研修医として働き始めて早2週間。
もう、日々自己嫌悪で、疲れ果てて泣きたくて。
そんな日々な中、今日はついにインシデントレポートものをやらかしました。
いえ、私のミスではないと信じてますけど。
朝、全員の診察と採血をしました。
採血したスピッツ（小さい試験管のような、血を採る容器）を検査室へ提出して5分後。
検査室から電話が。
"AさんとBさんの血中濃度検査が未来検査なので、受け付けられません"
つまり、今朝出したさまざまな血液検査の中でも、血中濃度検査の検査オーダー時刻が9:00ではなく21:00になっていたので、それを9:00に修正したラベル（スピッツに貼る、患者さんの名前と番号、バーコードが記載されているシール）に変えて欲しい、と。
そこで、印刷して検査室へ持っていったところ。
入り口で、"あ、ありがとうございます"と受け取ってもらったんです。
安心して、病棟へ戻って30分後。
検査結果を見て愕然としました。
免疫抑制Aを投与しているAさんの、そして、免疫抑制剤Bを投与しているBさんの、それぞれの免疫抑制剤血中濃度が検出検度以下だったんです。
どう考えても、おかしい。
でも、他の血算・生化などは正しい値なんです。
AさんとBさんでは明らかに違うので、おそらく間違いなく正しいです。
でも、とにかく血中濃度がおかしいものはおかしい。
先生方にも、2日の間にそんなに下がるのはおかしいから、患者さん取り違えたんじゃない？と言われ、真っ青になりながら採血をやり直して、すぐ提出しました。
30分後。
適正な値の結果が上がってきました。
患者さんの血中濃度が適切だったことは、本当に安心すべきことです。
でも、問題が1つ。
私が間違えた？
患者さんを取り違えた？
もう、本当に泣きそうでした。
何やってるんだろう、私。
でも、採血をする際には、事前にスピッツにラベルを貼って持って行きます。
患者さんの前でも確認をした上で採血しています。
間違ってない、と思います。
多分。
今回のインシデントの可能性は2つ。
１．沢山あるスピッツ中の1本、血中濃度のスピッツが入れ違いになっていた。
確かに、全部は確認してませんから。
検査部からは患者さんごとに違う容器にスピッツが入ってくるので、数本見てその患者さんだったらそれで採血してます。
２．検査部にラベルを提出したので、検査部が変える際に張り間違えた。
こちらの可能性が高いと私個人的には思っています。
いずれにしても。
インシデントレポートものです。
今日はこれで半日は凹みました。
みんなに、大丈夫だから、って励ましてもらいました。
ありがとう。
今後、もっともっと気をつけて日々の業務を丁寧に行っていきたいと思います。
No comments:
Post a Comment