも多少ならず鈍感にならないとは、とは言っても、人が亡くなって悲しくない人なんていないよね。

SIDS

SIDS＝Sudden infant death syndrome 乳児突然死症候群
最近はSudden unexplained infant death的な言い方もするらしいです。
(なんか違った気もする。。。）

定義は
それまでの健康状態および既往歴からその死亡が予測できず、しかも死亡状況調査および解剖検査によってもその原因が同定されない、原則として1歳未満の児に突然の死をもたらした症候群
つまりは、元気だった子の原因不明な突然の死亡のことです。

ただし、本来は解剖しても原因が不明な場合、とされていますが日本では解剖率があまり高くないことから、臨床的に判断されていることも多いです（その場合は、SIDSというよりは不詳の死ってことになるけど。）
4000人に1人くらいとは言われており、2−6ヶ月がピークなんだとか。

リスクファクターとして知られていることは、
＊うつぶせ寝
＊喫煙（両親を始めとした周囲の人々の）

逆に減らすと言われているのは
＊母乳栄養

でも、あくまでリスクファクターであって原因ではないんですよね。


あと、今言われているのが、Long QTの子は突然死しやすいのではないか、ということ。
大人でもそうなんですが、QT延長の人はVfとかの致死的不整脈（心停止）を起こしやすいから。
2ヶ月の頃が人の人生で一番QTが長くなるらしく、危ないんだって。
それが本当ならスクリーニングが出来たらいいんじゃないかという話もあるんだとか。

いずれにせよ、突然亡くなってしまうとか突然何かがあるっていうのは辛くて悲しいよね。
小児科医になるの止めようかと一瞬思っちゃうよね。
特に、新生児ー乳児って小児の中では死亡率が低くはない年齢だし。
止めないけどね。普段の仕事はやっぱり小児科医がいいかなって思うから。