胎児心拍

大人と比べるとすごく速いです。

120-160回/分くらい。倍くらい速いんです。

そして、大人と同じように、動いているとドキドキが速くなります。

逆に、具合が悪いと心拍が落ちます。

新生児科医としては、心拍が落ちてるからと立ち会いを求められたり、心拍が落ちてるから緊急帝王切開と言われるのがすごく嫌です。

赤ちゃんの心音モニター。

散々、患者さんで見てきています。

、と言っても、私が目にするような子のは具合が悪くて、という子が多いので、心音が落ちてるものが多いですが。

でも、自分のお腹に付けられているのを見るのは別の気分でした！
と言いたいところですが、そんなこともなく、出てきた紙を見て、「徐脈頻脈なし、valiabilityあり、accerelationあり、deceralationなし。reassuring。」と所見を思ったあたり、やっぱり患者さんのデータを見ているような客観的な感じなんでしょうね（苦笑）

写真の上半分は、赤ちゃんの心拍数。です。
下の上（つまり、真ん中）が胎動、一番下が子宮収縮（お腹の張り）の強さ。

心拍のポイントは
＊ベースが110-160回/分であること

       徐脈は具合が悪いサインですし、頻脈は貧血や感染などの可能性があります

＊valiability(基線細変動)があること

        細かいギザギザのこと。具合悪くなるとなくなります
＊accerelationがあること
　　baseのところから心拍数が上がってる山のこと。元気な証拠。
　　本日のモニターの場合、胎動に伴ってaccerelationがあることがわかるかと思います。
＊deceralationがないこと
　　まぁこれは無いので解説が難しいですが。
　　accerelationの逆で、心拍が落ちること。具合が悪いサインの可能性あり。

　　（お産の時の最後に、子宮収縮に伴って落ちるとか、大丈夫なのもありますけどね）

で、上記を満たしていて元気な場合は、reassuring fetal status、元気な赤ちゃん。とします。
で、ダメかな、という場合。non reassuring fetal status(NRFS)ということになり、厳密な経過観察、場合によっては速やかなtermination（お産。帝王切開含む）になります。


本日のモニターは、問題なし。reassuringなものでした。
（じゃないと、困りますけど。）

夢

ただいま休職中です。
ところが、お休みに入ってからの夢が毎日毎日仕事の夢です。
不思議ですよねぇ。

当直室で寝込んでいたら、カンファの時間になってしまって焦るとか。
外来で診察をしていたら、次の人が5歳でしかも基礎疾患があって、私には無理ーってなるとか。
診療中に赤ちゃんが具合悪くなってしまい、焦って対応しながら先輩に泣きつくとか。
入院中の子が転院が必要な状態になり、その調節をしているとか。

まぁ、よくぞまぁこんなに夢を見るね、って自分で思うくらい連日仕事の夢です。


「前科」がある私なので、仕事を休むこと自体は実は3回目です(^ ^;)
ですが、体調不良で突然休みに入る訳ではなくて、事前から分かっていて理由があって休むのは初めて。
なので、今までと少し違うのかもしれません。

今までは休んでいてもこんなに仕事の夢を見たことありません。

夢の中まで仕事はお休みして、完全に仕事から離れて毎日過ごしてました。

休みって言われて、無理しなくていいんだ、ってなってホッとしたというかなんというか。

それが、今回は休みになってホッとしたものの、今までとなんかちょっと違うんですよね。上手く説明できないけど。

それが夢にも表れているようで。

この夢、いつまで続くのでしょうねぇ？

IBCLC

7月に受けたIBCLC、国際ラクテーションコンサルタントの合否が届きました。

と言うわけで、無事に合格。

晴れて、IBCLCの仲間入りです。
（IBCLC = international board certified lactation consultant
国際ラクテーションコンサルタント。
授乳の事のプロフェッショナル的な？）
 

良かった良かった。
受験料もバカにならない額がかかるので。
 

次は、後2ヶ月弱で返ってくる小児科専門医の合否が気になります。

シナジス

RSウイルスに対する特異的抗体。
RSウイルスに対する免疫物質の注射です。

秋から春にかけて流行る、RSウイルス。
風邪の一種で、大人がかかる分には、ちょっと鼻風邪ひいちゃった、程度なんです。

が。
早産の子、心臓や肺に病気を持っている子、免疫不全の子、ダウン症の子、などがかかると、大事になってしまい、呼吸補助を要する場合もあります。

なので、上記のお子さんたちは、RSウイルスに対する免疫物質（抗体）を月１回保険診療で注射することができます。
（自費だと、ものすごい額がかかるんです。。。体重によって異なりますが、3kgでも8万円。7kgで15万円、みたいな）

早産児でシナジス適応があるのは、35週6日までに出生した子たち。
その中でも、22週から27週までの子たちは、接種開始時期に12ヶ月齢以下。
28週から35週の子達は、接種開始時期に6ヶ月齢以下。


そして。
ついに、お腹の子が36週に突入しています。
シナジス接種対象者から外れました。

産休に入るに当たって、「皆様の多大なご配慮とサポートのおかげでここまで来られました。ありがとうございました。ついにシナジス接種対象者から逃れられるところまで来られたので、このまま満期まで頑張ります」、と挨拶をしたら、さすが新生児（笑）と笑われました。

でも、また一つ線を越えてきました。
あと1週間で満期。
あと4週間で出産。

マタニティーマーク

私は使ったことはありません。

怖いから。お腹の子を守りたいのに、つけていることで逆に弱点として晒して、そこを狙ってくれと言っている状態になるのは嫌だった。

結婚したくてもまだしていない女性もいる、子供が欲しいのにまだ授かっていないご夫婦もいる。

なのに、妊娠してると分かるようなものをつけて歩くのはちょっと、とも思った。

結果、つわりでオエオエしていた頃は当然ながら、お腹が大きくなってきても、電車で席を譲られたことは一度もありません。

でも、万が一の災害時に、万が一私に何かあった時に、この子を助けて欲しいから。

外からは分からないけど、カバンを開けたらすぐ分かる位置には入れてました。

救急隊や病院関係者は身元確認で開けるだろう、と思って。

妊娠は病気じゃないんだから、と言われる。

でも、ものすごくしんどい時もある。

自分の意思とは関係なく、切迫早産になることも、出血することもある。

私自身は、お腹が張りやすく、そういうときはエレベーターを立って待ってるのもしんどかったくらい。

ギリギリ大丈夫だから、と仕事をしている人もいる。

私はそうでした。結婚妊娠をしていない女性も多い中。妊娠しただけで仕事をやめる、減らすなんて言い出せない。しかも、妊娠は病気じゃないんだから、なんていう意見もありますからね。でも、結果、お腹が張りやすく、お腹と相談しながらの勤務でした。

妊娠してるなら電車乗るな、という人もいる。

でも、じゃあどう移動したらいいの？

仕事も当然ながら、健診に行くにも、実家に帰るにも、買い物に行くのでも、移動が伴います。

そんなに距離は歩けませんから、徒歩移動は限られます。

ちなみに、ゆっくりしか歩けないので横断歩道では余裕を持って渡るようにしていましたが、まだ青信号なのに早く渡れとクラクション鳴らされたこともあります。。。

妊婦は自転車は乗れません。妊婦は判断鈍るから車はよほど慣れていない限り怖くて運転できません。

電車やバスが安全です。

妊娠してるなら仕事辞めたらいいのに、という意見もネットで見ました。

でも、辞められる人ばかりではないですよね。

そもそも、妊娠は病気じゃないんだから、と配慮さえされないことだってある。
金銭面もだし、職場がギリギリの人数で回していたら？自分が抜けた時の負担を考えた時、辞める選択をできない人だっているはず。

辞めたら戻れないような仕事だったら？

私はこれです。感覚が落ちたらもう戻れない、という恐怖。

そうでなくても、女性が一度仕事を辞めたら、次には同じ仕事には戻れない、という会社だって多い。なんなら、辞めなくても、産休育休を挟んだらマミートラックに乗せられるというところもある。

いろんな背景でいろんな思いを抱えて、でも、赤ちゃんを無事に満期で産んであげたい、と思いながら妊婦さんは過ごしている。

妊娠していることに甘えるつもりはないけど、でも、妊婦さんに配慮してあげてもいいんじゃない？

自分が妊娠を経験して、ますます思いました。

もちろん、高齢者だったり怪我や病気の方だったり、配慮が必要な方は他にもたくさんいる。

妊婦さん、高齢者、など、一括りにせず、元気で大丈夫ならそれでいいし、しんどいんなら感謝しつつ配慮をいただいたらいい。

そんなことを思う今日この頃。

そして、妊婦さんたちは、つまりは日本の少子高齢化を止めるのに貢献してくれてるんだから、社会全体で感謝してみんな優しくしてあげたらいいと思うのだ（笑）

ガイドライン

なにごと、ガイドラインというものはあります。

あ、もちろん、まだない病気もたくさんですが、それなりの患者さん数がいるような病気ではガイドラインがあることが多いです。

そして、よりよくするため、数年に一回とか改訂されることも多いです。

新生児の母子感染予防でいうと、GBSの感染予防、B型肝炎の母子感染予防、HIV母子感染予防などなど。

そして、B型肝炎のキャリアの方が出産した場合のガイドラインが数年前に改訂されています。

新しいものでは、母子感染予防を確実にするため、グロブリンやワクチンの接種のタイミングが変更になりました。

抜けがないように、もれがないように、という目的です。

そして、感染しているかどうかのチェックの検査のタイミングも変わりました。

体重によって異なりますが、出生体重がちゃんとある子たちは、
生後12時間以内に、HBのグロブリンの筋肉注射とB型肝炎ワクチン。
生後１ヶ月と６ヶ月にワクチン。
9−12ヶ月に、HBs抗原とHBs抗体のチェック（感染成立していないかのチェック、免疫がついたかのチェック）

という方法です。
まだこれでどれくらい母子感染率が下がったかとかは分かりませんが、確かに少なくともこの方法の方が抜けが少ないのは確かだと思います。
特に、産院とかで生まれて、その後の児のフォローが違う小児科の場合とか。


ガイドライン、アップデートされるたびに学会などからお知らせがでますが、頭の中で全部を覚えきるのは大変。
B型肝炎とか、GBSとか、よく遭遇するものは覚えていますけどね、もちろん。
でも、それ以外のあんまり会わないものの場合、産科から情報をもらった時点で調べ、生まれてからも再確認してから実際に行う、という感じです。



そして、医者は生涯勉強だと言われますが、本当にそうなんだろうと思います。
数年どころか、数ヶ月間が空くと、常識が変わってたり新しくなっていたりするから。
完全にお休みしてしまうことが怖い、と学年を重ねるごとに実感しています。

下の学年の頃は、自分でも確認をして考えながらではありますが、最終的には上の先生の確認をとってしか医療行為を行いませんし、判断しません。
でも、もうこの学年になってくると、もちろん、相談することも多々ありますが、自分一人でどんどん判断を下して医療を進めていく立場になってきます。より責任がかかります。

普段遭遇するような病気の場合、その場で判断を下して診療を進めます。
（特に新生児は悠長なことを言っていられない場面も多いです。一分一秒を争って生死が決まることもある）
ん？と思ったことは、必ず文献や教科書で裏打ちをとってから、もしくは先輩に確認をとってから行います。
新生児の診療に戻ってから半年ちょっと。悩まずに判断を下して先に進める事項が多くなってきています。

でも、お休みをたくさんして現場から離れていると。
多分、その場で判断を下してその場でどんどん進めて、と出来ることが減ってしまう。
多分、正しいと思っていることでも、新しくアップデートされていることもある。
やっぱり、現場から長く離れるのは怖い。

よくみる

この仕事を始めて、思うこと。

よく見てる人はよく見てる。

異常を察知するのがすごく早い人がいる。

ちょっとした変化を見逃さないというか、細かいことでもよく気づくというか。

誰それさんが「○○ちゃん、ちょっと具合悪いと思う」と言った時には、ぱっと見で変化がなくても、その赤ちゃんは必ず何かしか具合が悪い。そんな人がいます。

私、自分で言うのもなんなんですが、鈍い方なので、そういう方を尊敬します。

見習いたい。そう思って、赤ちゃんをみるようにはしていますが、どうしても気づくのは遅め。ある程度はっきりしてから。

それでも、3年目と比べれば気づけるようになったかな。

何を見ていたらよいのか、言葉で分かればいいのに、と思う。
でも、異常を察知するのがすごく早い方々に聞いても、「なんとなく」とかそういう答え。何を見ている、というより全体なのかな。
全体を見ながらも、細かいところも見てるんだろうな、と思います。

後は、何に注意が必要なのかをちゃんと理解してるんだと思う。



なんで今日改めてそんなことを思ったかというと。

本日、私がエレベーターに乗った時の話。
妊娠32週半ばの現在、週後半になってくると、仕事終わりの時間にはお腹がかなり張りっぽくなってきます。
あんまり自覚はないけど、疲れが溜まってくるのでしょうね。

病棟から医局まで戻るのに、お腹が張っちゃって張っちゃって、どうにもならなくて、ゆーっくり歩いた上で、仕方がないので最後は１階分だけど登りのエレベーターに乗りました。
乗ったら、知らない１年目の男性研修医が二人乗っていました。

さすがに、１階分だから申し訳なくて、「ごめんなさい」と言いながら一個上の階のボタンを押したら、その研修医に「運動した方がいいと思いますよ」と忠告されました（笑）
苦笑いするしかないですよね。

かなり出てきて目立っているお腹を示しつつ、「そうなんですけどね、今はお腹が張っちゃって仕方がないので。」と言ったら研修医くんはかなり焦って「僕今かなり失礼なこと言いましたね、うわーー」とか言っていましたけど。


白衣も前が閉まらないくらいの状態になっているお腹。
自分のスクラブはすでにパツパツで苦しくて着られないので、男性用のMサイズを借りて着ている状態。
知らない人が見ても、さすがに妊娠していると分かるくらいになってきているお腹ではありますが、エレベーターで乗ってきた人を真正面から見ていても、ちゃんと見ていないと気づかない。



普段の診療でも同じだと思うんです。
見ているようで、見ていないと気づかない。
よくみる、ということは言葉では簡単だけど、でも実際にやろうと思うと難しい。
特にNICUでは小さい赤ちゃんたちが相手なので、ごくごく小さな変化でも本来は見逃したくない。早めに察知してあげたい。
よく気づける、よく見ている人になりたい。