不明熱

不明熱というのは、Fever of unknown originということで、原因不明の発熱のことです。
一応、入院3日や外来3回で原因が分からないやらの定義はありますが。

先日から私の担当している子に不明熱が立続きました。
一人は本当に不明で、入院精査しても分からぬまま、解熱してゆきました。
発熱以外に全く症状も所見もなく、検査をしても何もひっかかりませんでした。
きっと何らかのウイルス感染だったのだろうと思います。


今回担当している子は、2-3週間も発熱している状態です。
その他の症状も所見もしっかりあるので、何かしらあるのだと思っています。

そして。血液検査やら画像検査やらをやっていく中で。
骨髄検査を行うことになりました。

骨髄検査。
骨の中にある骨髄まで針をさして、骨髄を吸引して検査に出します。
血液疾患で行われることが多いので、血液の先生はやりなれている検査です。

が。
一般小児を診ているDrにとっては慣れない検査です。
今回、転院するのではなくうちの病院でやることになり、オロオロ。
血液内科の先生にも連絡をして。監督はするけど、実際に行うのは小児科の先生で、と言われ。

担当しているし、一番最近やったことのある私（といっても研修医で血液グループをローテートした時だから一年半ぶり）がやることに。
ちゃんと出来たし、よいのですが、ドキドキしました。

骨髄検査でも診断はつかず。
この先の検査をまた考えなくてはいけません。困った。
原因が分かるとよいのですが。そして、悪性でなければよいのですが。

訪問診療

往診と、訪問診療、は言葉からイメージすることは似ているかもしれませんが、少し違います。
どちらも、医師（と看護師）が家に行く、ということには変わりありません。

訪問診療というのは、もともとおうちで診ている子たちに「定期的に」おうちに訪問すること。
具合が変わらなくても、決まった日にちにおうちに行きます。
一方で、往診というのは、具合が悪い時に、いわば臨時におうちに行って診ること。


うちの病院で訪問診療を行っている子たちは、
・重症心身障害児
・人工呼吸器を付けている
・移動が非常に難しい
という子たちです。 その中でも、ご両親が訪問診療を希望している子たちです。
同じ状況でも、車などで病院に通ってくる子たちもいます。ご両親次第。

そして、小児在宅で有名な先生もいらしゃいますが、大変残念ながら、うちの病院の周囲には小児の訪問診療をやってくれるような先生はほっとんどいらっしゃいません。


本日、訪問診療に行ってきました。
学生の頃にバイト先の薬局で、訪問での服薬指導に連れて行ってもらって以来初めて在宅のおたくにお邪魔しました。

やっぱり、小児在宅は大変なのだな、と。
高齢者の在宅も大変だとは思います。特に、老老介護とかだと本当に。

小児の場合は重症な子たちで、人工呼吸器がついていたりするので、例えば人工呼吸器が外れてしまったら、即生命の危機な訳です。
お母さんたちはその不安とかを乗り越えて、家で一緒に過ごしているんですよね。
子供たちと向き合ってる間に、痰が多くて苦しそうとか、今日は調子がいいみたい、とか、ちゃんとお子さんの気持ちや状況が分かっていた。

お子さんたちは、リビングだったりみんなが集まる場所にベッドを置いてもらっていました。家族の中心にいました。
 
だけど、人工呼吸器を外せないお子さんが家にいるということは、誰かがいつも家にいなくてはいけない、誰かがずっとtake careしていないといけない。
ご家族の負担も沢山。ご家族にとってのバランスなんだろうな、って思いながら診させてもらって来ました。

今日は、まず上の先生に同行させてもらった。
次は私一人でいく番。

低身長

背の高さは男女問わず悩みの種のようで。
小さい、ということを主訴に受診する子たちはけっこういます。

身長が低いことには沢山の理由があります。
周産期の異常、内分泌疾患、染色体異常、骨疾患、頭蓋内病変、などなど。

そしてもちろん、家族性 。
親御さんの背の高さから計算される期待される身長というものがあります。
私の場合は154cmです。それよりはわずかに大きいから、まあまあな成長はした訳です。

とは言っても、標準の曲線の遥か下、急に伸びが悪くなっている、など身長の伸びの経過によってはしっかり検査が必要になります。

NICUを卒業した子達はある一定の割合で低身長の精査が必要になるし、低身長に興味はあったのですが、この度初めて外来でひきました。
検査を本日出して、今度検査結果説明。

血液検査やら 、手のX線写真から骨の年齢を割り出したり、MRIを撮ったり。
そして、必要があれば、負荷試験も。
せっかく外来主治医になったんだもの、頑張って勉強しよう。

連休明け

というのは、大変なのだな、と実感。
連休明けの本日、私は午前外来でした。
もう、朝からすごい人数が押し寄せていました。

連休中に具合が悪くなったけど、頑張っていた子たち。
連休前や連休中に具合が悪くて、救急外来を何回も受診してつないでいたけど、具合がよくならない子たち。
そこに加えて、学校健診で異常を指摘されていて受診した子たち。
など。

でも、私、午前の2-3時間でたった9人しか診られなかった。。
つまりは、私がゆっくりな分は他の先生たちに負担が行ってしまうわけで。
申し訳ないと思いながらも、まだどうしても時間がかかってしまうのです>_<
前よりは悩まずにサクサクと検査したり帰したりできるようになってきつつありますが、今日はなんせ検査が必要な子達が多くて、その分だけ時間がかかってしまい、午前外来が終わる頃にはぐったり、、、。

その分、午前中は入院中の子達のことは最小限しか出来なかったので、午後からはそっちでバタバタ。
うーん。やっぱり連休明けは大変である。

救急外来

私はまだ、半人前です。
しかも、今の病院の小児科は、今年の人事ではかなり学年の上の先輩先生方が沢山なので、私は一番下です。

なので、当直や外来は緩やかに始まりました。
外来はまずは、午前よりは患者さんが少なく、考えながらゆっくりでも大丈夫な午後の時間外外来から。
そして、次に午前の中では一番患者さんが少ない水曜日の午前外来。

当直も、まずは病棟のみの日。
そして、次に、準夜帯のみの日。
そして、次に夜中のバックアップ当直。（救急外来に外勤の先生が来てくれる時の当直）

そして。
本日は初めての土日の病棟当直です。
土日は恐ろしい数の患者さんが来るので、外来と病棟とは別に当直医がいます。

先輩先生が次から次へと救急外来をさばいていく様子を見て、驚きました。
迷っている時間はないんです。患者さんからお話を聞いたら、次から次へと判断して、orderを入れていかないと終わらないんですね。。
そして、その合間に次から次へと入院さんも入り。

救急外来を上手く回せるようにならないと、一人前の小児科医にはなれませんね。
最初は時間かかってもいいんだよ、と言われました。
本当に具合悪い人を見逃がさなければ大丈夫、と。
患者さんが多すぎて待つ時間が長いのは仕方がないことで、救急じゃない方も沢山来てて、待てなくて帰る人もいるかもしれないけど、そういう人たちは救急じゃないから大丈夫だから、と言われました。

とは言われても。。。
頑張れ、私。

けいれん

けいれんは小児科医にとっては、診慣れるくらい沢山見ることの一つです。
でも。小児科に出たての私にとっては、当直中に「けいれんの子が来ます」と言われると怖いです。

当直中。朝6時前。
「けいれんした子が救急車で来ます。」とPHSに連絡が入りました。

状況を聞くと。
2歳の子。けいれんはした事がない。
先ほど突然四肢をガクガクさせるけいれんがあって救急要請。
救急隊がついた時にはガクガクするけいれんは治まっていたけど、意識がまだぼんやりして目が上を見ている。熱を測ったら39℃。10分後に病院到着出来ます、と。

その時点でけいれんが始まってから15分程度。
目が上を見たまま＝けいれん自体は止まっていない
　→時間が長い。来院時にけいれんが止まっていない可能性あり！！

けいれんというのは、とにかくまずは止めてあげることが先決です。
普通の症状は、原因が何かを考えて、原因の治療を行いますが、けいれんはとにかく止めることが先です。
来院時に止まっていなければ、様々な薬を使って止めます。その後で、原因を考えていきます。

体重を聞いて、来院時にけいれんが止まっていなかった場合の薬の量を計算して。
有熱時けいれんですから、止まらなかったら髄膜炎・脳炎・脳症（怖い！！）の可能性もあります。
覚悟して待ち構えていました。

そしたら。
幸い、来院時には止まっていました。
意識清明であることを確認出来た時、心底ホッとして落ち着きました。
経過と症状・所見からは熱性けいれん（一応持続時間からはギリギリ複雑型）と診断。
再けいれんしないかの経過をみながら、検査結果やけいれんのご説明をして。

まだ、けいれん重積を診た事はありません。
（重積＝30分以上けいれんが止まらない≒病院到着時に止まっていなくて、薬を使わなくてはいけない）
いずれ出会うことでしょう。そして、いずれ対応も慣れてくるのでしょう。
今はまだ、ドキドキです。

ネフローゼ症候群

私の外来（日中の外来）は今のところ、なかなかに荒れております。
初回外来でも珍しーい疾患をひき。
今回は、初発のネフローゼ症候群を引きました。

ネフローゼ症候群は、尿の中に蛋白がダダ漏れになってしまって、血の中のたんぱく質が薄くなってしまう病態。

名前は有名だし、それなりにいるのかと思ってましたが。
上の先生に言われました。
初発はあんまりはいないのだそうです。
そうですか、さよですか。

検査に行ってもらっている間に本をひきながら、上の先生に検査項目とかも確認してもらいながら、必死。
それでもなんとか検査を出して、診断を付けて、親御さんに説明して入院にして。

治療を始めて、反応がいいかどうかが山。
最初の最初から見てる子だもの。
最後までちゃんと責任を持って治療を進めていきたい。