びっくり

今日、とある某T大学の６年生と話をしていて、かなーーーり驚いたことがありました。
というのが、どうもその方の大学では、病棟実習がCCL(Clinical Clerkship）ではなく、BSL(Bedside Learning）なんだそうです。

私、単に呼び方が違うだけだと思ってたんですよ。
そしたら、全然違ったんです（＊＿＊）

私たちの学校では、問診・診察、カルテやサマリーを書く、プレゼンをする、採血・ライン・導尿、オペで手洗いして糸結びなどをやらせてもらう、などなど。積極的にいろいろとやらせてもらえます。

本当に、ミニ研修医です。
オーダーは出来ませんし、医療行為は制限されています。
だけど、グループの中で勉強になりそうな疾患の患者さんを担当患者さんとしてきっちりと割り振られていて。
その患者さんたちの状態を考える訓練をしていきます。

ところが、BSLという名前（または、ポリクリ）という名前の学校では、そんなことはなく、ただただ見学なんだとか。時間割があって、それに沿って動いていて、5時きっかりに終わるのだとか。

驚きました。

自分で鑑別疾患考えながら問診・診察して、カルテやサマリーを書いて、先生に直してもらって。
採血・ライン・導尿などをやらせてもらえて。
これでかなり患者さんの状態を考える訓練になっていると思います。

うちの大学の先輩に「卒業して、他の大学の研修医と一緒に働いたら違いが分かるよ」と言われましたが、某T大の方も同じことを言っていました。
もちろん、研修医でどういう病院でどういう教育を受けるかということでも違いが出てくると思いますが、それにしても学生の時点でこれだけ違う実習をやらせていただけている私たちは幸せだな、と。

患者さんを診た時の考え方の基礎はきっちり出来て卒業できるかな、と。
頑張ろう、って思ったはやたまです。

肝胆膵外科が終わりました

最初に立てた目標。

＊"A"を書けるようになる
＊プレゼンを出来るようになる
＊手技の上達

どうでしょうねぇ。
＊"A"を書けるようになる
少しはマシ。いや、先月と比べたら1歩どころか、2歩くらい前進した気がします。来月からも頑張ります。

＊プレゼンを出来るようになる
プレゼンは、いまいちです。それはまぁ、先月と比べたら少しは口が滑らかに動くようになったような気がしなくはないですが、いまいちです。まぁ、機会も少なかったし、ということにしておこう。

＊手技の上達
手技の上達は、今月はラインを取ったり採血をさせてもらったりをしたこともあり、先月までよりは多少慣れてきたかな、とは思います。

採血に関しては完全に失敗、というのはないけど、刺した場所が突然腫れてしまうことがあって、もっと練習しないとダメだなぁ、と。でも、まぁ、それなりには取れるようになったかな、って。
ラインは、かなり練習させてもらって、上手くなりました！！リカバリーの方法も教わって、ちゃんと取れる様になったもん♪
フォーリーはだいぶ慣れました（笑）これはまぁ、学生がよくやらせてもらえるということもありますし。前立腺肥大とかで入りにくい人には、「お腹で大きく深呼吸して下さいねー」と声をかけると少しは力が抜けて入りやすいのだとか。まぁ、でも、男の人だったら、入れる相手が女の子だったら力抜け難いだろうなぁ、とは思いますが。

糸結びはかなーり上達しましたよ♪ついでに、ホチキスも。
あ、でも、これは将来外科に行かないとそんなには使わないのかな？小児科だと少しの怪我くらいだったら縫うのでしょうか？そんなことはないよね、きっと？


あ、ちなみに戦績は3勝2敗2分です。
勝率は辛うじて5割を超えました。


さて。
今月はオペな患者さんの状態管理のこと。オペのこと。オペ後の生理的な変化のこと。
腹部エコーの見方、オペ後の発熱について、呼吸管理のこと、輸液のこと。
沢山学んだ月だったかな、と思います。

次は産婦人科です。
今までと全く違うとは思います。

来月の目標。
＊"A"のみならず、"P"も自分で考える努力を。
　　　←自分の担当患者さんの病態をもっとしっかり考えるようにすること。
＊やっぱり課題のプレゼン能力。ディスカッション能力。
＊英語の勉強を進める。

輸液

まぁ、要するに点滴です。

今日は、点滴に興味を持ちました☆
興味を持った時間が遅すぎて、本を見るところまでは無理でしたが（笑）
先生に簡単な入門書みたいのを教えてもらい、今日は軽く解説してもらいました。
面白い（＾－＾）♪

点滴は水に薬が混ぜてあるだけ、なんて思ったら大間違いです！ ！
基本的な輸液の製剤はたーーーーーくさんあるんですよ（＞＿＜）
それを決めて、さらに、+α、必要な薬を入れます。

話を単純にするため、絶飲食中の方とします。
生きるのに必要なのは、水、糖、アミノ酸、電解質、ビタミン、微量元素です。
まぁ、ざっと2000mlの水と2000kcalのカロリーが必要とします。

１．濃いグルコース（ブドウ糖）の入ってる輸液（50％が一番濃い）の分量を選ぶことから始まるそうです。50％glucose溶液500mlで250mgのブドウ糖＝1000kcalのカロリー。
つまり、50％glucoseが1000ml必要。

２．次に、アミノ酸の量を計算。というか、アミノ酸を含む製剤は簡単で、基本的には400ml入れればちょうどいいように出来てるみたい。まぁ、これで百いくらかkcalくらいあるみたいだけど。
アミパレンが400ml必要。

３．で、ここで合計水分量を計算。1400ml。つまり、水分量は残り600ml。

４．この600mlの水分に必要なその他のものを入れる必要がある訳で。
電解質で大事なのがNaとK。Naが一日で60-120mEqくらい。Kは20-40mEqくらい。
10％のNaCl製剤20mlで大体34mEqとか。KCl製剤1Aで20mEqくらい。

５．あとは、ビタミンはビタメジンとかを一日1A入れればOK。
微量元素は一週間に１回入れればOK。


と、これで決めたメインの点滴が決まります。不要な項目は飛ばしてOK.
糖尿病や腎臓疾患がある場合は、水や糖分を厳しく制限しなくてはいけないので、もっと話は複雑です。ざっとな計算じゃダメな場合も沢山ですから。
アミノ酸を入れた段階でカロリーがずれるから、その分、glucose減らしたりとか。

さらに、必要な薬（利尿剤だったり、胃の薬だったり、吐き気止めだったり、何でも。）を入れたり。
もしくは、側管から入れたり（生食100ml、または、Na freeにしたければglucose 100mlに溶かして。）


ここまでではない場合。（つまり、長期の絶飲食ではない場合など。）
水分量と電解質量で計算します。成人で必要量は一日だいたい2000mlとか。
電解質は上記の通り。

そうすると、メインは維持輸液のソリタ３号とかを４本くらいでOK。
Naが足りない、Kが足りない、などであれば、その製剤で調節。
あとは、嘔吐・下痢・ドレーンなどで細胞外液が失われている場合は、細胞外液のラクテックで補ったり。

また、急性期の場合では、尿が出るまでは最低でもKはいないようにするから、開始液のソリタ１号を使うとか。


いつも、どうやってたくさんある輸液の中から選んでいるのか疑問で仕方が無かったんですが、少し納得しました。
今度、先生が進めてくれた本を読んでみたいと思います♪♪

カルテ

今日、ビックリしたことがありました。

今月の目標の１つである、”A"を書けるようになる、を達成すべく（？）担当患者さんのカルテは毎日のように書いてます。
先生たちが話しているのを参考にしつつ、私なりに"A"を書いて、"P"を埋めて。

"A"はそれなりに埋まるようにはなりました。
まだまだ自分でちゃんとした鑑別を考えて、進めていくという感じではありませんが、それなりには考えて書くようになりつつつあります。

"P"はですね。
先生の"P"をまとめる感じになってます（笑）
先生が入れているオーダを見て、"ふむふむ。明日はこの検査をするのか。この薬を選択したのか。"と思いながら、それを"P"に書いているだけなので（笑）
まだ自分でこの検査がやりたい、とかこの薬を使いたいとか、全然分かりません。


今日驚いたのは、研修医の先生が私がカルテを書いた患者さんに関してはカルテを書かないということ。
先生に「２人分書いてくれるから助かる」って言われて、？って思ってたら、私のカルテを「承認」することで代用しているらしいんです。

私のカルテがそれなりに書けているということなのだと思います。
というのも、先生が「承認」するときに、全くと言っていいほど、修正していないから。

ちょっとは進歩したかなぁ、と嬉しく思いつつ、先生の見本と比べたいから書いてくれるほうが勉強にはなるんだけどなぁ、などと思いつつ。

死を意識するということ

今日、担当患者さんに酷な事実が伝えられた。

オペは出来ない。
肝臓の状態が悪い。

もちろん、もっと穏やかな、もうちょっとだけ希望が持てるような言い回しだけど。

癌だと知って、かなりショックを受けて。
でも、オペが出来る、ということに救いを見出だして。
それでも、私で分かるほど不安でたまらなくて。

そして、オペが取りやめになり。

すがっていた希望が絶たれた時、人はどう思うのだろう。
死が見えたとき、人はどうしたらいいのだろう。

自分だったら。
私は今は、今日死んでもまぁいいかな、後悔ないかなって毎日思いながら生きてる。
あ、ネガティブな意味じゃなくてね。
やりたいことは沢山あるし、死ぬつもりはないんだけどね、あんまり後悔なく諦めつくかな、って。

だけど、それは根底で『まぁ、まだ死なないでしょ』って思ってるから。
本当にそうなった時には分からない。

ほら、心理学とか終末期医療とかでこういう心理をたどります、っていうのはあるけど、そんなのあくまで理論。
合ってるだろうけど、人間の心なんてそんな簡単に割り切れるものじゃないんじゃないかな、って。

多分、本当に死を意識しないと分からないと思うんです。

私にはまだ明日がある。
今日出来なかったことは明日やればいい。

外科と内科

先月は内科を回ってて、今月は外科です。
外科と内科は全然違っててビックリです。

内科では、患者さんのお話を聞いて所見を取ること、検査結果の解釈・判断を大切にします。
外科では、内科がつけた診断に対して、どう手術をするのかということを大切にしている気がします。
分業って感じ。

学生として一番実感するのは、問診で聞くことの深さが違うんですよ。
なかなかビックリです。そして、聞くことのトレーニングをされている学生としては、若干フラストレーティングです（笑）
という訳で、一人で行って、話と所見を改めて取らせていただくことが多い今日この頃です。


手術というのは、体にものすごい負担です。
体を開けて、内臓が外から見える、触れられるというのはやっぱり体にとって普通な状態ではない訳だし。
つまり、オペ後はいわば「異常な」状態な訳です。

だから、当たり前だけど血液検査とかの結果も異常なんですよー。。
尿量とか点滴量とかの計算も内科の時とは違う。。

どこまではオペ後の生理的な値（≠普通の状態の正常値）で、どこからを有意、異常、と取るのか。
慣れない中で教科書とかを見ながらAを埋めてます。
難しいです。。

ope

またやってしまいました。。。。

今日のオペは胆嚢全摘術。短いんですよ。２時間とか。
先週は倒れなかったんです。

だけど、今日はダメでした。
細かいことは書かないけど、ものすごくショックでした。。


でも、いろいろ嬉しかったこともあったんですよ。
２０Gのラインを取らせてもらえて。
「上手いなぁ」って先生に言ってもらえたんです♪

皮膚の糸結びも全部（９針くらい？）やらせてもらえて。
上手になったねー、って誉めてもらって♪

糸結び終わったときにちょっと気持ち悪いなぁ、頭ぼーとするなぁ。とは思ってたんです。
でも、いつもみたいに脈がすっごく速いわけでもないし、あと少しでオペ全部終わるし。
そう思ってたんですけどね。

ステイプラーもやっていいよ、って渡してもらって。
教えてもらいながら留め始めた矢先でした。
吐き気もしてきて、目の前が白くなってしまいました。

目の前にいた先生に、「ごめんなさい、気持ち悪いです」とステイプラーを渡して。
一歩下がった瞬間に、あっ、間に合わない。そう思って焦った。。
で、まぁ、その場でしゃがみこんで後ろに倒れました。。

うむ。
うーむ。

肝胆膵外科

今日から新しい科です。
外科はオペが朝８時半からあるからか、朝が早いです。
今日は７時半でした。
つまり、私は６時半に学校にいる訳で。

朝から、循環の患者さんで残ってる患者さんを回りました。
若干眠い（笑）

でも、私が行くのを待っててくれるっていうのは行くのを幸せなことだなぁ、って思うから、朝は全く寝坊をしません。

さて。
今日は一ヶ月所属するグループが決まりました。
なんか、優しそうな先生がたで安心しました。

午前中は患者さんのところを巡って包交（＝包帯交換。傷口の消毒をして新しいガーゼを当てる）。
動脈採血の見学＆お手伝い。

午後は緊急オペでした。
と言っても、２時間程度の短いもの。
途中で血の気が引きかけたけど、なんとか乗り切りました。

見学のつもりでいたら、手洗いしといで（＝清潔で見る＝近い＆何かさせてもらえるかも！）って言われました。

普通なら喜ぶのだと思います。
そういう学生の方が可愛いげあるし、教えがいあるだろうし。
でも、正直なはやたまさん、露骨に固まりました（笑）
まぁ、結局ちゃんと手洗いしましたけどね。

オペ中はいろいろさせてもらえました♪
ここ押さえといて、から始まり。
肝臓、胆嚢を触らせていただき、糸結びをさせていただき。

明日からも頑張れ、私。