救急外来

私はまだ、半人前です。
しかも、今の病院の小児科は、今年の人事ではかなり学年の上の先輩先生方が沢山なので、私は一番下です。

なので、当直や外来は緩やかに始まりました。
外来はまずは、午前よりは患者さんが少なく、考えながらゆっくりでも大丈夫な午後の時間外外来から。
そして、次に午前の中では一番患者さんが少ない水曜日の午前外来。

当直も、まずは病棟のみの日。
そして、次に、準夜帯のみの日。
そして、次に夜中のバックアップ当直。（救急外来に外勤の先生が来てくれる時の当直）

そして。
本日は初めての土日の病棟当直です。
土日は恐ろしい数の患者さんが来るので、外来と病棟とは別に当直医がいます。

先輩先生が次から次へと救急外来をさばいていく様子を見て、驚きました。
迷っている時間はないんです。患者さんからお話を聞いたら、次から次へと判断して、orderを入れていかないと終わらないんですね。。
そして、その合間に次から次へと入院さんも入り。

救急外来を上手く回せるようにならないと、一人前の小児科医にはなれませんね。
最初は時間かかってもいいんだよ、と言われました。
本当に具合悪い人を見逃がさなければ大丈夫、と。
患者さんが多すぎて待つ時間が長いのは仕方がないことで、救急じゃない方も沢山来てて、待てなくて帰る人もいるかもしれないけど、そういう人たちは救急じゃないから大丈夫だから、と言われました。

とは言われても。。。
頑張れ、私。

けいれん

けいれんは小児科医にとっては、診慣れるくらい沢山見ることの一つです。
でも。小児科に出たての私にとっては、当直中に「けいれんの子が来ます」と言われると怖いです。

当直中。朝6時前。
「けいれんした子が救急車で来ます。」とPHSに連絡が入りました。

状況を聞くと。
2歳の子。けいれんはした事がない。
先ほど突然四肢をガクガクさせるけいれんがあって救急要請。
救急隊がついた時にはガクガクするけいれんは治まっていたけど、意識がまだぼんやりして目が上を見ている。熱を測ったら39℃。10分後に病院到着出来ます、と。

その時点でけいれんが始まってから15分程度。
目が上を見たまま＝けいれん自体は止まっていない
　→時間が長い。来院時にけいれんが止まっていない可能性あり！！

けいれんというのは、とにかくまずは止めてあげることが先決です。
普通の症状は、原因が何かを考えて、原因の治療を行いますが、けいれんはとにかく止めることが先です。
来院時に止まっていなければ、様々な薬を使って止めます。その後で、原因を考えていきます。

体重を聞いて、来院時にけいれんが止まっていなかった場合の薬の量を計算して。
有熱時けいれんですから、止まらなかったら髄膜炎・脳炎・脳症（怖い！！）の可能性もあります。
覚悟して待ち構えていました。

そしたら。
幸い、来院時には止まっていました。
意識清明であることを確認出来た時、心底ホッとして落ち着きました。
経過と症状・所見からは熱性けいれん（一応持続時間からはギリギリ複雑型）と診断。
再けいれんしないかの経過をみながら、検査結果やけいれんのご説明をして。

まだ、けいれん重積を診た事はありません。
（重積＝30分以上けいれんが止まらない≒病院到着時に止まっていなくて、薬を使わなくてはいけない）
いずれ出会うことでしょう。そして、いずれ対応も慣れてくるのでしょう。
今はまだ、ドキドキです。

ネフローゼ症候群

私の外来（日中の外来）は今のところ、なかなかに荒れております。
初回外来でも珍しーい疾患をひき。
今回は、初発のネフローゼ症候群を引きました。

ネフローゼ症候群は、尿の中に蛋白がダダ漏れになってしまって、血の中のたんぱく質が薄くなってしまう病態。

名前は有名だし、それなりにいるのかと思ってましたが。
上の先生に言われました。
初発はあんまりはいないのだそうです。
そうですか、さよですか。

検査に行ってもらっている間に本をひきながら、上の先生に検査項目とかも確認してもらいながら、必死。
それでもなんとか検査を出して、診断を付けて、親御さんに説明して入院にして。

治療を始めて、反応がいいかどうかが山。
最初の最初から見てる子だもの。
最後までちゃんと責任を持って治療を進めていきたい。

腸重積

初めて見ました。
まぁ、けっこういるらしいんですけどね。

口側の腸が、肛門側の腸にはまり込んでいる状態。
そこの部分に血流が行かなくなってしまって、時間が経つとそこの腸が壊死してしまうのです。

血便が出たり、間欠的に不機嫌になってみたり（腹痛が出る）、嘔吐してみたり、という症状です。
が。こんなに全部が揃う子はいないらしく。
嘔吐だけじゃ私疑えないよ；；；

怪しければ浣腸をかけて排便させて、血便でないことを確認することが大切、と習いました。
そして、それでも怪しければ、エコーをしてみたり、治療的診断（診断的治療？？）を兼ねて造影→高圧浣腸をかけるのだとか。

そして。
本日初めて本物の腸重積の子を見ました。
私でも分かるような典型的な教科書的な感じで、勉強になりました。

胃腸炎を起していて、そのうち腸重積を起こしてしまったりとか、時間経過で徐々に起こす事もあるそうで。常にちゃんと頭の片隅に鑑別として置いておこうと思いました。

anorexia

anorexia、神経性食思不振症の小児を初めてみました。
パッと見て分かるくらい。

命にかかわることなんだよ、ということを初めて実感しました。
心臓がギリギリしか動いていなかった。

点滴を始めるのが怖いのだそうです。
Refeeding Syndrome。

身体が切りつめてギリギリで頑張っているところに、栄養が入り始めた時が危ないのだそうで。
ギリギリの心臓にとって、急に入ってくる水分は負担。
急に栄養が入ってきて、細胞が活動を開始し始めると、ミネラルやビタミンが足りなくなる。
など。

うーん。
恐ろしい。

どうして、小さい子でもこうなっちゃうんだろう。
大人の女性でも危ないけど、子供だともっと危ない。
幼くして発症した子の方が、精神面での回復が難しいのだそうです。

外来

さて。
先週から少ーしずつ時間外だったり、お手伝いでの外来だったりが始まっています。
でも、なんせ私、小児科医を名乗りながら、小児科を回った事が無いため、基本的に上の先生に後ろにいてもらっての一週間でした。

感染focusと病原体の考え方、抗菌剤の選び方、川崎病や喘息の子の対応。
毎日毎日新しいことが入って来て、頭はパンクしそうな勢いです。
10の情報が入ってきて、そのうち3くらいが頭の片隅に残り、0.5-1くらいを実践できる、といった感じ。


外来にもいくつか種類があります。
・専門外来
　心臓外来だったり、神経外来だったり。専門がしっかりある上の先生たちの外来。

・専門外外来
　私のような、下っ端の外来。特別な外来にかからなくても大丈夫だけど、外来フォローが必要な子たちの外来。私の外来には、Nで診てたちょっと小さい子たちや、喘息・頭痛の子などが来てくれています。

・予防接種外来
　とにかく予防接種を打ちまくる外来です。正しい子に正しいものをうつ、というだけなのですが、意外と大変。前回からの間隔は？他の予防接種との兼ね合いは？うつタイミング（月齢）合ってる？とか。

・健診
　1ヶ月健診とか、3ヶ月健診とか、定期的にある健診。ただ、けっこうな人数を決まった時間内で診るので、ここでちょっと気になった子たちは後日フォローアップになる事も。子供たち＋お母さんの状態もチェック。

・午前外来
　今までに挙げて来た外来は、予測がつくと思いますが、みんな基本的に予約です。ですが、例えば、ちょっと体調が悪くて、とかで病院やお医者さんかかることありますよね？その外来です。
　うちの病院の場合、そういう子たちには主には午前中に来てもらっています。（午後はNICUのちびちゃんや、心臓病がある子たちなど、風邪をもらってほしくない子たちの外来があるので）

・時間外外来
　とはいえ、体調が悪い子たちみんなが午前中に来られる訳もなく。午後に来ちゃった子たちを診るのが時間外外来。

・救急車
　はこれらとは全く別に、突然やってきます。本当に具合悪い子はともかく、軽微な子が来る事もありますが、救急車はタクシーではありません！軽微な人が使うことで、本当に重症で一分一秒でも早く救急車を待っている人の元へ行く救急車が足りなくなります。


とまぁ、いろんな外来がありますが。
今までは、午後の専門外外来、予防接種、健診、時間外でぱらぱら来る子たち。
明日は初めての午前外来です。
ドキドキだけど、頑張ろう♪

abuse

小児科というのは、いろんな子を診ます。
その中には、どうしてそういう状況になるのかが分からない、という子もいます。

例えば、動けないような生まれたての赤ちゃんが、骨折していたりとか。
例えば、自分では手が届かないような場所にやけどの痕があったりとか。

こういう、受傷起点の説明のつかない、何らかの外力が働いたことが予測される場合、我々は鑑別疾患（考えられる疾患）の一つとしてabuse＝虐待、を挙げます。

教科書では分かっていました。
でも、NICUでは基本的に生まれたときから入院しているため、虐待を発見する、というよりは虐待に繋がる可能性のある子をピックアップしてフォローしていく、という予防的な観点（一次予防）が多かったように思います。
小児科では、虐待がある可能性を考慮しながら、早期発見、再発予防という観点（二次予防、三次予防）が強いような、そんなような気がしています。

私の時間外にやってきて、上の先生と一緒に診た子が、受傷起点の分からない怪我をしていました。教科書通りではあります。
でも、実際に対面してみて思いました。
疑われるご家族も嫌な思いをするし、考えなくてはいけない医療者側もどっと疲労する。

それでも。
赤ちゃんの幸せを第一に考えて。
どんな赤ちゃんだって、親御さんと一緒にくらせることが幸せだとは思うから。
その中で、痛い思い辛い思いをしないで、幸せに暮らせる道を探す必要があるのだな、と。

今回のお子さんの場合、上の先生がほとんどのお話をしてくださっていて、私は学生さんですか？の勢いで大人しく隣に立ってるだけがほとんどなんですけどね。
自分で対応できるようになるにはほど遠い。。

問診

バカな発言してもいいですか？

問診。
できなくなってる。。。。

あのねあのね、学生の5年生に戻った気分。
魔女の宅急便のキキが「飛べない…」ってなった時みたいな気分。
今まで当たり前のように出来ていたはずなのに、出来ない。

患者さんがなんらかの主訴（頭が痛いとか、お腹が痛いとか）を持って病院にきます。
診察室に入ってもらって、最初にするのは、どういう経過なのか、既往歴は？などの問診。
5年生の時は何を聞けばいいのか分からないし、難しいよぉって四苦八苦してた。
研修医になるころには、あまり困らずに患者さんと向かいあえていた。

が。
NICUって、問診ってないんだよね。
赤ちゃんは当然しゃべらないし、親御さんにも妊娠出産経過とか既往歴とか家族歴とか聞くけど、最小限です。
事の経過はやっぱり産婦人科の先生から得られる情報が多いから、カルテや先生からの話がメイン。

そんな1年ちょっとを過ぎて。
親御さんへの説明はNICUでも散々やってきたから、出来るんです。
でも、その前の最初の問診が出来なくなってた。

「今日はどうされました？」
から始まり。えーーーーっと、何聞くんだっけ？みたいな。
そして、まだ小児の鑑別疾患が頭に入っていないから、何を聞いていけばいいのかが分からない。

注)
鑑別診断＝考えられる疾患
例えば、頭が痛いって言われたら。
髄膜炎、頭蓋内出血、脱水、肩こり、片頭痛、近視、etc
大人と子供でも考えなくてはいけない病気は全然違うし、子供と新生児でも全く違う。


そんな1週間を過ごして。
ようやく、感覚を取り戻しつつあります。
問診くらい出来ないとね。学生以下になってしまう。。。

Nに入院することの衝撃

NICUから小児科へ出て来て3日。
みんなに、「娑婆へようこそ」「絶対風邪とか胃腸炎とかもらうよ」と言われます。

そして、まだ3日しかたっていないけど、思った事があります。
やっぱりNICUは特殊だ。

あの中は大きな保育器みたいなものです。
そして、Nに入院することはご家族（特にお母さん）にとってショックだ、ということは想像できていたものの、なんだかさらに分かった気がしました。

普通のお母さんたちにとっては、お腹の中で順調に育って、満期で生まれて、元気に退院出来て。その後も育児に少し悩みながらも、スクスクと育つこと、その途中で風邪をひいたりしながらも、基本的には大きな問題なく育つこと、が当たり前なんですね。

そりゃそうなんですよね。
でも、外来を少し、入院を少し見ていて、そうなんだな、となんとなく理解しました。
でもね、当たり前じゃないんだよね。
すっごくありがたいことなんだよね。

小児科初日

4月異動の人は多いはずですよね。
私も例外ではなく、本日より同じ病院内で、新生児科→小児科に異動になりました。
今まで赤ちゃんしか診た事がなかったので、オロオロウロウロ。
本をひきながら、必死（汗）

みんなが優しくて、すごくありがたかったです。
何を聞かれても、国家試験以来の小児科なので、ポカンなんですよね。
あは。恥ずかしいにもほどがある、っていうくらい、ポカン。

午後の予防接種外来が非常に救いでした。
年齢確認して、今までの予防接種歴を確認して。
プスっと。

予防接種はNICUにいるころから、 散々やってきたので、全然困らないのです。
乳児健診も10ヶ月までの子は大丈夫。
（それ以上の年齢の子はまだフォローしていないので、分かりません＞＜）

普通の子供たちをオロオロせずに診られるようになりたい。
今の私は研修医以下。
頑張ります＞＜