最後の1週間 in Pediatric Radiology

せっかくなので小児病棟ならではの風景を。
というよりも先月を含めて病棟風景をいろいろと。




Neuroの病棟。
広い!!
ここの病室は個室が多いです。
個室、と言っても日本みたいに狭い部屋に一人な訳ではなくて、部屋自体も広い。日本で言うところの2-3人は入りそうな感じ。

壁にはホワイトボード, 針のごみ箱(?), 手袋, 消毒アルコール,カレンダー 等
必要物品はだいたいここにあります。

ホワイトボードにはその日担当の看護士の名前とかが書いてあったり。








外来はこんな感じ。
これまた広い!!
絵が飾ってあったりとかして、いい感じでしょ？

壁には眼底鏡, 耳鏡, 血圧計,手袋 等
ここでも大体必要物品は壁にあります。

1枚目の写真の、真ん中にある白い紙がしいてあるのが診察台。
患者さんが座ったときに、立っている医師と目線が同じくらいになるくらいの高さ。
診察とかをしやすいです。






Radiologyの読影室。
これは日本と同じ?
画面もこれは2枚のだけど、巨大な1枚のPCとかもあって、多分日本と同じ。
当然ながら両脇の小さい普通のPCはネットにつながるから、residentの先生はネットで調べながらとか、ネット上の教科書を参考にしながらとか、仕事を進めることも。




US (超音波)
小児病院なので、壁や天井には絵や飾りが!
また、エコーのゼリーはちゃんと温めてあります。

Nuclear Medicine (核医学)
かわいい♪♪

CT室の入り口。

ここ(America)ではCT=Cat scanと呼ばれています。
CT scanって言っても通じるけど。
本当に猫が描かれてて, radiologyの中で一番のお気に入り♪♪

IR(intervention radiology)の部屋。
奥の棚は薬や機材が入っています。

通常は(手技中以外は)ピピッと暗証番号を入れないと開きません。
日本よりもかなり部屋が広くて、見学者としてもあっちこっち動いて見やすいです。

カテに始まり、PICC line入れるとか、使用目的はいろいろ。
何も透視とかだけではなく、エコーガイド下だけで行う手技も多々。

病院の中庭。
うちの病院も作ればいいのに。
場所無いのかな？？

ちなみに、写真撮ってくるの忘れて、次回までに、と思っているのですが、保育園もあります。
Children'sに限らず、MGHとかでも院内保育園はちゃんとあるのだとか。
やっぱり、女の人にとって働きやすい環境が整っているように感じます。

小児用fluoroscopy(透視)
先生が放射線量を減らせるようになってるの!!

具体的に言えば, 大人ではX線を出している間はずっと出ているのだけど、この機械ではパルスと言って、1秒間に何回、持続時間どの程度で出すか、というのを調節できます。

そもそも、出している放射線量も少ないのだとか。

大人もそうすればいいのにね、と放射線嫌いな私なんかは思ってしまいます。

日本人である

「私ってやっぱり日本人だなぁ」と思う瞬間がいくつかありました。



１．金曜の夕方4時過ぎになんて、Portableエコーなんてしないわよ。

attendingの先生(女医さん)が言い放った言葉。
まぁ、3連休前の金曜日。5時に帰りたい気持ちは分かりますけどね。
火曜日まで待つか、今日の3時半までにして、と。
結局4時にやりましたけど。
先生も5時半まで仕事してから帰りましたけど。


２．移植に対する考え方

脳死は人の死だと思っています。
移植できる状態なのであれば、移植していいと思っています。
そう思わなかったことはない私で、16歳の誕生日にはドナーカードを書いた私ですが、昨晩のattendingの先生の発言には思わずドキッとしました。


もうダメなのに何をしてるの？早く臓器を取ってしまえばいいのに。


日本語で書いてしまうと私がドキッとしたニュアンスが伝わらないかと思いますが。
"What are they doing? Why don't they just harvest her?"
だったかな。英語は自信ありません。違った気もする。


実は。
頭では分かってるのだけど、どうしても受け付けない英単語の一つがこれなんです。

臓器摘出=harvest

私の中で、harvestとは、穀物や魚など食べ物とかを収穫するということ。特に作物かな。
だから、最初にharvest=臓器提出だ、と聞いたときは驚きました。
こんなにも価値観が違うものか、と。


頭では分かっていても、この英単語だけは未だに受け付けません。
臓器はあくまで本人のものだと思ってるからかな。
どこかの誰かのレシピエント為に育てている訳でも、生かしている訳でもないから。
私の臓器であり、私が使ってる臓器であり、私の為に働いてくれている臓器であり。
そもそも、私自身だと思うから。

ちなみに、上記の発言をattendingがした理由を説明しておくと。
脳死判定はされてる患者さんで、臓器提供も承諾が取れてる患者さん。だけど、なぜか移植の話が進まなかったのかな、多分。
小耳に挟んだだけの患者さんなので違うかもですが。

肺は既に既往歴の為使えないのだとかで、「これ以上臓器がダメになるのを待つの？血圧下がったら他の臓器もどんどんダメになるのに。」という理由だったと思います。



こんな言葉一つにひかかってる私、やっぱり日本人ですよね。
日本で医者をしたとしても、途中でまた留学をしたとしても。
こういう感覚、失いたくないです。

他病棟 その２

本日は、ICUに行ってきました。


CTとかMRIとか、Fluoroscopy(透視)は、機械がないと出来ないから、放射線科のところでやります。
でも、エコーとかはPortableがあるから病棟に上がってやることが可能です。

レントゲンはPortableと言っても、パシャッっと撮るだけで見ててなんにも面白くないので行きませんし、そもそも医者が行くことはありえません。
でも、エコーはTec(技師さん)がメインだけど、医者もやるから、一緒に病棟にくっついていったりします。


小児病院ですが、ICUと一言で言ってもたくさんあって、驚きました。
大人の病院と同じように、ちゃんとある。病床数もかなーり多い。
かつ、つくりとかも大人と同じ。(そりゃそうか。)

NICU＝Newborn ICU(新生児のICU)
MICU=Medical ICU(内科系のICU)
SICU=Surgical ICU(外科系のICU)
CVICU＝Cardiovascular ICU(循環系のICU)

NICUは定期的にroundをしにattendingと一緒に行ってます。
本日はMICU、SICU、CVICUにエコーをしに行ってきました。
(腹部エコー1.5件、ascitesの評価1件、脳エコー1件)

先月は大人のMICU、SICU、CVICUにNeuro Consultで出入りしてましたが、子供も基本は同じでした。
ICUなのに、暗い病棟と病室。1人1人のブースで(当たり前だけど)、ガラス戸になってて。
ただ、病院が違うので、多少つくりが違っていて、機材(呼吸系、モニター系、点滴類などなど)は作りつけで天井からぶら下がってました。

日本でもここでも、大人の人がICUとかHCUにいる風景は見慣れています。
子供がICUにいるのも、違和感はありません。

でも、子供と混じって、本当に小さい(生後3日とか)の新生児もいると、なんだか違和感がありました。(新生児とは言え、opeしたとか、心臓のトラブルとかだと、SICUやCVICUにいる。)
大きなブースの中に、小さい小さい赤ちゃんが、新生児の保温器？(違うな、なんて言うんでしたっけ？あの、openで体温保持できるようにヒーターついてるやつ。)に乗ってそこにいる、というのが違和感。

NICUだと、みんな保育器に入って並んでるでしょ？
それともまた違って、なんとなく違和感でした。

そうこうしているうちに、気づけば後1週間しかありません。
あっという間に過ぎてしまいます><

女性が働くということ

この国では多くの女性が働いています。
子供もたくさんいたりします。
3人とか4人とか。

若い技師さんの１人が女医さんに向かって、「○○先生、出産されたんですよね。子供何人ですか？なんか、お腹大きいなぁって思うと凹んで、また大きいなぁって思うと凹んで、って繰り返してる気がするんですけどー」って言ってました。


たぶん労働時間が短いというのも理由の1つだと思います。
朝は早いけど、5時に仕事がちゃんと終わるから、家族と過ごす時間, 家のことをする時間を取ることができます。
on callの回数を減らすことも可能です。

さらに, 周囲の人や社会が女性が働くことを否定的にとらえていないように思います。
みんな協力的です。

"息子の具合が悪いの"と言えば, みんな"早く帰りな-"とその人を早く帰すべく協力したり。
帰るのが当然なんですよね。
みんな, 家族>>仕事って感じ。
男性を含めて。

また、女性が働きに出ているから、Baby sitterを頼んだり、保育園に預けたりすることに対する社会・家族の視線も冷たくないみたいです。
3歳までは絶対母親が！みたいな無言の圧力がありません。V

また、病院にも保育園が当然のように整備されています。


ここに来て, 日本では変わってきたとはいえ, 家事育児は女性が心配することが多いな, って感じます。
日本では女性は働いてもいいけど、家のことや子供のことの最終的な責任は女性にあるのかなって。

医学生でさえ, と言ってはなんですが, 奥さんには主婦をしてて欲しい, という人がそれなりにいますからねえ。

将来働く可能性の高い私としては, 自分の生活を守りながら働けるアメリカの人(女性&男性)の働き方が気になります。

コピペ疲れたから今日はここまで!
また書きます^-^

CXR (chest X-ray)

ちょっとは放射線科らしいことも。

こちらの画像は、先週の月曜にon callをしていた時に先生が見せてくれた画像です。
諸事情により、データではなくてフィルムだったので、それを写真に撮りました。

10歳男児。
この単純Xr画像を見てどう思います？

心臓大きめかな、とか？
この写真だと分かりにくいけど、ちょっと肺野白いかな、とか。？


じゃあ、次。
この画像見てどう思います？

正常かな、とか思います？



では、種明かしを。


お察しのように、この2枚の画像は同じ10歳男児の画像です。
時間差5分以内。つまり、同時刻。教育用として先生が取っておいてある、

1枚目は、"息を大きく吐いて、そこで止めてください"と指示をしたもの。
2枚目は、"息を大きく吸って、そこで止めてください"と指示をしたもの。

レントゲン撮影されたことある人なら分かると思いますが、通常は2枚目のような指示をします。
肺がしぼんでいると、構造がきゅっとなってますから、それを広げた状態で見たほうがいい訳です。
「吸気条件」と言います。

でも、呼気条件と吸気条件でここまで違うと驚きでしょ？


小児科では子供相手ですから、5歳程度を超えないと、通常は「吸気条件」での撮影は困難とされています。

技師さんの腕にかかっていて、子供が息を吸った瞬間にボタンを押せば、比較的肺が広がった状態での撮影は可能です。（それでも、深呼吸ではない。）


つまり。
子供のレントゲンを読む際は、どの程度息を吸えた状態で撮影をしているのかを考慮しないといけない、ということです。
子供ではよく1枚目のような画像を見ます。
でも、それはlow lung volumeによるものである、ということが大多数です。
肺うっ血があるのか、心肥大があるのか、それとも、low lung volumeによるものなのか。
沢山沢山見ていて少し慣れてきましたが、最初のうちはちーっとも分からず、"正常？？なの？？白くないの？？"といつも質問してました。


また、某S先輩が呪文のように唱えてましたが、レントゲンでは全部を見ます。
つまり、主訴が咳・発熱、だったとしても骨も見るってことです。

見るものリスト
*どれくらい吸気できているか、どれくらいrotationしているか（特に小児では）
*チューブ、ラインの類がどこを通り、先端がどこにあるのか
*骨、軟部組織
*air way
*肺野
*横隔膜
*心臓、縦隔

ちなみに、胸腺があるから、子供（特に新生児・乳児）のレントゲンでは縦隔の陰影は大人と全然違いますよー
（これは国試レベルの常識的な話だけど）

他病棟

放射線科は多科に渡っているので、いろんな科と合同カンファがあったりします。
いろんなところに出張診断に行くこともあります。
脳外科、一般外科、NICUなど。


１．肝移植後の女の子

前日夜中に移植を受けたという女の子のところにUS（超音波）検査をしに行きました。移植後だけど、肝臓の状態も良かったみたいで、私が分かる範囲での画像はきれいな肝臓が写っていました。
ただ、オリエンテーションはなんかいまいちピンとこない。
肝臓であることは確か、血流も正しいかは分からないけど、ちゃんとある、みたいな感じでした。（ダメだねぇ。。。）

女の子も疲れてぐったりはしていましたが、元気でした。ちょうど呼吸器を外すところだったようで、テープとかぐちゃぐちゃ触られるのは嫌、でも早く外して欲しい、みたいな葛藤の真っ最中でした。
外科病棟は神経内科Consultで何回か出入りしたけど、やっぱり移植外科はちょっと特殊なのかな、と思います。より厳重というか。MGHの移植外科を思い出す雰囲気でした。


２．NICU
念願かなってNICUです♪
NICUを見に行きたくて、Children's HospitalのNICUの先生に"週末に行っていいか"、とお願いをしました。
そしたら、"今月の週末に来るattendingの先生は平日全く来ていない先生だから、患者さんのことがそんなに分かるわけじゃないし、忙しくて多分学生が来ても全くeducativeじゃないのよね。平日はwelcomeよ。radiologyの先生に相談してごらん。"、と言われました。

"…ということなんですけども。NICU見に行きたいんです。on call余分にやるから、1-2回半日ずつ抜けていいですか？"とRadiologyの先生に相談したところ。

なーんと！！
BWH (Brigham and Women's Hospital)という、Children'sの隣にある病院のNICUに5回半日いけることになりました♪
先月、同級生Aが回っていたNICUです。

というのも、BWHのNICUの画像を読みにattendingの先生が1人行っているそうで。その時に実習を抜けて一緒に行って、画像を読んで、NICUのroundに参加してらっしゃい、と。
NICUに行くのにこの日は抜けていいわよ、と言われたのが5回。


わーい♪思っていたより多くて嬉しい限りです＾－＾
ここはアメリカです。やりたいことは積極的に言ってみるものです。こんな素敵なオプションが出てくるとは！

そして、行ってきました☆

巨大でした。70床あるんだそうです。
Triage室というのまでついていて、出産後ちょっとでも問題がある赤ちゃんはここに来て、大丈夫そうな子はお母さんの元へ（nursery room）、問題ありな子はBrighamのNICUへ、外科的な治療・オペが必要な子はChildren'sのNICUへ（だったかな？違ったかも。。）

やっていることは日本と大して変わりません。
保育器だって日本と大して変わりません。
だけど、なんというか、部屋自体も大きくて余裕があるし、一人に一つずつカート（？物品とかの。）があるし。

そして、何よりも、入り口が厳重です。
1箇所しかない通常の入り口は鍵がかかっています。
受付のおばちゃんが座ってて、"radiologyから来ました"とか言って開けてもらうんです＞＜
NICUの人はそのまま自分のネームタグで通れるんだと思います。

ちなみに、ちょうど入り口にいたときにcode pinkになりました。
code pinkとは、赤ちゃんがmissingということ。
code pinkが発令されると、エレベーターが動かなくなるのだそうです。


ここでは（多分各病院共通。今のところ、BI、Brigham、Children'sは共通）
code red = fire
code blue = cardiac emergency
code purple=phyciatric problem
などなど、codeが決まってて、何かあるとcodeが放送されます。
ちなみに、しばらくするとcode解除の放送が流れます。
「コードブルー」だけは日本でもドラマがあったから有名かな？

神経内科病棟ではcode放送が流れても誰も気にしてなかったけど、一般内科病棟ではcodeの放送が流れた瞬間に医者が固まるのでConsultで行っていた時に面白かったです。
ちなみに、purpleと聞いた瞬間に、何事も無かったかのようにいっせいに通常に戻ってました。笑

日本にいたころ、STAT call（emregency!!）は何回も聞いたけど、他のcodeは無かったように思います。
あるのかな？？少なくとも、エレベーターは止まらない気がする。

imagegently

小児病院の放射線科ということもあり、被爆に関して非常に気を使っているそうです。
"image gently"というキャンペーンを教えてくれました。

http://www.pedrad.org/associations/5364/ig/

小さい子供ですから、大人と同じ量をかけたら大変です。

放射線被爆量を減らすには。
　　１．不要なCT、Xrは撮らない。
　　２．MRIで代用できるなら、CTではなくMRIを。
　　３．Xr、CTは必要最小限の部位に限る。
　　４．当てる強さを体重に合わせて弱める
など。

簡単そうなことだけど。
でも、実際には同じ量でXrやCTを撮っている病院が多いのだとか。小児科医も簡単にCTをオーダーするのだとか。
アメリカでもそういう病院がほとんどだ、と言っていたから、おそらくうちの大学も例外ではなく大人と同じ量だったりするんだと思います。NICUだけは少なく設定されてたのを見たけど。

そりゃ、飛行機に1回乗ったら、CT並に被爆はしますよ。だけど、不要な放射線被爆は避けたい。それは当然のこと。
大人の私でも、Xr嫌いです。手の怪我の際も、CTではなくMRIであったことでホッとしたほど。
まして、子供だったら、親は当然嫌います。無駄な検査をしないで、無駄なexposureしないで、と思うのが当然です。


では、Children's Hospitalではどうしているのか。
見てても、被爆量を減らそうとしているのが分かります。

*scoliosis(側湾)の患者さんでは、胸から外側は写しません（プロテクター）
*当然、骨盤撮影ではプロテクターを使用します（交通事故など、必要な場合を除き）
*胸部・腹部CTは大人と比べたら非常に非常に少ないです。CTの部屋は通りがかると、ほとんどの場合は患者さんいません。他の検査はいっぱいなのに。
*レントゲン、透視の強さも非常に弱いです
*透視も、弱い強さで必要最小限の本当に限られた部位で行います。動画の時も、ずっと放射線を出している訳ではなく、パルスといって1秒に1回とか、そういう感じです。「撮影」をする（＝いわゆるXrと同じ）と、透視をしてるよりも強さが必要だから、「撮影」をする回数は必要最小限です。終わった後にresidentの先生にattendingの先生がするfeedbackにも、exposeする広さや被爆量についてが必ずと言っていいほど含まれています。

などなど。
1週間見ていただけでも、沢山ありました。

先生に言われました。
"小児科医になったら、本当に必要な検査かどうか考えてオーダー出してね。必要最小限の部位に限ってね。強さも弱くして撮影できるか放射線科と相談してね。"

このブログを見ている人の中に医療関係者・医学生もいると思います。
放射線被爆について、小児は当然ながら、大人についても、オーダーするときにちょっと考えてみませんか？