声なき声

赤ちゃんたちは、具合が悪くても、助けて欲しくても、自分では訴えることが出来ない。
当たり前のことなんだけど、でも、改めて思いました。

1100g台のとある赤ちゃん。
朝から炎症反応が少し上昇していました。
原因として考えられたのは、誤嚥性肺炎。
誤嚥のエピソードもあったし、X線でも浸潤影を認めていたので。
でも、完全母乳だし、本人の全身状態も良好だったし、経過観察としていました。

言われてみれば、午後から少し活気がいつもよりなかったかもしれません。
ただ、この子はお母さんが面会に来る時は幸せそうに寝てしまって大人しいことが多いので、 あまり気にしていませんでした。

夕方お母さんが帰った後くらいに、呼吸を止めるように（無呼吸徐脈発作）なりました。
朝時点で誤嚥性肺炎と診断していたので、疑わしいのは敗血症（体中にばい菌が回ってしまっている状態）です。

ここからは速かった。
点滴ラインを取って、採血・培養（ばい菌の類がいないかどうかの検査）・尿検査などを提出。
1種類抗菌薬を開始し、血液検査で炎症反応の上昇を確認して2種類目の抗菌薬を追加。
呼吸の補助の為のnasal-CPAP（口から呼吸の補助の管を入れる気管挿管をしなくても、鼻から圧力をかけて呼吸を補助できる）開始。

この頃には、赤ちゃんはぐったりしながら、途中お休みしながらも一生懸命に呼吸をしている状態でした。
そんな赤ちゃんを見ていたら申し訳なくなりました。

赤ちゃんからの精一杯のサイン、無呼吸というサインへの対応は遅くはなかったと思う。
翌朝には（遅れて上がってくる炎症反応はけっこう上がってしまったけど）本人はけっこう元気を取り戻していたから。

だけど、あんなに無呼吸徐脈発作を起こす前に気付いてあげたかったな、って。
赤ちゃんたちをよく診ててあげることって大事だなって、当たり前のことながら改めて思いました。
普段から診てないと、違いに気付けないもの。

昔の自分との出会い

成長、してるんだと思う。
少しずつだけど、ちゃんと前に進んでるんだと思う。
そう思えたら、また頑張れる気がした。
 
正直なところ、今の私は成長している気が全くしない。
そりゃ、2月と比べたら少しはクベース（保育器）に手を入れることが怖くなくなったし、当直も一応するようになったし。
でも、成長してる気が全くしない。

焦りもある。
2ヶ月半経ってるのに、方針を立てるのすらおぼつかない私がいるから。
上の先生に◯◯は？って指摘されて、はっ！となることが多々あるから。
なんてことはない判断・決定を下すことが出来ていないから。
そして、今頼っているレジの先生たち（4-7年目の先生たち）は6月までで次々入れ替わってしまうから。


だけど、今週、大学に搬送に行って。
私、成長してる、頑張ってることは少しずつ身に付いてるんだって思えた。

去年の7月。小児科を周り始めて最初が新生児グループだった。
今週、転院搬送に行って、病室の同じ場所に立って。
みんなが入院時の処置をしているのを見ながら、7月の自分を鮮明に思い出した。

赤ちゃんは当然ながら、小児のことも何にも分からない状態だった。
診察方法も分からなかった。何が正常なのかも分からなかった。
点滴を取る時も、何を準備していいか分からなかった。
血液培養用の採血針を手に、大人のように患者さんに直に刺そうとして止められた。（今思うと恐ろしい。笑）
エコーで何をどう見るかも分からなかったし、脳エコーなんて初めて見た。
そんな私でも、上の先生たちは優しく一からゆっくり丁寧に教えてくれた。
（あの1ヶ月があるから、2月に今のNICUに行った時もなじめたんだと思う）


私、出来ること増えた。
赤ちゃんの診察も出来るようになったし、動かすのも怖くなくなった。
未熟児のエコーも最小限のこと（心・脳・腎）を10分以内に終えられる。
（まだ心疾患を完全に否定できるだけの自信はないけど）
点滴だって入るようになったし、PIカテだって入れられる。
朝の採血だって（失敗して時間かかることもあるけど） ちゃんとやってる。
低血糖を起こしている時の対応だって分かるし、電解質を見ながら輸液の調節だって出来る。
呼吸状態を見ながら、人工呼吸器を調節することも出来る。

挿管とか初期蘇生はまだまだ怪しいことも多々あるけど。
考えなくてはいけない鑑別がまだまだな部分も多いけど。


でも、それでも。
大丈夫、少しずつ進んでる。
そう思えた。

今のままの頑張りでやっていけば、少しずつでも周りより遅くても成長はしていける。
「いーんだよ、大丈夫」って、数ヶ月前の自分と出会い、背中を押してもらえた、そんな転院搬送だった。


＜追記＞
頑張ってるって周りによく言われる。
でも、実は多分周りが思ってるほどに頑張れてない。
キャパが少ないし、バタバタしてるし、よくしゃべってるから頑張ってるように見えるだけ。

仕事終わったら早めに帰るし、朝も別に早く行ったりしてない。
家で仕事はしないし、家で勉強も（たまにしか）しない。
ご飯作って食べたり、絵を描いたり、出かけたり、写真撮ったり、テレビ見たり。
offは普通の生活を維持したいと思ってるから、部屋には医学書は一冊も入れてない。
だから、病院にいる時は空いた時間に買って来た本で勉強をしてみたりはしてる。

頑張りたい自分と、頑張ってDrop outしてしまうことが怖い自分。
頑張っていないことに対して、「頑張ったら長続きしないし、一生医者やっていくには細く長くだし」って言い訳をしている自分がいる。
それが嫌。

でも、このペースでもちゃんと成長してる、そう思えたから。
だから嬉しかった。昔の自分に、「いーんだよ、それで」って言ってもらえた気がしたから。
私は私のペースで少しずつ頑張って少しずつ成長しよう。（こんなスタンスじゃ甘いっていう声が飛んできそうだけど。）

母体搬送

母体搬送。
赤ちゃんをお母さんごと搬送するということです。

本日、夕方６時。
病棟の外線がなり、28週の母体搬送が来ることとなりました。
児の心音が落ちた（prolonged deceleration）ということでの搬送。
来るなり緊急帝王切開となりました。

28週の600g台の超未ちゃん（<1000gの超低出生体重児）でした。
生まれる前から、私担当したい！って上の先生たちにお願いしていました。
若い超未ちゃんの担当は初めてなんです。
といっても、本当に本当の超未ちゃんは26週以下とからしいので、まだまだですが。


32週で600g台の赤ちゃんは担当させてもらいましたが、この4週の違いを実感しました。
最初に驚いたのは、赤ちゃんの肌の水分の多さです。
いわば、ゼリーのような、そんなお肌をしています。
点滴をさすときも、血管が見えているのに、ぷよっ、ぶよっとなってしまって針が思うように進んで行かない。
そんな感じでした。

そんな超未ちゃんの状態を落ち着ける頃には日付は軽く超えてしまう訳で。
私は明日が当直ということもあり、０時を超えた時点で帰宅させてもらいましたが。

明日から担当させてもらう赤ちゃん。
しっかり診させていただきたいと思います。

IC

IC = informed concent = 説明と同意

なんですが、説明と同意と言われてもねぇ、って感じですよね。
要するに、病状や今後のこと（検査や治療の選択肢や方向性）の説明をして、患者さんに理解してもらって、いくつか選択肢がある場合は選んでもらう、ということです。

古い言い方だとムンテラっていいます。
和性ドイツ語で、Mund Therapie（ムント テラピー）＝口による治療、なのだそう。

病状説明。
昔は、胃癌だけど本人には胃潰瘍って伝えた、とか。
病名告知をしていなかったりしたりしていたそうですが、現在は、基本的には告知する方向です。
もちろん、知らない権利もありますから、本人が知りたくない、と事前に言っている場合は伝えませんが。
子供の場合、保護者にきちんと説明する事は当然ながら、子供たちにも分かるように子供たちに説明する事も必要になります。（赤ちゃんは無理だけど。笑）


そして、今微妙に気にしていること。
いつ、何を伝えるか。

NICUの患者さんたち、いろんな問題を抱えています。
でも、その全部をいっぺんに説明したって、難しいし多すぎてご家族は理解できません。
曲がりなりにも研修医を終えた私だって、これとあれとそれと、って沢山あって書きながら理解している状態ですから、非医療者だったら更に難しいと思うんです。

だから、基本的には、重要・重大なものから順にお伝えします。
例えば、肺があまり育っていなくて呼吸の状態が悪いことと、動脈管が開いていてさらに呼吸の状態が悪いことは最初にお伝えして、それに対してこういう治療をしていきますね、と説明します。
頭に出血してるとか、そういう今後に大きく関わってくることもタイムラグなくすぐお伝えします。
（　（注）動脈管とは。
胎盤を通してママから酸素をもらってママに二酸化炭素を渡すから、ママのお腹の中にいる時には肺を使っていません。
そこで、肺をショートカットする血管があり、それが動脈管です。
生まれてからは要らなくなるので、動脈管は閉鎖しますが、残ってしまっているのが動脈管開存。
生まれてから肺の血圧が下がる影響もあり、お腹の中では肺をショートカットする方向に流れていた血液が、今度は肺へ血液が流れるようになってしまいます。そうすると、肺に沢山の血液が流れ込むことになり、肺が水浸し状態になって呼吸が苦しくなってしまったりします。）

でも、同時に見つかっている微妙な肝機能異常は、軽微だから経過観察にしながら私たちは気にするけど、ご家族に伝えるのは、次の検査で増悪してくる場合、さらに検査や治療が必要になった場合、上記が落ち着いた時にしようかな、とか。
さらに、鼡径ヘルニアも出てきたけど、（新生児の場合は焦らなくても嵌頓する例は少ない。一応外科の先生にはちゃんと診てもらう。必要であれば手術。）命には全くさし障らないのであれば、落ち着いてきてからお伝えしていこうかな、とか。

病状だったりやってることを隠す意図は全くないんです。
でも、伝えることと伝えていないことが混ざってる。
いつ何をお伝えすればいいのか。

NICUの場合、お母さんたちが子供に愛着形成をしていけることも大切です。
うちの子怖い、どうしたらいいか分からない、もういい、ってならないようにお話をしていくのも大事。
やっぱりお話するって難しいと思う今日この頃なのです。

ABCニュース

思ったんだけど、やっぱり医療系の話題だとよく分かるんだよね（笑）
逆に、政治経済の話題は苦手。チンプンカンプン。
そもそもの日本語レベルがそれだけ違うということなんだよね、きっと。


ABCニュースシャワー。
この日の話題は半分納得、半分苦笑だと思う。

http://www.nhk.or.jp/worldwave/common/movie/movie.html?120405




確かに、過剰な検査を要求されがちだし、しがちだけど。
不必要な検査はやりたくない訳で。
日本だって学生のときはそうやって習う。
問診・診察から鑑別疾患を挙げ、それを元に何を検査するのかを考えて検査を出すように、と。
アメリカなんてもっともっとそういう教育をされてきている（はず）。
なのに、アメリカでこういうことが話題になってる。


日本もそうだと思うの。
不要な検査あるよね？とりあえず闇雲に出す検査あるよね？
私だけじゃないよね？

検査に限らず、vital◯検とかも、自分の出してるorderを見直して減らせることは減らしたいとは思ってるけど、見直すことがあまり出来ないまま毎日が過ぎてる。
たまに見直すと、あー、この日のこの採血は要らなかったかも、って思うこともある。
逆に、入れたかったのに忘れてることも多々あるけど（汗）

過不足無い、的確な検査って難しいねぇ。
もうちょっと慣れて来て理解できて来たら少しは過不足の調節できるようになるかな。

ちなみに検査に関しては患者さんにも理解してほしいと思うことも多々。
CTって別に転んだ子みんなにいる検査じゃないよ？

初当直

もちろん、当直をするのは初めてではありません。
研修医の間も当直はあります。
ただし。研修医は一人で当直をしてはいけません。
上の先生が当直をしている時に一緒に泊まる状態です。
ERの当直しかり、救急外来の当直しかり、小児科副当直しかり。

そのため、一人で病院にお泊まりするのは初めてなんです。
今の職場は研修医であった2-3月からいるので、突然行った病院での当直でないだけマシといえばマシ。

日中なら、ちょっとしたことも、「○○さんの▲▲って□□にしていいですか？」って近くにいる先生に確認してしまうから。
研修医の間の当直も、よほど自信があること以外はだいたい上の先生に最後の確認を取るから。
くだらないことでも、自分だけの判断をするということがあまりなかったので、その意味で不安はありました。


＜NICUの当直で起こりうること＞
①入院中の患者さんが具合が悪くなる
②院内の産婦人科で誰か具合悪い赤ちゃんが生まれる
③近くの産婦人科から母体搬送または新生児転院搬送が来る
④近くでお母さんが自宅分娩に至ってしまい、救急隊から連絡が来る
⑤近くの小児科から新生児転院搬送が来る
⑥近くの産婦人科で具合の悪すぎる赤ちゃんが生まれてしまい、迎え搬送に呼ばれる
⑦NICU卒業生の子たちの親御さんからの相談の電話

で。
私にとっての一番の恐怖は⑥と⑦だったんです。
あとは、①の中でも些細なこととか。

もちろん、他も困っちゃうんです。
でも、新生児蘇生法は一応身に付けてるし、具合が悪い子が生まれる/搬送になることが分かればその時点で遠慮なく上の先生を呼べるから。


でも、⑦はとりあえず、相談に乗らないといけないし。
（もちろん、お話を聞いて、分からなければ上の先生に相談してから折り返しますけど。
基本的にまだ一般小児外来をやったことの無い私には、そういった電話相談が一番キツいのです。
当直が始まる直前に、レジデントの先生たちに電話相談の対応とか、一般小児についての心がけとかを、一夜漬けのごとく詰め込んでもらいました。笑）

 ⑥は即誰かを呼んだとしても、もしかして私がお留守番側ではなくて乗る側になるかもしれないし。
これはさりげなく一番困るかもしれない。

些細なことの場合、上の先生に夜中に電話するのも気が引けるし。
（病棟で一番責任をもってて、一番仕事負担の大きい先生には電話したくなくて、昨日はその少し下の5-7年目の先生たちに「くだらないことでも電話していい」という許可をもらい、電話する順番まで書き出してました。笑）


結局、昨日の夜は上の先生が23時くらいまでは仕事をしながら残っててくれて。
その後はさほど問題なことはなく、人工呼吸器を少し調節する程度で後は安定していたので、 初当直は非常に平和に無事に終了しました。
いやはや無事に済んで良かった。頑張らないとなぁ。

半人前初日

初期研修医を修了しまして、本日より小児科の後期研修を開始しました。

小児科専門医を取得するまでのあと3年間を後期研修と呼びます。
名前は後期研修ですが、まぁ、一応「研修医」ではなく、「小児科医」と名乗るようになります。
学生の頃とか1年目の頃、3年目からの先生のことは一人前の先生たちだなぁ、すごいなぁと思ってみてました。
が、実際自分がその立場になってみて思うこと。
私、一人前からはほど遠い＞＜

今日から半人前開始な心持ちです。初期研修は半人前以下だったなぁ、って改めて思いました。
考えているようで、頭を使いきれていないというか、一人で判断を下すことは無いから。

一人で患者さんを診られるようになるのはいつの日でしょうか。
毎日毎日を着実に過ごしていくしかない。
一人一人の患者さんと真剣に向き合っていくしかない。

着々と成長してる（はず）だから。
今日が新たなスタートです。